基层医院以肾功能不全为主要表现的恶性肿瘤13例临床分析

陈 玉，朱承松，邓先仁，戴 昕

（镇江市中西医结合医院肾脏内科，江苏 镇江 212000）

基层医院以肾功能不全为主要表现的恶性肿瘤13例临床分析

陈 玉，朱承松，邓先仁，戴 昕

（镇江市中西医结合医院肾脏内科，江苏 镇江 212000）

目的 通过病例分析，使基层临床医生提高对以肾功能不全为主要表现的恶性肿瘤疾病的认识，提高初诊率，降低误诊率。方法 通过13例病例诊断治疗经过来探讨以肾功能不全为主要表现的恶性肿瘤。结果 13例患者均确诊为恶性肿瘤同时合并肾功能不全。结论 部分恶性肿瘤症状不典型，进展缓慢，病程长，肾功能不全是重要的并发症之一，对肾功能不全起病的患者，应全面系统检查，分析病情，提高诊断率。

基层医院；肾功能不全；恶性肿瘤

1966年Lee提出肿瘤相关性肾病的概念[1]。1992年Galloway首次报道了肾外肿瘤和肾病综合征的相关关系[2]。随着肿瘤发病率的增长，肿瘤相关性肾病及肾损伤的发生率也日益增加[3]。一些肿瘤临床表现慢性进展、复杂、多样。而以肾功能不全为其主要临床表现易误诊、漏诊。基层医院因条件限制更易漏诊和误诊。本文就我院十年以来以肾功能不全为主要表现的13例肿瘤患者的临床资料进行分析，为基层医院医师提高对以肾功能不全为主要表现的恶性肿瘤疾病的认识，减少误诊率提供经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有肿瘤诊断均有病理及临床、影像、肿瘤标记物等支持。肾功能不全诊断符合CKD诊断标准[4]肾小球率过滤（GFR）由血肌酐水平通过Cockcroft-Gault公式计算。13例中男7例，女6例。年龄50～75岁，平均65.5岁。患者13例均因肾功能不全收住或转入肾内科病房，在诊断为肾功能不全的同时进行了肿瘤相关性肾病的鉴别性诊断。

1.2 病史与临床表现

原始病例提示患者在出现浮肿、少尿、蛋白尿血尿、贫血、纳差同时伴有持续性的腰痛、乏力、大便隐血阳性、球蛋白的升高、高钙血症、经治疗后不能改善的贫血，既往无原发性肾病及继发性肾病等病史。

1.3 实验室及器械检查

原始病例提示：①8例骨髓瘤患者血常规改变：红细胞减少在1.0～2.4x109。血红蛋白：46～86 g/L，白细胞、血小板正常；尿常规：尿蛋白：+—++，潜血：±—+；血钙：2.22～3.4 mmol/L。骨髓穿刺：找到骨髓瘤细胞，占骨髓有核细胞的35%～55%。②2例胃癌患者粪常规：隐血：++；血红蛋白：49～65 g/L；B超：胃窦部胃壁增厚；GI：胃窦癌（侵及胃体）。胃镜及手术病理：胃窦（腺癌）③3例宫颈癌及子宫癌患者尿常规：隐血：+—+++，白细胞计数：13～563个，白细胞：+—+++；尿蛋白：±—+。B超：双肾积水，腹腔积液。宫颈病理：侵润性鳞状细胞癌。腹部CT：子宫癌。④均肾功能异常升高：尿素氮：12.85～33.8 mmol/L，肌酐：192.75～1130.8 umol/L。⑤B超检查均无双肾体积的缩小。

1.4 疾病演变的过程

骨髓瘤患者以纳差浮肿求治，求治过程中发现肾功能衰竭收住或转入肾内科病房，予以血液透析治疗，在治疗过程中发现不能改善的贫血和或出现不能解释的持续性腰痛。行骨髓细胞检查提示为多发性骨髓瘤。胃癌患者以腰酸、乏力、尿少求治，门诊血检验发现肾功能不全收住入院，住院后发现持续性粪便隐血阳性，GI、胃镜证实为胃癌。妇科肿瘤患者均以尿少、腹胀求治，表现为梗阻性肾病，肾功能衰竭，予以肾衰治疗同时，完善相关检查，尿常规异常表现以血尿、白细胞尿为主，腹部B超检查、腹部CT、宫颈病理证实为恶性肿瘤。

1.5 转归

13例患者均因原发病死亡，其中1例胃癌患者经手术治疗肾功能有好转。

2 讨 论

恶性肿瘤相关的肾损害包括：白血病肾损害、淋巴瘤肾损害、实体瘤肾损害、肿瘤治疗过程中的肾损害[5]。多种恶性实体瘤均可引起肾损害[6]，其中以肺癌、胃癌、乳腺癌和结肠癌最为常见[7-9]。多发性骨髓瘤是浆细胞系异常增生的恶性疾病，其临床表现多样，具体为广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高粘滞综合征、蛋白尿、肾病综合征、肾功能不全等[10]。我们这组病例中肾损害的表现为肾功能不全，并且以肾功能不全为主要临床表现求治。13例病例均以肾脏病的浮肿、尿少、乏力、腰痛及肾功能衰竭的消化道症状为主要病史特点。在诊断肾功能不全后予以鉴别诊断，并发现恶性肿瘤。分析容易误诊的原因：①这组患者年龄平均65.5岁，对病变反应迟钝。②老年人疼痛敏感性的降低。③骨髓瘤临床表现的多样性。④实体瘤临床症状的不典型。⑤医生对肾功能不全原因的考虑不全面，以肾功能不全为主要表现的疾病容易掩盖或遗漏原发病。在基层医院上述原因更容易发生。为避免类似情况发生，我们认为在无原发肾脏病和/或明确继发肾脏病，以肾功能不全为主要症状的患者，尤其是肾脏B超提示：肾脏体积无缩小，贫血与肾衰竭不相符合的患者，应全面检查，详细追问病史，必要时行病理学检查，避免误诊的发生。

[1] Lee JC,Yamauchi H,Hopper J Jr.The association of cancer and the nephritic syndrome.Ann Intern Med,1966,64:41.

[2] Galloway J.Remarks on Hodgkin’s disease.BMJ,1922,2:1201.

[3] 朱健玲,肖 力,刘映红.肿瘤相关性肾损害[J].医学临床研究,2009,26(9):1742-1744.

[4] Ninomiya T,Kiyohara Y,Kubo M,et al Chronic kidney disease and cardiovascular disease in a general Japanese population；the Hisayama Study[J],Kidney Int,2005,68(01):228-236.

[5] 王海燕.肾脏病学.第3版[M].北京:人民卫生出版社,2008.1599-1623.

[6] 王海燕.肾脏病学.第2版[M].北京:人民卫生出版社,1996.1066-1075.

[7] Appel GB,Radhakrishnan J,and D’Agati V.Secondary glomerular disease.In Brenner BM(eds):The kidney,6th ed.WB Saunders,Phila delphia,1996.1350-1448.

[8] Birkeland SA and Storm HH.Glomerulonephritis and malignancy:A population-based analysis.Kidney Int,2003,63:41-51.

[9] Kijima Y,Yoshinaka H,Owaki T,et al.Breast cancer wih nephritic syndrome:report of two cases.Surg Today,2004,34:755-759.

[10] 王海燕.肾脏病学.第3版[M].北京:人民卫生出版社,2008.1478-1479.

R736.6

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ISSN.2095-8242.2017.056.10919.02

本文编辑：赵小龙