1例ECMO联合CRRT救治重度氢氟酸中毒患者的护理

2017-03-07许海蓉

临床医药文献杂志(电子版) 2017年56期

关键词：氢氟酸管路中毒

许海蓉

（南京医科大学附属苏州市立医院北区，江苏苏州 215008）

・病例报告・

1例ECMO联合CRRT救治重度氢氟酸中毒患者的护理

许海蓉

（南京医科大学附属苏州市立医院北区，江苏苏州 215008）

目的提高人们对连续性肾脏替代疗法（CRRT）联合体外膜肺氧合（ECMO）救治重度氢氟酸中毒的认识。方法对患者先进行呼吸机机械通气，再行ECMO9天联合CRRT19天治疗。在CRRT过程中要注意超滤量的控制、抗凝剂的剂量、滤器及管路堵塞等问题。结果结合多脏器功能支持及创面的治疗，患者治疗40天后病情稳定，转烧伤科行扩创+植皮治疗。99天后患者痊愈出院。结论在多器官功能支持及创面的治疗基础上，依据病情及早进行CRRT联合ECMO治疗，可改善重度氢氟酸中毒的预后。

体外膜肺氧合；连续性肾脏替代疗法；氢氟酸中毒

氢氟酸是一种具有强腐蚀性、强毒性的无机酸，即使是小面积的氢氟酸烧伤，也可引起严重皮肤及深部组织损害、低血钙及全身中毒症状，若吸入其气体可造成呼吸道严重损伤，导致氟中毒而死亡[1]。体外膜式氧合（ECMO）作为一种体外生命支持方式，在显著改善患者氧合及通气的同时，可使肺得以“休息”，为原发病的治疗和肺的修复赢得足够的时间，已成为严重呼吸衰竭有效的终极治疗手段[2]。此外，ECMO的应用有助于降低呼吸机的支持力度，减少呼吸机相关肺损伤。连续性肾脏替代疗法（CRRT）通过弥散、对流和吸附等方式清除机体代谢产物、毒素、药物，对内环境稳态具有重要作用[3]。我院联合应用ECMO及CRRT成功救治1例重度氢氟酸中毒患者，现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，24岁，2014-12-09因工作时不慎滑入酸洗液（硝酸50%、氢氟酸100g/L）水池中，吞、呛酸洗液，头面颈躯干会阴臀四肢被化学灼伤，用清水冲洗20分钟后送我院急诊。诊断：①全身多处化学灼伤60%（深Ⅱ°47%，Ⅲ°13%）合并烧伤休克。②吸入性损伤（重度）。③氢氟酸化学中毒。入院后予创面清创，紧急气管切开、呼吸机辅助通气，液体复苏抗休克，转入ICU。患者钙离子浓度0.192 mmol/L，处于昏迷状态，痛觉迟钝。入ICU后给予葡酸钙眼部、口腔及胃管内冲洗，葡酸钙气道雾化，及持续静脉泵入，在PICCO监测下行CRRT治疗清除小分子（氟）和中分子（肌球蛋白）物质[4]。同时进行抗感染，加强气道管理，保护重要脏器功能，防治消化道应激性溃疡及其他并发症等对症、支持治疗。患者当日出现10次室颤，心跳停搏，予以电除颤及胸外按压等抢救后患者心跳恢复稳定。次日患者氧合指数进行性下降，诊断为ARDS，予行ECMO建立体外循环，9日后患者心肺功能稳定，撤除ECMO并予血管修补术。19日后尿液中氟离子浓度0.58mmol/L[5]，予停止CRRT。35日后血钙浓度2.76 mmol/L，停止静脉补钙。患者创面继续每日1%磺胺嘧啶银霜换药，局部清创等对症处理，伤后第41天，患者病情逐步稳定，转烧伤科后经2次扩创+植皮术治疗，创面愈合。入院后第61天脱机成功，第99天病情好转出院。

2 护理

2.1 循环系统的监测

本病例曾多次心跳停搏，故行V-A（股V-股A）ECMO体外膜肺氧合支持治疗[6]。初始流速为2.7 L/min，离心泵转速3000，气流量2.5 L/min，水箱温度36.5°，病情稳定后，逐渐减低流速。离心泵运转期间，保持血流速度稳定，每小时在体外膜氧合出入量记录单上准确记录流速，离心泵转速，气流量，同时监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度，尿量及血流动力学（心输出量、有创动脉血压、中心静脉压等）。动脉氧分压达90 mmHg，MBP维持在60～80 mmHg，中心静脉压维持在5～12 cmH20，尿量＞1 ml/kg·h，既保证重要脏器血流灌注，又减少心脏的负荷。以免灌注量不足时，血液流速相应减慢而发生膜肺堵塞。本例患者使用ECMO治疗9天后成功撤机。

2.2 呼吸系统的监测及护理

体外膜氧合机械通气的主要目标是“肺休息”，主张实行保护性肺通气策略[2]。本病例使用A/C呼吸模式[7]，氧浓度50%，潮气量360 ml，峰压≤30 cmH2O，呼气末正压最10～20 cmH2O，呼吸频率10次/min，PaO维持在200～300 mmHg，PaC02维持在35～50 mmHg。使用呼吸机期间，密切观察患者的呼吸、血氧饱和度、气道峰压、平台压、血气分析的结果及时调整呼吸机参数。做好呼吸管道的护理，加强湿化，保持气道通畅。准确记录痰液的性状、量、色的变化，防止痰液过于黏稠阻塞气道。床头抬高30～45°，每班监测气囊压力，维持在25～30 cmH2O，以控制和减少呼吸机相关肺炎的发生。

2.3 ECMO及CRRT管路的管理

（1）管路连接：将血液从ECMO管路近离心泵侧，经CRRT管路动脉端进入CRRT导管及滤器，后经CRRT管路静脉端进入ECMO管路近氧合器侧，最后进入体内。

（2）氧合器及管道的护理：ECMO转流期间，要监测氧合器前后压力，压力差＞30 mmHg时，检查氧合器是否有血凝块，各管道及氧合器内有无血栓、气泡、血浆渗漏等情况的发生，必要时更换氧合器。ECMO的管道长且粗，置入长度达50 cm，务必妥善固定。为避免管道滑脱，给予患者咪达唑仑+瑞芬太尼持续镇静，Ramsay评分4～5分。在为患者变换体位时，由专人负责看护管路是否固定妥当，同时对患者使用保护性约束；每班重点交接置管部位有无渗血、渗液；固定是否牢靠及置入刻度；保持各管道接头、氧气管、电源接头连接紧密，无扭曲脱落，确保ECMO机器的正常运转。在ECMO导管上采集血标本，要严格无菌操作，避免空气栓塞的发生。

2.4 CRRT的护理

（1）持续评估：在CRRT开始前，对患者进行完整的护理评估：目前的诊断和治疗方案、实验室检查、中心静脉压、血管活性药物的剂量、液体出入量等。CRRT开始后继续监测，评估患者对透析的耐受程度以及中心静脉压、动脉血气、生化指标的变化。本科室设有CRRT 出入量记录单，每小时记录结算液体出入量及超滤量以到液体进出平衡，避免超滤过快而致低血压。

（2）引血速度：CRRT引血时血流速度宜慢，控制在50～80 ml/min，待生命体征稳定后再将血流速调至100～150 ml/min的正常水平，以防止低血压发生[8]。

（3）动态观察：在运行过程中，密切监测动脉压、静脉压、跨膜压、置换液量、废液量及各动力泵运转情况；动脉、静脉的空气壶内有无凝血块；管路及滤器的颜色是否变暗、分层，及时发现凝血、漏血、吸出不畅等情况，第一时间排除报警故障。

（4）保持内环境平衡：避免CRRT管路输注输血、脂肪乳、高渗糖等液体。CRRT过程中会影响抗生素在体内的代谢及治疗的效果，应尽量避开透析治疗的时间，血管活性药物根据病情随时调整。监测血电解质，保证内环境平衡。本例是氢氟酸中毒，入院时血清离子钙0.192 mmol/L，后经静脉持续补钙[9]，至伤后35天血钙浓度正常而停止补钙。期间要注意低钙内环境下可致细胞内的钾离子释放，从而使血钾升高。本例未出现高血钾现象。

2.5 凝血功能监测及抗凝剂的使用

本例采用CVVHDF模式，预充后以前稀释量进行，患者全身肝素化。肝素首剂剂100 U/kg，后用量5～26 u/kg/h，每2小时监测活化凝血时间（ACT），及时调整肝素用量，保持ACT在160～200 S。每天常规检测出凝血时间、血红蛋白、血小板、红细胞压积。

2.6 并发症的预防及护理

（1）出血：出血是ECMO转流患者最常见的并发症，转流期间需定时观察瞳孔的变化，保持绝对的镇静镇痛，观察和防止颅内出血。本例予每日输注成分血，以保证血色素大于100 g/L，血小板＞100×109/L。严密观察置管处及皮肤黏膜、大小便、引流液等有无出血，选用有创动脉穿刺留置管口，减少不必要的穿刺。在撤离ECMO时，采取在明视下吻合血管，减少拔管后的出血和渗血。

（2）缺血与栓塞：肢体缺血坏死与ECMO插管有较为明确的关系[10]。有文献报道[11]，应用股动脉插管安置ECMO导致下肢缺血的发生率高达20%。本例ECMO导管置入股V与股A，因此要求下肢制动，防止导管脱出。故要注意下肢血运情况：有无下肢僵硬、苍白、肿胀；并检测足温及足背动脉搏动。

（3）感染：①患者大面积烧伤，免疫系统低下，留置导管护理及CRRT过程中的无菌操作是预防感染的重要环节。动静脉及留置导管的穿刺部位每日碘伏消毒，更换敷料，并观察穿刺处的情况。CRRT过程中的取血都要严格消毒，减少感染。②密切观察患者的体温，加强基础护理，口腔护理q6h，每日创面以1%磺胺嘧啶银霜换药，远红外线照射保持创面干洁。③早期进行痰、血、创面、尿培养并做药敏试验，及早发现感染迹象。本例伤后第12天创面培养：铜绿假单胞菌+溶血葡萄球菌，使用亚胺培南联合依替米星抗感染后18天患者背部、臀大部分创面已愈合，双下肢后侧、会阴创面正在溶痂中，渗液不多，无绿染，拟择期手术治疗下肢创面问题。

2.7 心理护理

病人年轻，起病急，病情危重，入院时家属焦虑恐惧。我们及时与家属沟通治疗方案、病人病情，讲述成功案例增加家属的信心。病人意识恢复后，及时与病人沟通，了解患者的心理变化及其需要，采取有效的护理措施。每项治疗操作前均告知并向患者介绍药物的作用，治疗与检查的目的，与患者进行沟通，取得患者信任[12]。氢氟酸烧伤后创面疼痛、频繁换药也令患者产生焦虑和恐惧，我们在换药前给予心理疏导，同时使用镇痛药物减轻患者的疼痛感，缓解了患者的焦虑和恐惧，出院时病人及家属对我们表示非常感激。

2.8 营养支持

早期营养支持能为机体提供烧伤修复所需要的热量和各种营养物质，有利于烧伤患者器官功能恢复，增强免疫力，预防和控制感染[13]但患者有胃肠道的酸误入，故胃肠减压与静脉肠外营养并行。此期间应观察是否存在消化道出血，每班记录胃液的颜色和量。ECMO运行期间，静脉营养过程中避免使用脂肪乳剂及脂乐维他，并监测血糖的变化。伤后第7天回抽胃管，无液体引出即开始肠内营养，自鼻胃管缓慢滴注5%葡萄糖氯化钠注射液250 ml（20 ml/h），床头床头抬高30°，以防止肠内营养液反流、误吸。次日起给予百普力250 ml经胃管鼻饲，患者肠内营养过程中时有腹胀不适，我们坚持由低浓度向高浓度，由少量向多量过渡。伤后27天患者完全肠内营养支持。

3 小结

氢氟酸烧伤是常见的化学烧伤，小面积烧伤即可因氟中毒死亡[14]。该患者此次达60%，且有吸入性损伤，口腔消化道损伤，极其危重，死亡率极高。ECMO及早联合CRRT治疗，为重度氢氟酸中毒患者的救治提供了新的机遇，但其技术专业性强、并发症较多，临床护理难度大。需要ICU护理人员不断更新知识，掌握新技术所需要关注的护理要点[15]，预防感染与其他并发症的发生，保证治疗的有效性。

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