不同评分系统在原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术预后判断中的应用

汪晓芳， 朱丽影， 卢宝玲， 钟丽华， 程 昱， 樊 健， 姚 红， 于 雷

(哈尔滨医科大学附属第四医院 传染科， 哈尔滨 150001)

不同评分系统在原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术预后判断中的应用

汪晓芳， 朱丽影， 卢宝玲， 钟丽华， 程 昱， 樊 健， 姚 红， 于 雷

(哈尔滨医科大学附属第四医院 传染科， 哈尔滨 150001)

原发性肝癌治疗指南众多，其中巴塞罗那肝癌分期(BCLC)是国际上通常采用的肝癌治疗参考标准，然而只有B期符合肝动脉化疗栓塞术(TACE)的指征，限制了其临床应用。因此，近年来相继提出了评估原发性肝癌TACE治疗预后的评分系统，为原发性肝癌治疗提供重要参考。介绍了有关TACE治疗预后评分系统的应用现状，指出各评分系统的优缺点及评估效能，为肝癌治疗提供理论依据。

肝肿瘤； 化学栓塞, 治疗性； 预后； 综述

原发性肝癌的治疗手段主要包括手术、化疗、介入治疗，其中，经肝动脉化疗栓塞术(TACE)是公认的不能手术切除的中晚期肝癌的首选治疗方法[1]。为了评估患者TACE治疗的预后情况，学者提出了有关原发性肝癌TACE预后的各种评分系统，评估治疗前危险因素与治疗后生存时间的关系，但目前仍没有公认的评分系统作为金标准。本文就TACE治疗的评分系统以及临床价值、优缺点作一简要介绍。

1 首次接受TACE治疗前的评分系统

在TACE治疗中，由于存在患者基础病情、医疗环境及医疗技术的差异，医生对适应证范围掌握程度的不同，导致术后疗效及生存期的差别。此外，TACE在阻塞肿瘤供血动脉的同时，也会使邻近正常或硬化的肝组织血供受到影响，出现肝细胞坏死，严重时会引起肝衰竭，同时化疗药物对局部肝组织也可造成一定损伤，这些副作用对患者生存期也有一定影响。因此，对患者进行TACE术前的评估，指导是否选择TACE治疗显得尤为重要。

1.1 以肝癌动脉栓塞预后(hepatoma arterial-embolization prognostic，HAP)为基础的评分系统

1.1.1 HAP评分系统[2]HAP评分系统是最早发表的用于评估原发性肝癌患者TACE预后的评分系统，此评分系统包括4个预测因子：Alb(临界值为3.6 g/dl)，TBil(临界值为17 μmol/L)，AFP(临界值为400 ng/ml)，肿瘤直径(临界值为7 cm)，总分为4分。其将原发性肝癌患者分为4个组别，分别为低风险组HAP-A(HAP值=0)，中度风险组HAP-B(HAP值=1)，高风险组HAP-C(HAP值=2)，极高风险组HAP-D(HAP值>2)，各组中位生存时间分别为27.6、18.5、9.0、3.6个月。

1.1.2 mHAP(modified version of the HAP)评分系统 Pinato等[3]对849例TACE治疗的原发性肝癌患者进行术后生存分析，发现胆红素水平对预后无明显影响。故在HAP基础上制订了mHAP评分系统，即只包含Alb(临界值为36 g/dl)、AFP(临界值为400 ng/ml)、肿瘤直径(临界值为7 cm)3个因子。mHAP也分4个等级，各组中位生存时间分别为104、46.7、8.0、3.8个月。

1.1.3 mHAP-II (modified HAP-Ⅱ)评分系统 Park 等[4]研究发现肿瘤数目≥2对TACE术后生存时间有显著影响，故在HAP基础上建立了mHAP-Ⅱ评分系统，即预测因子为5个，分别为Alb(临界值为3.6 g/dl)、TBil(临界值为0.9 mg/dl)、AFP(临界值为400 ng/ml)、肿瘤直径(临界值为7 cm)、肿瘤数目(临界值为2)，仍分成4个等级, 中位生存时间分别为129.0、42.7、33.8、11.2个月。

1.1.4 mHAP-Ⅲ(a web-based calculator)评分系统 Cappelli等[5]建立了mHAP-Ⅲ评分系统，通过评估个人术前危险因素，来推算患者术后1、3、5年生存几率。预测指标为最大肿瘤的直径、肿瘤数目、AFP、Alb、TBil。

该类评分系统的优点：(1)评估因素具有可靠性。研究人员对来自亚欧多个国家总计1410例原发性肝癌患者进行了HAP、mHAP、mHAP-Ⅱ评分，结果均显示Alb<36 g/dl、AFP>400 ng/ml、最大肿瘤直径>7 cm能明显缩短患者术后生存期。并且，评估指标AFP在肝癌患者中阳性率可达70%，广泛应用于临床早期检测，与死亡风险密切相关。Llado等[6]研究表明AFP>400 ng/ml，死亡风险增加3倍；Alb指标是肿瘤预后的独立危险因素[6-7]；肿瘤直径对预后生存时间以及肿瘤转移也有显著影响[7-9]，研究[10-12]表明肿瘤数目多的肝癌患者预后差。(2)评估预测具有准确性。mHAP-Ⅱ评分系统试验中[4]，mHAP-Ⅱ、mHAP、HAP 预测1年病死率的受试者工作特征曲线下面积(AUC)分别为0.763、 0.709、0.733；而mHAP-Ⅲ评分系统用十折交叉验证统计学方法处理数据，增加了模型的精确度；并且Kadalayil等[2]提出与Child-Pugh、Okuda、CLIP、BCLC及MELD评分系统相比，HAP评分系统能更准确的预测患者经TACE治疗后的生存时间和病死率，以上提示此类评分系统能较准确预测患者术后生存时间。(3)评估系统具有实用性。该类评分系统简单易操作，易应用于临床。(4)评估结果具有可重复性。多中心研究[13]表明HAP和ART(assessment for retreatment with TACE)联合应用可较准确预测患者多次TACE术后生存期。该类评分系统的缺点：(1)HAP试验为单中心试验[2]，导致其评估指标存在异议，有多中心研究[3]表明胆红素水平与预后无关。另外，此评分系统将肿瘤数目排除在外，与目前研究不符， AJCC[10]、CLIP[11]、BCLC[12]都将肿瘤数目作为肝癌肿瘤分级指标。(2)mHAP-Ⅱ、mHAP评分系统各因素临界值直接建立于HAP之上，尚未自行探究(mHAP-Ⅱ中肿瘤数目除外)。(3)在随访期间，部分患者在行TACE后，选择其他治疗方式作为后续治疗，使评分系统预测预后的准确性受到干扰。综上所述，此类评分系统在临床应用中具有一定的参考价值，对于治疗前评估分值较高的患者，应慎重选择TACE治疗，但此类评分系统也有较多不足，需进行更多的前瞻性研究对其进行完善。

1.2 STATE评分系统 Hucke等[14]通过对接受TACE治疗的277例原发性肝癌患者临床资料进行分析，研究治疗前危险因素与TACE术后生存时间的关系，制订了STATE评分系统。STATE 评分系统包括3个变量，分别是肿瘤负荷(是否超出up-to-7 标准 )、CRP(临界值1 mg/dl)、血清Alb，STATE分值=Alb(g/L)-12 (如果超出 up-to-7标准)-12 (如果 CRP ≥ 1 mg/dl)。STATE评分系统将患者分为2组，一组为<18分，另一组≥18分，中位生存时间分别为5.3和19.5个月。提示低分数组患者经TACE治疗后生存时间短。

STATE评分系统的优点：(1)评分系统具有指导意义。将BCLC-B期患者细分为低风险组和高风险组，指导术前STATE评分<18分的BCLC-B期患者慎重选择TACE治疗。(2)评估结果具有可重复性。Rekik等[15]研究表明CRP水平和STATE评分系统能较准确预测肝硬化肝癌患者TACE术后生存时间。STATE评分系统的缺点：预测指标可靠性受到怀疑。CRP水平和STATE评分预测肝癌患者TACE生存率[15]以及CRP在肝硬化患者预后中的预测价值[16]二项研究表明，CRP只能间接反映肿瘤侵袭程度，是系统炎症反应的表现，不可作为预后的独立危险因子，且Sieghart等[17]与Mähringer-Kunz等[18]试验表明，在进行多因素回归分析时，CRP无统计学意义。综上所述，CRP对预后是否有影响仍有争议，尚需更多实验证明。

1.3 CHIP(chiba HCC in intermediate-stage prognostic)评分系统 CHIP评分系统是由 Ogasawara等[19]日本研究者收集了接受TACE治疗的350例原发性肝癌患者的临床资料，分析术前各项风险因素与预后所得出的系统评分方案。此评分系统包括3个变量，分别为 Child-Pugh评分(临界值为5、6、7、8～9)、肿瘤数目(临界值为1、2～7、≥8)、HCV RNA(阳性或阴性)。评分系统将患者分成5组(0～2分、3分、4分、5分、6～7分) ，每组中位生存时间分别为65.2、29.2、24.3、13.1、8.4个月,(P< 0.000 1)。表明分数越高组，预后越差。因此，对于治疗前评估发现CHIP分值高的患者，应慎重选择TACE治疗。

CHIP评分系统优点：(1)评估因子具有可靠性。Child-Pugh分级是国际公认的肝功能评估分级标准，广泛应用于临床，指标肿瘤数目的可靠性已详细阐述。(2)评估系统具有实用性。BCLC分期中只有B期符合TACE治疗的指征，然而B期异质性大，导致患者TACE术后效果悬殊，部分患者预后差，而此评分系统将B期进行再分级，使TACE治疗指征更准确，让患者真正受益。(3)评估预测具有相对准确性。与Bolondi模型、HAP评分系统、Yamakado模型比较，CHIP预测病死率的C值最高[19]，其C值为0.686，提示CHIP评分系统更能准确预测肝癌患者TACE术后生存时间。CHIP评分系统缺点：(1)研究指标受限。研究对象中只有12例乙型肝炎患者接受抗病毒治疗，丙型肝炎患者未进行抗病毒治疗，数据量小，无法分析抗病毒治疗对TACE术后的影响。(2)研究方法受限。在亚洲尤其是在日本，TACE通常是传统方法，而在西方国家主要是drug-eluting Bead TACE法，因此可能限制了此评分系统在欧美国家的应用。

1.4 SNACOR评分系统 SNACOR评分系统是由Kim等[20]收集了接受TACE治疗的485例原发性肝癌患者的临床资料，分析治疗前各项风险因素与预后所得出的评分系统。SNACOR模型包括5个变量，分别是基线时的血清AFP水平(临界值为400 ng/ml)、肿瘤大小(临界值为5 cm)、肿瘤数目(临界值为4个)、Child-Pugh分级(分为A级和B级)，以及第一次治疗后肿瘤影像学反应(部分或完全缓解；稳定或疾病进展)。SNACOR模型将患者分成3组，低风险组：0～2分；中度风险组：3～6分；高风险组：7～10分，中位生存时间分别为49.8、30.7、12.4个月。提示SNACOR值越高，患者经TACE治疗后生存时间越短，为评估患者术后生存时间提供参考。

SNACOR评分系统优点：(1)评估因素具有可靠性。此系统包括基线时的肝功能状态、肿瘤特性，以及肿瘤影像学反应。肿瘤影像学反应参考标准为mRECIST标准[21]，研究[22-24]表明mRECIST标准明显优于世界卫生组织标准、RECIST标准(response evaluation criteria in solid tumors)、以及欧洲肝病学会标准。(2)该评估系统具有指导治疗意义。在第一次TACE治疗后，用此评分系统评估患者术后状况，对患者下一步治疗方案提供指导，比如高风险组，第一次TACE治疗后生存时间较短，下一步治疗可避免选择重复单一TACE治疗，可考虑联合索拉非尼治疗等方案；相反，低风险组生存时间较长，下一步治疗方案可考虑手术、射频消融、肝移植等更积极的治疗方案，争取能达到早期肝癌的预后效果。(3)评估预测具有一定准确性。此系统预测1、3、6年生存率AUC值分别为0.756、0.754、0.742，提示应用此评分系统能较准确预测患者术后生存时间。SNACOR评分系统缺点：(1)评估结果受限。研究对象中有32%(109/340)的患者经第一次TACE治疗后获得肿瘤影像学反应完全缓解，这个数据过于乐观、片面，与实际临床不符。(2)在重复TACE治疗期间，动态监测此评分系统是否能指导下一步治疗方案还有待证实。

2 第二次接受TACE治疗前的评分系统

肝癌患者TACE治疗后，常常存在栓塞不彻底、肿瘤营养血管再生等问题，导致部分患者治疗失败或是复发而需多次进行介入治疗。患者的基础病情不一致以及对TACE治疗反应存在差异性，导致肝癌患者接受多次TACE治疗预后差异大。为此，研究者们通过收集临床资料，采用回归分析方法制订了第二次TACE术前的评分系统，用来预测肝癌患者行第二次TACE术后生存时间，为TACE术后复发的肝癌患者选择下一步治疗方案提供理论依据。

2.1 以ART为基础的评分系统

2.1.1 ART评分系统 ART评分系统是最早发表的用于评估原发性肝癌患者行第二次TACE术后生存时间的评分系统。ART评分系统包括3个变量：第二次TACE术前与第一次TACE术前AST差值百分数(临界值为25%)、Child-Pugh大于基线分数值(临界点为无，+1分，+≥2分)、第一次TACE治疗后肿瘤影像学反应(无反应，有反应)。ART 评分系统将患者分成2组，0～1.5分为一组，中位生存时间为23.7个月；评分≥2.5分为另一组，中位生存时间为6.6个月，2组患者的生存率存在显著差异，ART分数越高，TACE治疗的预后时间越短，并发症越多。

2.1.2 mART评分系统(韩国) Ha等[25]通过临床数据分析发现在ART评分系统中，预测因子AST差值百分数(临界值为25%)，分值为4分，占总分一半，影响评估效能，故在ART基础上进行改进，将预测因子AST差值百分数>25%的分值修改为1分，其他预测因子及分值不变，并将原来的分组临界值≤1.5 vs ≥ 2.5修改为<2.0 vs ≥ 2.0，中位生存时间23.9个月 vs 12.2个月，提高了评分系统的评估效能。

2.1.3 mART评分系统(中国) Chen等[26]收集了4个不同医院接受TACE治疗的259例患者的临床资料，预测肝癌患者第二次TACE术后的生存时间。mART评分系统包括3个变量：BCLC分级(A期，B期)、Child-Pugh第二次术前与基线差值(无，+1分，+2分)、TACE治疗后的肿瘤影像学反应(无，有)。mART 评分系统将患者分成2组，0～2.5分为一组，中位生存时间为22.9个月；评分≥2.5分组中生存时间为8.9个月，2组患者的生存率存在显著差异。

该类评分系统优点：(1)评估因素具有可靠性。BCLC分期已经广泛应用于肝癌的分期，是肝癌治疗的参考标准；Child-Pugh分级标准是临床上常用的对肝脏储备功能进行量化评估的分级标准；肿瘤影像学反应评估患者行TACE治疗预后也得到广泛的认可[17,20,27]。(2)评分系统影响力较大。评分系统文献被引量为80余篇，在ART[27]、mART系统序贯评估试验中，患者在第三次、第四次TACE术前进行评分系统评估，同样能预测患者术后生存时间。(3)评分系统具有指导意义。评分系统的应用使部分患者免受多次TACE治疗带来的不良后果以及不必要的经济浪费，可及时调整下一步治疗方案，争取得到最优化的治疗。该类评分系统缺点：(1)评估因子受限。在临床实践中，ALT、AST水平经过恰当的治疗能好转，且在数百份文献中，只有少数文献表明ALT、AST是肝癌生存的独立预测因素[28]；由于样本量小，未分析抗病毒治疗以及HBV DNA水平与预后的关系；另外，由于数据缺乏，未给出AFP具体的定量分析，而多项试验[2-6,20]表明AFP水平对肝癌的诊断及预后有重要意义。(2)研究方法受限。此研究中，TACE治疗方法多样性对结果会产生一定的干扰。(3)评估结果偏差。有研究[29]表明表明ART评分为 4分的患者(AST差值百分数>25%)比ART评分为1分的患者(肿瘤影像学无反应)总生存率更高。(4)评分系统应用范围受限。ART评分系统纳入的奥地利肝病患者只有1/3的基础疾病是病毒性肝炎，大部分是酒精性肝病患者，而我国肝癌患者以病毒性肝炎作为基础病为主，此外不同种族人群肝脏病理组织变化不同，ALT与AST比值变化不一，导致此评分系统应用范围受限，另外，研究人群只限于BCLC A期或B期，在我国临床实践中，TACE治疗指征包括部分门静脉癌栓的患者，Luo等[30]的前瞻性非随机对照研究结果表明，84例行TACE 治疗的肝癌合并门静脉癌栓患者和80例行保守治疗的肝癌患者1、2年生存率分别为30.9%、9.2%和3.8%、0。

2.2 ABCR评分系统 ABCR评分系统是由Adhoute等[29]收集了接受TACE治疗的139例患者临床资料，分析治疗前后各项风险因素与预后所得出的系统评分方案，预测患者接受第二次TACE术后效果。ABCR评分系统包括4个变量，分别是基线时的血清AFP水平(临界值200 ng/ml)、BCLC分期(A，B，C)、Child-Pugh第二次术前与基线差值(无，+1分，+≥2分)、肿瘤的反应性(无反应，有反应)。结果表明ABCR评分≥4分患者第二次TACE治疗预后不佳。

ABCR评分系统优点：(1)评估因素具有可靠性。各评估因素的可靠性前面已有较详细的描述。(2)评估预测具有精确性。ABCR与ART预测能力比较：LT(线性趋势检验)χ2值为9.222 9 (P=0.002 4) vs 1.686 7 (P=0.194 0)，LR(似然比)χ2值为 31.322 7(P<0.000 1) vs 0.081 3(P=0.775 5)，AIC(赤池信息准则)值为292.959 vs 324.200，C(一致性指数)值为0.689(0.607～0.777) vs 0.608(0.480～0.703)，提示ABCR评分系统比ART评分系统预测生存率的能力更强。(3)评估系统对下一步研究具有启发意义。对于ABCR分值在1～3的人群，可以更进一步研究单用索拉非尼或者联合索拉非尼的效果。ABCR评分系统缺点：与mART相似，评分系统过于繁琐，BCLC分期包括肝功能状态，因此BCLC预测因子与Child-Pugh预测因子存在重叠现象。

3 小结

评估原发性肝癌患者TACE治疗预后是近年来研究热点，各类评分系统大多建立于肿瘤特性和肝功能基础之上。评分系统预测因子主要包括Child-Pugh分级、AFP、肿瘤数目、肿瘤大小、肿瘤治疗后的影像学反应性等，为肝癌患者选择TACE手术提供较全面的理论依据。然而，目前研究仍存在较多不足，Zhou等[31]发现CRP、白细胞计数、淋巴细胞计数对TACE治疗乙型肝炎所致肝癌患者预后有影响，也有研究者提出AFP降低的量对肝癌患者预后有影响，而大部分评分系统尚未纳入此类预测因素。此外，各评分系统研究对象存在异质性(符合标准、排除标准存在不一致)，预测因子临界点存在差异，各个评分系统只得到少数人群的验证。综上所述，目前中晚期肝癌经TACE治疗的疗效及预后判断尚未有公认的评分标准，对患者预后及生存时间的评估方法有待于进一步研究，且目前研究结果受人种、地域、疾病原因等因素限制，尚未达成共识，各种评分标准尚不完善，缺乏大样本人群验证，仍需根据我国国情进行进一步探讨及验证。

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Applicationofdifferentscoringsystemsinevaluatingprognosisaftertransarterialchemoembolizationforprimarylivercancer

WANGXiaofang,ZHULiying,LUBaoling,etal.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

There are many treatment guidelines for primary liver cancer, among which Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) is commonly used as the reference for the treatment of liver cancer in the world; however, only BCLC stage B patients meet the indication for transarterial chemoembolization (TACE), which limits the clinical application of TACE. Therefore, several scoring systems for evaluating prognosis after TACE have been developed in recent years and provide an important reference for the treatment of primary liver cancer. This article introduces the application of scoring systems for evaluating prognosis after TACE and points out their advantages/disadvantages and performance, in order to provide a theoretical basis for the treatment of liver cancer.

liver neoplasms； chemoembolization, therapeutic； prognosis; review

R735.7

A

1001-5256(2017)10-2016-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.036

2017-04-28；

2017-06-08。

国家科技重大专项经费资助(2014ZX10002002)；黑龙江省博士后科研启动金资助(LBH-Q14115)

汪晓芳(1990-)，女，主要从事病毒性肝炎的研究。

于雷，电子信箱：widedoor@sina.com。

引证本文：WANG XF, ZHU LY, LU BL, et al. Application of different scoring systems in evaluating prognosis after transarterial chemoembolization for primary liver cancer[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 2016-2020. (in Chinese)

汪晓芳， 朱丽影， 卢宝玲， 等. 不同评分系统在原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术预后判断中的应用[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(10): 2016-2020.

(本文编辑：朱 晶)