胆道闭锁早期诊断方法的研究进展

刘洪江 张明满

·专家笔谈·

胆道闭锁早期诊断方法的研究进展

刘洪江 张明满

胆道闭锁（biliary atresia，BA）是一种以肝外胆管炎症及肝纤维化导致胆汁淤积，进行性胆汁性肝硬化为特征的疾病，约50%的患儿需行肝移植手术。本病的发病率在台湾地区和日本约为1∶5 000～10 000［1］，在欧美地区发病率约为1∶15 000～20 000［2］。如不能及时进行有效的治疗，胆道闭锁患儿将最终死于肝硬化和肝衰竭，其病程约 2年［3］。Chardot C等研究表明，在患儿生后1个月、2个月、3个月及以后行Kasai手术，术后20年自体肝存活率分别为39%、32%、28%和19%，而分别在60日龄前后行Kasai手术，术后须行肝移植的比例分别为25.6%和32.3%［2］。说明无论患儿行Kasai手术后自肝生存或接受肝移植，确诊BA的年龄及行Kasai手术的时机都是预后重要的因素，早期诊断，早期手术能提高患儿自肝生存率，降低死亡率［4］。目前该疾病的病因及发病机制仍不明确，术中胆道造影及肝组织病理活检被认为是诊断BA的金标准，但创伤较大。因此，一种灵敏度高，特异性好，无创，可定量的早期诊断方法十分重要。近年来microRNA等生物标记物被用于胆道闭锁的病因和发病机制研究，而分子诊断也为该疾病的早期筛查和诊断提供了新的方向。

一、产前诊断

产前筛查是发现先天性胆道闭锁的重要手段，超声检查为产前最常用方法，四维超声检查可以发现发育不良的胆囊和胆道扩张症。当在孕中期未检测到胆囊结构时，须怀疑胆道闭锁。Hinds R等［5］回顾性研究发现约4.6%BA患儿产前常规检查曾诊断为胆道囊性畸形，该囊肿后期还可能消失，当发现患儿存在不规则的囊肿与肝外胆道相通时应注意与胆总管囊肿相鉴别；当胆管囊肿畸形的新生儿出现黄疸时，应当及早排除BA诊断［6，7］。产前诊断可以早期诊断典型的胆道闭锁，让患儿得到早期治疗，但囊肿型胆道闭锁易与胆总管囊肿混淆，临床上需注意鉴别。

二、早期筛查

（一）大便比色卡筛查

大便颜色变浅，白陶土样大便是BA患儿的典型临床症状，大便比色卡（stool color card，SCC）能简便有效的针对这一症状进行筛查，可早期发现黄疸不明显的患儿，同时还可筛查出其他引起胆汁淤积症的疾病。日本是最早开始此筛查项目的国家，目前其使用的SCC已更新至第3版，他们将此卡片复印在儿童保健手册中，要求父母当婴儿在1月龄左右回访时，到指定的保健所填写该卡片，并由指定机构统一回收，进一步筛查及随访。据统计SCC筛查的灵敏度为76.5%，特异度可达99.9%［8］。在智能手机普及的今天，设计特异的App自动分析婴儿的大便颜色可以弥补SCC筛查主观判断差异性较大的缺点［9］。

SCC筛查在日本、美国、加拿大、台湾等国家及地区都取得了良好的效果，改善了BA患儿预后，台湾自2004年实施该计划以来，该病的死亡率由26.2%降到了15.9%。从经济学角度来讲，与不进行筛查相比，SCC筛查能节约社会医疗资源，是一项重要且经济实惠的可行方案［10-13］。我国目前SCC筛查仍未得到规范实施，需继续推广。

（二）胆红素检测

胆红素因其检测方便快捷、价廉，是目前用于筛查BA最广泛的血液生化学指标。早在1999年，Mushtaq I等［14］研究发现，胆道梗阻患儿生后7～10 d血液中胆汁酸浓度会增高，而胆道闭锁患儿增高更为明显。美国儿科学会建议：如果新生儿黄疸持续3周及以上，应持续监测患儿胆红素变化，评估病因，及早排除BA诊断［15］。Zhou K等［16］发现胆道闭锁患儿血清中初级结合胆汁酸增高明显，并且牛磺胆酸浓度及总胆红素浓度较正常对照组患儿明显偏高，提出患儿生后牛磺胆酸增高需排除胆道闭锁。当血液中胆汁酸成分发生变化，如牛磺胆酸或牛磺鹅去氧胆酸／鹅去氧胆酸比值显著增高时，也提示有胆道闭锁可能［17］。在发生肝硬化的患儿血清中初级胆汁酸比例显著增高，血液及尿液中的胆汁酸谱均会显著改变［18］。测定血清各种胆汁酸浓度能更好早期筛查BA，并可监测BA的进展及预后。

胆汁酸代谢中磺酸化反应使胆汁酸的溶解度增高，减轻毒性，减少其在肠道的吸收，增加排泄。当胆汁淤塞相关疾病发生时胆汁酸磺酸化反应会相应增加。正常情况下尿液中约70%的胆汁酸是被磺酸化的，肝胆疾病发生时尿中磺酸化胆汁酸（urinary sulfated bile acid，USBA）的含量会明显改变，USBA具有受饮食影响小及检测成本低等特点，且灵敏度高。SuzukiM等［19］对大样本尿液标本通过酶学分析法进行测定，发现当USBA检测结果高于55.0 μmol／g时，需进一步检查排除BA。同时，研究还发现USBA检测对于肝病导致的胆汁淤积诊断敏感性、特异性、阴性预测值分别达100%、96%、100%，但阳性预测值只有4%。USBA用于胆道闭锁的敏感度高，但阳性预测值太低，用于BA的排除诊断作用较大。

张金山［20］发现BA患儿胆汁流量及胆汁酸含量明显低于胆总管囊肿患儿，并认为这可能是BA患儿肝功能差所致。因此，检测胆汁流量及胆汁酸含量也可用于两种疾病的鉴别诊断。Shneider BL等［21］报道当婴儿行Kasai术后3个月内总胆红素水平没有下降到2.0 mg／dL，提示短期预后不好，需考虑及时行肝移植。而Chusilp S等［22］报道Kasai术后7 d内总胆红素降低20%是患儿预后好的重要指标，5年生存率明显高于对照组。总之，目前胆红素用于胆道闭锁的早期筛查具有较大优势，可用于该疾病治疗的疗效及预后判断，还可作为门诊随访指标，但其对BA的诊断特异性较差，需注意与其他引起胆汁淤积性黄疸的疾病相鉴别。

（三）血清学标志物

近年来，不断有新的检测技术发现与胆道闭锁发病相关的基因、RNA、蛋白质等生物标记物。大样本的基因筛查提示ADD3基因在BA患儿中较正常对照组表达异常［23］。李金朋等发现PDCD5基因可能参与胆道闭锁胆管上皮细胞凋亡，从而参与胆道闭锁炎性反应，在胆道闭锁的发病机制中发挥重要作用［24］。胆道闭锁患儿与母亲的混合淋巴细胞即母系微嵌合体作用可能为胆道闭锁的发病机理之一，也为该病的早期筛查指明新方向［25］。部分BA患儿血清中有抗α-enolase的IgG或IgM抗体出现，针对α-enolase的体液免疫反应可能参与了胆道闭锁的发生过程，而抗体水平的升高有利于短期预后的恢复［26］。串联质谱检测血中氨基酸和肉碱等可以鉴别Citrine蛋白缺乏等导致的肝内胆汁淤积症。近年来有学者对BA相关发病机制、早期筛查的研究众多，至今仍没发现能在临床实践中可广泛用于BA早期筛查的生物标志物，但可为临床决策提供参考。

在所有生物标志物中microRNA因其具有在组织、疾病中的特异性及在血液循环中的稳定性，可以很好用于早期筛查胆道闭锁。Zahm AM等研究发现miR—200a、miR—200b和miR—429在BA中较其他胆汁淤积患儿高表达，诊断准确率可达85%［27］。Dong R等发现在BA患儿中miR—4429较其他类型胆汁淤积症表达下调，miR—92a—3p、miR—4689和miR—150—3p则高表达［28］。Peng X等发现BA患儿较正常对照组患儿miR—194—5p、miR—432—5p、miR—12等高表达，miR—10b—5p、miR—140—3p、miR—26a—5p等表达下调，并发现miR—140—3p诊断BA的灵敏度和特异度分别为66.7%和79.1%，因此认为其可以作为诊断BA患儿的生物标志物，但缺乏临床验证［29］。因为miR-122是反应肝细胞损伤的标志物，在BA患儿，肝外胆道闭锁导致胆汁淤积，肝细胞和胆管细胞均被严重损伤，因此血清中的miR—122应该增加，但目前尚没有学者进行研究［30］。miR—200a来自正常肝细胞及胆管细胞，当这些细胞被破坏时miR—200a会减少，并在动物实验得到了证实。microRNA为近年来研究的热点，但其能否用于BA的早期筛查还有待临床大样本研究的验证。

三、早期诊断

在我国当患儿因黄疸待查收治入院时，患儿年龄多已较大，这就要求我们尽早排除胆道闭锁，而最常用的辅助检查就是超声检查，肝门三角形条索征（Triangular Cord Sign，TCS）及胆囊畸形是超声诊断BA最重要的两个征象［31］。其中胆囊畸形包括胆囊缺如，体积小，形态不规则，胆囊壁异常，胆囊空虚等。Takamizawa S［32］等报道结合肝门三角形条索征，胆囊长径，胆囊收缩率三者综合分析可以较准确诊断胆道闭锁，当TCS≥3 mm，胆囊长径＜15 mm，胆囊收缩率＜68%（＜12周）或＜25%（≥12周）为阳性。当TCS及胆囊长径结果均为阳性时诊断BA的阳性预测值为98%，当三者均为阴性时可以完全排除BA。而肝包膜下血流（hepatic subcapsular flow，HSF）、肝动脉、门静脉内径及胆管缺如等对胆道闭锁的诊断也有价值［33，34］。超声弹性成像（fibroscan）技术可用于评估胆道闭锁肝纤维化程度，决定治疗方案及评价手术效果，评估判断胆道闭锁预后等［35］。超声检查诊断BA的敏感度及特异度都可达90%以上，但准确认识这些征象对诊断医生要求非常高［36］。故超声检查对BA的早期诊断有重要意义，但超声结果因操作医师不同而诊断准确率差异较大。

其他影像学检查方法如肝胆闪烁扫描法检测，如苯巴比妥钠联合99Tc—EHIDA肝胆显像及MRI等相关影像学检查也是常用的无创、安全、诊断效能高的检查方法，有助于预测治疗效果，对于BA的诊断有较高的临床价值。有文献对这几种常见检查的准确性进行了相关评价，肝胆闪烁扫描法、超声分析、肝组织病理活检诊断BA的灵敏度、特异度分别为90%和80%，42.7%和80.9%，92.5%和88.9%［37］。这说明超声检查对检查者要求较高，易漏诊，而肝胆闪烁扫描法和肝组织病理活检对BA的诊断较准确。磁共振检查特别是MRCP对BA的诊断也有较大帮助。临床较常用的其他检查方法有ERCP（内镜逆行胰胆管造影）和十二指肠引流液检查总胆红素有助于患儿黄疸病因的鉴别诊断，术中胆道造影及肝组织病理活检是目前诊断BA的金标准。

综上所述，胆道闭锁的早期诊断，早期手术对该病预后至关重要。目前我国缺乏对该疾病规范、系统的早期筛查项目。大便比色卡筛查应加大推广力度，建立规范的筛查体系。结合我国国情，增强孕妇对胆道闭锁的认识，广泛宣传，提高基层医生对该病的警惕性，树立起黄疸患儿须及早排除胆道闭锁的理念，均有利于该病的早期诊断。近年来胆道闭锁的研究众多，不断有新的检测技术发现与胆道闭锁发病相关的蛋白质、RNA、基因等生物标记物。这些研究部分阐明了该病的发病机制，同时为临床准确、敏感、无创地早期诊断胆道闭锁提供了可能。

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2017—01—01）

（本文编辑：王爱莲 仇 君）

刘洪江，张明满.胆道闭锁早期诊断的进展［J］.临床小儿外科杂志，2017，16（2）：113-116.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.003.

Citing this article as：Liu HJ，Zhang MM.Advances in methods and researches of early diagnosing biliary atresia［J］.JClin Ped Sur，2017，16（2）：113-116.DOI：10. 3969／j.issn.1671—6353.2017.02.003.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.003

重庆市卫生局资助项目（2012—2—104）；国家临床重点专科建设项目（国卫办医函【2013】544）；重庆市科技计划项目（cstc2014yykfA110014）

重庆医科大学附属儿童医院肝胆外科，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿童发育大疾病国家际科技合作基地，儿科学重庆市重点实验室（重庆400014）

张明满，E-mail：zhangmingman-a＠163.com