跨叶裂肺癌淋巴结清扫浅析

叶挺 陈海泉

·专家笔谈·

跨叶裂肺癌淋巴结清扫浅析

叶挺 陈海泉

跨叶裂肺癌； T分期； 手术； 淋巴结清扫

肺癌是全世界范围内病死率最高的恶性肿瘤。在西方发达国家，随着禁烟政策的实施及大气环境的改善，其发病率正逐年下降。根据美国2017年发布的流行病学数据，其在男性及女性的恶性肿瘤的发病中均位居次席[1]。我国肺癌的发病率还在逐年升高，目前发病率仍位居各大恶性肿瘤之首位。目前，对于肺癌的治疗早期患者主要以手术切除为主，中晚期患者以手术放化疗及靶向治疗结合的多学科综合治疗为主。随着治疗方式的不断革新，肺癌治疗的有效性及病患的生存率较前有明显的提高。跨叶裂的肺癌在平时的手术过程中很常见，其发生率1.0%～17.0%[2-3]。考虑到肺叶切除仍是肺癌手术治疗的标准方式，跨叶裂的肺癌在手术方式的选择、淋巴结清扫范围以及肿瘤T分期的判定方面均有很多争议。

一、跨叶裂肺癌T分期的争议

肺癌的TNM分期系统对评估患者的预后和制定治疗方案意义重大。遗憾的是，在临床广泛应用的肺癌第7版TNM分期和最新的第8版分期仅对于脏层胸膜侵犯的肿瘤定为T2， 并没有单独涉及跨叶裂的肺癌T分期方面的界定。因此，跨叶裂肺癌到底应归为T2还是T3，抑或T2与T3之间尚不清楚。

根据Miura等[4]的研究结果，日本肺癌研究协会对于胸膜侵犯进行了详细的分期，他们将侵犯壁层胸膜的肿瘤定为T3，侵犯脏层胸膜的肿瘤定为T2，而侵犯相邻肺叶的肿瘤也定为T2[5]。同年，Okada等[6]研究发现，跨叶裂肺癌的预后明显差于T1和T2的肿瘤，但和T3肿瘤的预后相似，因此，他们提出跨叶裂肺癌的T分期应该为T3。Nonaka等[7]分析了322例手术切除的原发性肺癌患者的临床病理及预后资料，以期讨论侵犯邻近肺叶的肺癌是否应该列为T3。他们的研究结果显示，跨叶裂肺癌多见于大肿瘤及鳞癌中，跨叶肿瘤的5年生存率为63.0%，明显高于非跨叶T1(56.0%)、T2(57.0%)及T3(31.0%)的肿瘤；而且，跨叶的肺腺癌的5年生存率(39.0%)差于跨叶的鳞癌的5年生存率。因此，跨叶的肺鳞癌的T分期应该定为T2，而跨叶肺腺癌的T分期则定为T3。2007年国际肺癌研究协会建议进一步将跨叶的肺癌定位为T2a[8]。Demir等分析了1994年～2004年间351例手术切除的非小细胞肺癌，其中60例侵犯了邻近肺叶。他们的研究发现,跨叶肺癌的预后并没有比T3的肺癌好，且明显差于单纯T2的肺癌。因此，跨叶肺癌的预后和T3的肿瘤相似[2]。Riquet等[9]回顾性分析了1984～2007年间T1和T2 的肺癌，他们根据肿瘤侵犯叶间胸膜的程度,将研究对象分成三组(肿瘤侵犯邻近肺叶组、局限于原发肺叶内组和侵犯叶间胸膜组)，结果提示,跨叶组5年生存率为38.9%、局限于原发肺叶组5年生存率为52.5%、侵犯叶间胸膜组5年生存率为43.4%。多因素分析表明，叶间侵犯是影响预后的独立预测因子。他们认同国际肺癌研究协会的建议，将其T分期定为T2a。Kanazaki等[10]根据第7版的TNM分期比较跨叶非小细胞肺癌和T2、T3肺癌的生存情况。他们分析了1980年～2004年1001例病理确定为T2和T3的病例资料，结果发现T2肿瘤的5年生存率为52.0%，跨叶肿瘤的5年生存率为31.1%，而T3肿瘤的5年生存率为36.3%。考虑到纵隔及肺门的淋巴结转移情况可能会影响针对T分期的生存分析，故进一步分析了淋巴结阴性肿瘤的预后差异。他们发现T2N0肺癌的5年生存率为60.9%，跨叶肺癌的5年生存率为40.0%，T3N0的5年生存率为45.9%。因此，他们认为对于淋巴结转移阴性的非小细胞肺癌，跨叶肺癌的预后和T3的肿瘤相似。Haam等[11]分析了837例手术完整切除的非小细胞肺癌患者的临床病理资料，其中46例肿瘤侵犯邻近肺叶。他们的结果发现跨叶肺癌的总体生存期及无瘤生存期均明显差于T2肿瘤，并和T3肿瘤相似。因此，他们认为跨叶肿瘤应该归为T3组而非T2组。Ohtaki等[12]回顾分析了1993年7月～2006年4月手术治疗的2 097例肺癌病例，其中90例为跨叶肺癌。他们将90例跨叶肺癌分成两组(不全叶裂组和完全叶裂组)进行分析，比较了两组的临床病理学特点及生存情况。研究发现，跨叶肺癌的5年生存率为59.6%，在T2a肿瘤(61.0%)及T2b肿瘤(49.2%)的5年生存率之间。而且，不全叶裂组和完全叶裂组的5年生存率有明显差异，分别为85.7%和52%(P=0.010)。完全叶裂组的5年生存率和T2b的肿瘤相似。他们认为完全叶裂的跨叶肺癌才是真正的跨叶肺癌，<5 cm的跨叶肺癌的T分期应该归为T2b。Dziedzic等[3]分析了13 065例接受手术治疗的肺癌患者，其中有324例为跨叶肺癌患者。将这部分患者分为两组，侵犯叶间胸膜组和非侵犯叶间胸膜组。生存分析结果发现,对于N0的患者，T2肿瘤的3年及5年生存率明显高于跨叶的肺癌(76.1和68.4%，P=0.002；58.3和51.0%，P=0.008)；对于N1的患者，T2肿瘤的5年生存率优于跨叶肺癌，而对于N2的患者，T2肿瘤的5年生存率和跨叶肿瘤相似。同理，对于N0 的患者，跨叶肿瘤的5年生存率优于T3肿瘤，而对于N1和N2的患者，跨叶肿瘤的5年生存率和T3肿瘤相似。基于此，他们认为跨叶肿瘤应该具有在T2和T3之间的独立T分期。直径<5 cm的跨叶肿瘤建议定为T3a。

二、跨叶裂肺癌手术方式选择及淋巴结清扫原则

Riquet等[7]对跨叶裂肺癌的预后分析发现，全肺切除术是跨叶裂肺癌的负性预后预测因素，接受全肺切除术和联合肺叶切除术患者的生存率无明显差异。Leuzzi等[13]分析了2000年～2010年40例手术切除的跨叶肺癌的临床病理学资料，对比不同手术方式对于患者预后的影响。他们将40例研究对象分成两组：全肺及联合肺叶切除和单肺叶及楔形切除组。研究结果提示，接受全肺及联合肺叶切除的患者的5年无疾病进展生存期为56.0%，接受单肺叶及楔形切除的患者的5年无疾病进展生存期为47.0%，差异无统计学意义。但接受全肺或联合肺叶切除患者的肺功能损失更严重。因此，单肺叶及楔形切除对于跨叶肺癌是一种合适的手术方式。Dziedzic等[3]比较了不同手术方式对于跨叶肺癌预后的影响，结果显示，接受全肺切除的N0的跨叶肺癌患者的3年生存率明显差于接受肺叶切除的患者(56.4% 和 61.3%，P=0.03)，而接受联合肺叶切除的患者生存率最好(75.6%)。因此，对于跨叶肺癌最佳手术方式是肺叶切除，而非全肺切除。

在纵隔淋巴结清扫范围的选择方面，遗憾的是并没有很多相关的文献报道。Watanabe等[14]在 2005年发表的一项研究发现，右上叶肺癌的隆突下淋巴结转移率为18.0%，若上纵隔气管旁淋巴结阴性，则隆突下的转移率仅为3.8%；右中叶肺癌的上纵隔淋巴结及隆突下淋巴结的转移率分别为52.0%和72.0%；下叶基底段和背段肺癌的淋巴结转移途径不同，左右背段的上纵隔淋巴结转移率均为65.0%，高于基底段的39.0%和33.0%，但当隆突下淋巴结阴性时，左右基底段的上纵隔淋巴结转移率仅为8.0%和9.0%；左上叶固有段和舌段肺癌的淋巴结转移途径不同，固有段的隆突下淋巴结转移率明显低于舌段(14.0%和33.0%)，当主动脉旁淋巴结(即第5、6组淋巴结)阴性时，隆突下淋巴结的转移率仅为6.0%。基于此，东京国立癌症中心胸外科对临床Ⅰ期的非小细胞肺癌进行手术时采用选择性的纵隔淋巴结清扫术。即对于右上叶和左上叶(舌叶除外)，术中进行上纵隔及叶间淋巴结的冰冻病理检查，若淋巴结为阴性，则不清扫隆突下淋巴结；对于右下叶和左下叶(背段除外)，术中进行隆突下及叶间淋巴结的冰冻病理检查，若为阴性，则不清扫上纵隔淋巴结；而对于右中叶及左上叶舌段及下叶背段，则均清扫隆突下及上纵隔淋巴结[14]。对于跨叶裂的肺癌，其往往侵犯至少上下两个肺叶，故无法参考日本学者的选择性纵隔淋巴结清扫。而且，跨叶裂肺癌往往肿瘤较大，进行全纵隔及肺门的淋巴结清扫可能更为合适及合理。

三、总结

跨叶裂肺癌的T分期目前更倾向于靠近T3。但需要指出的是，跨叶裂肺癌需要明确区分叶裂不全型和叶裂完全型，因为两者的预后大相径庭。手术方式的选择方面更建议单肺叶切除联合邻近受累肺叶的楔形切除或者根据患者心肺功能情况采取联合肺叶切除，而不推荐全肺切除。在淋巴结清扫方面，考虑到跨叶裂肺癌往往肿瘤直径较大，且易发生肺门及纵隔淋巴结的转移，故推荐全纵隔淋巴结的清扫，而非选择性淋巴结清扫。准确地纵隔淋巴结的分期能够更好的预测跨叶裂肺癌患者的远期预后。

[1] Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer statistics，2017[J].CA Cancer J Clin，2017，67(1)：7-30.

[2] Demir A，Gunluoglu MZ，Sansar D，et al.Staging and resection of lung cancer with minimal invasion of the adjacent lobe[J].Eur J Cardiothorac Surg，2007，32(6)：855-858.

[3] Dziedzic D，Rudzinski P，Langfort R，et al.Results of surgical treatment and impact on T staging of non-small-cell lung cancer adjacent：lobe invasion[J].Eur J Cardiothorac Surg，2016，50(3)：423-427.

[4] Miura H，Taira O，Uchida O，et al.Invasion beyond interlobar pleura in non-small cell lung cancer[J].Chest，1998，114(5)：1301-1304.

[5] Japan Lung Cancer Society.General rules for clinical and pathologic record of lung cancer[M].5th ed.Tokyo：Kanahara，1999.

[6] Okada M，Tsubota N，Yoshimura M，et al.How should interlobar pleural invasion be classified Prognosis of resected T3 non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg，1999，68(6)：2049-2052.

[7] Nonaka M，Kataoka D，Yamamoto S，et al.Outcome following surgery for primary lung cancer with interlobar pleural invasion[J].Surg Today，2005，35(1)：22-27.

[8] Goldstraw P，Crowley J，Chansky K，et al.The IASLC Lung Cancer Staging Project：proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumors[J].J Thorac Oncol，2007，2(7)：583-584.

[9] Riquet M，Berna P，Arame A，et al.Lung cancer invading the fissure to the adjacent lobe：more a question of spreading mode than a staging problem[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012，41(5)：1047-1051.

[10]Kanazaki R，Ikeda N，Okura E，et al.Surgical results and staging of non-small cell lung cancer with interlobar pleural invasion[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，14(6)：739-742.

[11]Haam SJ，Park IK，Paik HC，et al.T-stage of non-small cell lung cancer directly invading an adjacent lobe[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012，42(5)：807-810;discussion 810-811.

[12]Ohtaki Y，Hishida T，Yoshida J，et al.The clinical outcome of non-small cell lung cancer patients with adjacent lobe invasion：the optimal classification according to the status of the interlobar pleura at the invasion point[J].Eur J Cardiothorac Surg，2013，43：302-309.

[13]Leuzzi G，Cesario A，Cafarotti S，et al.Surgical treatment in patients with non-small-cell lung cancer with fissure involvement：anatomical versus nonanatomical resection[J].J Thorac Oncol，2014，9(1)：97-108.

[14]Watanabe S，Asamura H，Suzuki K，et al.The new strategy of selective nodal dissection for lung cancer based on segment-specific patterns of nodal spread[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005，4(2)：106-109.

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.002

200032 复旦大学附属肿瘤医院胸外科/复旦大学上海医学院肿瘤学系

2017-06-28)