血清降钙素原和C反应蛋白在脓毒性休克患者中的变化及对预后的评估

詹文丽，苏显都

(儋州市人民医院,海南 儋州 571799)

·论著·

血清降钙素原和C反应蛋白在脓毒性休克患者中的变化及对预后的评估

詹文丽，苏显都

(儋州市人民医院,海南 儋州 571799)

目的 探讨血清降钙素原(PCT)和C反应蛋白(CRP)在脓毒性休克患者中的变化及临床意义。方法 选取2013年1月—2015年6月某医院重症监护病房(ICU)严重感染患者，按感染程度分为脓毒性休克组(66例)[根据1个月生存情况分为存活组(50例)和死亡组(16例)]和重症脓毒症组(62例)，对照组为同期住院非脓毒性休克患者60例，分别比较分析各组患者治疗前和治疗后不同时间血清PCT、CRP及WBC水平。结果 脓毒性休克组治疗前，治疗1、3、7 d后血清PCT、CRP及WBC水平均高于对照组；重症脓毒症组治疗1、3、7 d后血清PCT和CRP水平均高于对照组；死亡组治疗1、3、7 d后血清PCT水平均高于存活组，治疗3、7 d后血清CRP水平均高于存活组(均P<0.05)。ROC曲线显示，PCT、CRP和WBC的曲线下面积(AUC)及95%CI分别为：0.786(0.703～0.864)、0.754(0.691～0.827)和0.603(0.542～0.679)。Spearman相关分析显示，脓毒性休克患者治疗前、治疗7 d后血清PCT与CRP呈正相关[(r=0.596，P=0.004)和(r=0.523，P=0.012)]，治疗7 d后血清PCT与WBC呈正相关(r=0.604，P=0.001)。结论 PCT可作为脓毒性休克患者早期诊断的指标，动态联合观察PCT和CRP水平对评估患者病情严重程度及判断患者预后具有重要意义。

重症监护病房； 脓毒性休克； 降钙素原； C反应蛋白

[Chin J Infect Control，2017，16(2)：160-165]

脓毒性休克以低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、全身性炎症反应和多器官功能障碍为主要特点，临床上发病率和病死率均较高，早期诊断可尽早指导抗感染治疗，从而提高患者生存率和改善患者预后[1]。降钙素原(procalcitonin，PCT)是降钙素的前体物质，在机体受到细菌感染时，通常血清内含量明显升高，因此是反映感染严重程度的一个重要参考指标，近年来被广泛应用于脓毒性休克的诊治[2-3]。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是肝脏细胞分泌的急性时相蛋白，直接参与机体炎症反应，在脓毒症患者中明显升高。CRP能直接反映脓毒性休克的严重程度，对于诊断和指导脓毒性休克患者的治疗具有重要作用[4]。本研究通过检测PCT和CRP在脓毒性休克患者中的变化，分析PCT和CRP与脓毒性休克的关系，为临床诊断和治疗脓毒性休克提供实验室依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2015年6月某医院重症监护病房(ICU)严重感染患者共128例，按感染程度分为脓毒性休克组(66例)和重症脓毒症组(62例)；脓毒性休克组男性40例，女性26例，年龄(63.72±12.35)岁；重症脓毒症组男性35例，女性27例，年龄(62.85±11.42)岁。对照组为同期住院非脓毒性休克患者60例，其中男性34例，女性26例，年龄(62.38±10.64)岁。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。66例脓毒性休克患者根据随访1个月的生存情况，分为存活组和死亡组。存活组50例，男性31例，女性19例，年龄(64.10±12.83)岁；死亡组16例，男性9例，女性7例，年龄(63.25±12.43)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准和排除标准 脓毒性休克和重症脓毒血症的诊断标准参照2012年国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[5]。排除长期应用糖皮质激素类药物、免疫抑制剂治疗患者，患有血液系统疾病或接受抗凝治疗的患者，恶性肿瘤和免疫抑制状态的患者，伴有急、慢性肾衰竭的患者，孕妇及儿童患者。本研究经医院伦理委员会批准，并获得患者或家属知情同意。

1.3 检测指标及方法 分别检测所有患者住院治疗前(24 h内)、治疗1 d、治疗3 d和治疗7 d后血清PCT和CRP水平及白细胞计数(WBC)。血清PCT检测采用干式免疫荧光定量法，使用深圳康乃格荧光免疫分析仪及配套试剂进行检测，正常参考值<0.25 ng/mL。血清CRP检测采用免疫比浊法，使用贝克曼DXC800全自动生化分析仪及配套试剂进行检测，正常参考值<8 mg/L；WBC使用日本Sysmex-XE 2100全自动血细胞分析仪及配套试剂检测。操作步骤严格按照标准操作程序(SOP)进行。

2 结果

2.1 一般临床资料 脓毒性休克组、重症脓毒症组和对照组三组患者年龄、性别、基础疾病(高血压、糖尿病和冠心病)、感染部位和感染菌种比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2 各组治疗前血清PCT、CRP及WBC检测结果 脓毒性休克组和重症脓毒症组治疗前血清PCT、CRP及WBC水平均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。脓毒性休克组治疗前血清PCT水平高于重症脓毒症组，差异有统计学意义(P<0.01)，但是两组之间血清CRP和WBC水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 各组一般临床资料比较[例(%)]

组别例数PCT(ng/mL)CRP(mg/L)WBC(×109/L)脓毒性休克组6615.36±4.52bc102.84±25.39b12.63±3.07b重症脓毒症组621.70±0.68a98.6±24.18b10.34±3.16a对照组600.18±0.0922.46±8.146.25±1.12F15.71810.6374.573P<0.001<0.0010.026

a：与对照组比较P<0.05；b：与对照组比较P<0.01；c：与重症脓毒症组比较P<0.01

2.3 各组治疗后血清PCT、CRP及WBC检测结果 脓毒性休克组治疗1、3和 7 d后血清PCT、CRP及WBC水平均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；治疗3、7 d后血清PCT、CRP及WBC水平均高于重症脓毒症组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；治疗1 d后血清PCT水平高于重症脓毒症组，差异有统计学意义(P<0.01)。重症脓毒症组治疗1、3 d后血清PCT、CRP水平均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；治疗7 d后血清CRP水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 各组治疗后不同时间点血清PCT、CRP及WBC水平比较

a：与对照组比较P<0.05；b：与对照组比较P<0.01；c：与重症脓毒症组比较P<0.01

2.4 脓毒性休克患者存活组和死亡组检测结果 死亡组治疗1、3 、7 d后血清PCT水平均高于存活组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。死亡组治疗3、7 d后血清CRP水平均高于存活组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。死亡组治疗7 d后外周血WBC水平高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 脓毒性休克患者存活组和死亡组治疗不同时间血清PCT、CRP及WBC水平比较 ±s)

a：与存活组比较P<0.05；b：与存活组比较P<0.01

2.5 ROC曲线 PCT、CRP及WBC对脓毒性休克诊断的ROC曲线见图1。PCT、CRP及WBC的AUC及95%CI分别为：0.786(0.703～0.864)、0.754(0.691～0.827)和0.603(0.542～0.679)，与对照组(AUC=0.5)比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。PCT的AUC高于CRP和WBC，其临界值为12.27 ng/mL时，灵敏度和特异度均较好，分别为90.6%、63.5%。见表5。

2.6 脓毒性休克患者血清PCT与CRP、WBC相关性分析 脓毒性休克患者治疗前血清PCT与CRP呈正相关(r=0.596，P=0.004)，治疗7 d后血清PCT与CRP、WBC均呈正相关[(r=0.523，P=0.012)和(r=0.604，P=0.001)]；而治疗1、3 d后血清PCT与CRP、WBC均无明显相关性(P>0.05)。见表6。

图1 PCT、CRP及WBC在脓毒性休克诊断中的ROC曲线

Figure 1 ROC curve of serum PCT, CRP, and WBC in the diagnosis of septic shock

表5 ROC曲线评价血清PCT、CRP及WBC在脓毒性休克患者诊断中的价值

表6 不同治疗时间血清PCT与CRP、WBC的相关性分析结果

Table 6 Correlation analysis of serum PCT, CRP, and WBC at different treatment time

治疗时间CRPrPWBCrP治疗前0.5960.0040.3490.217治疗1d0.4280.1360.3270.224治疗3d0.4060.1730.3850.151治疗7d0.5230.0120.6040.001

3 讨论

脓毒性休克是病原微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质作用于机体各种器官、系统，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至引起多器官功能衰竭。脓毒性休克是重症监护室常见的危重症之一，病情发展迅速，发病率和病死率较高，早期诊断和及时抗感染治疗是降低病死率的关键。

血清PCT是一种无激素活性的降钙素前肽物质，当严重感染尤其是全身感染时，即使患者处于免疫抑制状态或者尚无明显的临床表现，血清PCT水平也会明显升高；而病毒感染或其他非细菌性感染时，血清PCT水平相对较低，因此PCT可作为细菌感染导致全身炎症反应的早期标志物[6]。研究[7-8]表明，在单纯脏器感染、外伤后继发感染、术后感染等引起脓毒性休克的病因中，胸腹部感染及外伤易引起脓毒性休克，同时可引起PCT水平明显升高，并且升高程度与感染严重程度密切相关。郜杨等[9]对ICU 102例脓毒性休克患者血清PCT水平的动态分析,及其与APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性研究，发现PCT水平的动态变化可以较准确地判断脓毒性休克患者的预后，并能准确评估患者的治疗效果。刘慧琳等[10]研究表明，PCT对判断脓毒症或脓毒性休克患者的病情和评估患者预后具有重要价值，是指导临床治疗和反映疗效的良好指标。

本研究显示，脓毒性休克组和重症脓毒症组治疗前血清PCT水平均高于对照组(P<0.05)，且脓毒性休克组治疗前血清PCT水平高于重症脓毒症组(P<0.01)。脓毒性休克组治疗1、3、7 d后血清PCT水平均高于对照组和重症脓毒症组(P<0.05)。重症脓毒症组治疗1、3 d后血清PCT水平均高于对照组(P<0.05)。死亡组治疗1、3、7 d后血清PCT水平均高于存活组(P<0.05)。上述数据说明PCT水平在脓毒性休克患者中明显升高，该指标具有较高的敏感性，并且随着患者感染程度加重，PCT水平升高更明显；重症脓毒症患者早期PCT水平明显升高，但随着疾病的好转会很快下降；经过抗感染治疗后血清PCT水平未明显下降的脓毒性休克患者一般预后差，且病死率较高。Giovanella等[11]研究表明，经过治疗后PCT水平大幅度降低的患者远期生存率高于持续升高的患者，与本研究结果一致。

CRP作为一种由肝细胞合成的急性期反应蛋白，与疾病的炎性反应密切相关，能较为敏感地反映机体组织受损、感染情况及炎性反应的程度[12]。CRP水平在炎症开始数小时就明显升高，48 h可达峰值，其变化远早于体温和外周血白细胞计数的变化，但在机体处于免疫抑制状态时，CRP水平无明显升高。张剑等[13]研究表明，血清CRP水平持续较高者，一般预后不良，动态观察血清CRP水平变化，对评估脓毒性休克患者的病情严重程度及预后有重要的临床意义。越来越多的研究证实，CRP不仅是诊断感染性疾病的特异标志物，还是预测脓毒性休克患者病情、预后和反映患者疗效的重要指标[14-15]。本研究显示，脓毒性休克组治疗前、治疗1 、3 和7 d后血清CRP及WBC水平均高于对照组(均P<0.05)，且脓毒性休克组治疗3、7 d血清CRP及WBC水平均高于重症脓毒症组(均P<0.05)。重症脓毒症组治疗前、治疗1、3和7 d后血清CRP水平均高于对照组(均P<0.05)。死亡组治疗3、7 d后血清CRP水平均高于存活组(均P<0.05)。上述结果均提示血清CRP水平在初步判断感染与非感染因素引起的临床表现方面具有一定的意义，可以在一定程度上指导脓毒性休克的诊断和治疗。

本研究对脓毒性休克患者应用ROC曲线进行分析，结果显示，PCT的AUC高于CRP和WBC，其临界值为12.27 ng/mL，灵敏度和特异度均较好，分别为90.6%、63.5%，提示PCT对评估脓毒性休克患者的诊断和治疗具有一定价值，其诊断效能优于CRP和WBC。Contou等[16]研究报道，PCT≥0.85 μg/L可以作为预测感染的独立风险因素。Spearman相关分析显示，脓毒性休克患者治疗前和治疗7 d后血清PCT与CRP呈正相关，治疗7 d后血清PCT与WBC呈正相关，提示脓毒性休克患者治疗前和治疗过程中血清PCT水平与CRP、WBC可能具有一定的关系。伍方红等[17]对48例腹腔或胸腔术后重度脓毒血症患者的血清PCT和CRP水平进行研究，发现术后重度脓毒血症患者第7天PCT和CRP水平与病情变化密切相关，联合检测PCT和CRP对重度脓毒血症患者的预后判断具有指导意义。

综上所述，PCT可作为重症感染和脓毒性休克的早期诊断指标，连续并动态检测PCT水平可较敏感地反映病情的变化和指导临床治疗。同时联合CRP检测对判断患者重症脓毒症或脓毒性休克的严重程度及对患者的预后评估具有重要意义。

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(本文编辑：孟秀娟)

Change and prognosis evaluation of serum procalcitonin and C-reactive protein in patients with septic shock

ZHANWen-li，SUXian-du

(DanzhouPeople’sHospital，Danzhou571799，China)

Objective To evaluate the change and clinical significance of serum procalcitonin(PCT)and C-reactive protein(CRP)in patients with septic shock. Methods Patients with severe infection in the intensive care unit (ICU) of a hospital between January 2013 and June 2015 were selected. According to the extent of infection, patients were divided into septic shock group (n=66, subdivided into survival group [n=50] and death group[n=16] according to 1-month survival) and severe sepsis group (n=62), control group were patients without septic shock during the same hospitalization period, serum PCT, CRP, and WBC levels in each group at different times before and after treatment were compared. Results In septic shock group, serum PCT，CRP and WBC levels before treatment, after 1, 3, and 7 days of treatment were all significantly higher than control group; in severe septic shock group, serum PCT and CRP levels after 1, 3, and 7 days of treatment were all significantly higher than control group; in death group, serum PCT levels after 1, 3, and 7 days of treatment were all significantly higher than survival group, CRP levels after 3 and 7 days of treatment were both significantly higher than survival group(allP<0.05). Receiver operating characteristic (ROC) curves showed that area under the curve (AUC) and 95%CIof PCT，CRP, and WBC were 0.786(0.703-0.864)，0.754(0.691-0.827)，and 0.603(0.542-0.679) respectively. Spearman correlation analysis showed that serum PCT and CRP in patients with septic shock before treatment，after 7 days of treatment were positively correlated([r=0.596，P=0.004], [r=0.523，P=0.012], respectively), and after 7 days of treatment, serum PCT was positively correlated with WBC(r=0.604，P=0.001). Conclusion PCT can be used as a indicator in early diagnosis of patients with septic shock，and dynamic observation of PCT and CRP has important significance in evaluating patients’severity and prognosis.

intensive care unit; septic shock； procalcitonin； C-reactive protein

2016-03-03

詹文丽(1985-)，女(汉族)，海南省儋州市人，主管检验师，主要从事临床感染疾病检验诊断研究。

詹文丽 E-mail:289540240@qq.om

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.02.014

R446 R459.7

A

1671-9638(2017)02-0160-06