胰十二指肠切除术后出血的防治策略

戎叶飞 楼文晖

胰十二指肠切除术后出血的防治策略

戎叶飞 楼文晖

胰十二指肠切除术； 出血； 防治

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胰头、十二指肠区域以及胆管下端肿瘤等疾病的经典术式。该术式涉及器官多，手术操作复杂，手术并发症发生率高。随着外科技术水平的不断提高以及围手术期管理能力的提升，大手术量单位胰十二指肠切除术后死亡率下降到5.0%以下，但术后并发症率仍然高达30.0%～50.0%[1]。PD后最常见的并发症有胰瘘、胃排空延迟、胆瘘、腹腔感染以及出血，其中术后出血(post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH)是PD术后最严重的并发症，发生率在3.0%～10.0%，相关死亡率却达到20.0%～50.0%[2-5]。PPH的防治是目前备受关注的临床问题。

一、PPH的定义

2007年国际胰腺外科研究小组(ISGPS)对胰腺术后出血进行了详细定义及分级：(1)根据胰腺术后出血发生的时间分为早期出血(术后≤24小时)及迟发出血(术后>24小时)。(2)根据术后出血部位不同分为消化道出血及腹腔出血。消化道出血包括胃肠吻合口、胰肠吻合口、胆肠吻合出血，以及应激性溃疡、假性动脉瘤出血等；腹腔出血是指出血进入腹腔，包括术后动静脉出血、切除区域弥漫性出血/渗血。(3)根据出血的严重程度分为轻度出血及严重出血。轻度出血是指引流管、鼻胃管或超声发现的少量或中等量出血，血红蛋白下降<30 g/L，且临床症状轻，一般不需要侵入性操作，仅需要液体复苏或输血(手术结束后24小时内输2～3 U少浆血或术后24小时后输血1～3 U)。轻度出血一般不需要再次手术，或介入下血管栓塞，必要时可考虑内镜下吻合口止血。严重出血是指大量失血，血红蛋白下降≥30 g/L，临床损害严重，包括心动过速、低血压、少尿，以及低血容量性休克；一般情况需要输血3U以上。严重出血一般需要侵入性操作，包括介入血管栓塞或再次手术探查[6]。

二、PPH常见危险因素

PPH发生率较低，但是一旦出现，严重威胁病人生命。了解PPH高危因素可以有效地提高外科医生的警觉性，改善手术操作，术后严密观察，进而降低PPH发生率，或更早地发现及处理PPH，从而降低病死率。Wei等[7]回顾性分析了628例胰十二指肠切除术病人，PPH发生率为9.2%(58/628)，死亡23例，胰瘘及腹腔内脓肿是腔内或腔外PPH的独立危险因素。 2014年的另一项PD术后回顾性分析研究发现，PPH的发生率为8.7%(73/840)，早期PPH无相关独立危险因素，而迟发PPH独立危险因素包括男性、胰管直径、胰空肠端侧套入吻合方式、胰瘘以及腹腔内脓肿[8]。Gao等[9]回顾性分析了423例胰十二指肠切除术病人，结果提示PPH发生率9.9%(42/423)，死亡率2.1%(9/423)。早期PPH相关的独立危险因素包括血管重建、腹部手术史、术前白蛋白水平。迟发PPH相关的独立危险因素包括术后胰瘘、胆瘘、腹腔感染、血管重建以及腹部手术史和术前白蛋白水平。因而胰腺术后胰瘘、腹腔感染是PPH最常见的危险因素，降低胰腺术后胰瘘、腹腔感染的发生率能够显著减少PPH的发生。病人术前白蛋白水平与PPH密切相关，针对营养不良的病人需要术前有效改善营养状况。此外血管重建的病人需要外科医生术中更加精细的手术操作，术后严密的观察，从而降低或早期发现术后PPH的发生。

三、胰十二指肠术后出血防治策略

1.早期PPH：术后24小时内PPH有消化道出血及腹腔内出血。早期消化道出血主要因为胃肠吻合口或胰肠吻合口出血。消化道出血主要表现为胃管出血、呕血或黑便。为减少术后胰肠吻合口出血，术中升高血压后仔细检查胰腺断端，如有可疑出血，应予以可吸收缝线缝扎；此外，可将胰腺断端对缝压迫减少术后胰腺断端出血发生。为减少胃肠吻合口出血，在行吻合器吻合胃空肠后，可加强缝合吻合口。一旦出现早期消化道出血，需密切观察引流管颜色、引流量，定期检测血常规；如出血量不大，可先行密切观察及保守治疗。出血量大的消化道出血，建议尽早行内镜检查以明确出血部位。内镜检查可以明确消化道出血原因，如胃肠吻合口出血，可行内镜下止血；如发现出血来自于胃肠吻合口下方输入袢，需考虑胰肠吻合口出血可能，通常难以在内镜下止血，建议尽早行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查，以明确出血部位，试行动脉栓塞止血； 介入治疗无效的病人须及时手术探查。早期腹腔内出血主要原因包括术中操作不规范、止血不彻底、结扎线脱落、电凝痂脱落等。手术中应仔细操作，对于解剖上有固定名称的血管予以缝扎止血；动脉结扎操作动作要轻柔，避免结扎过紧形成假性动脉瘤。早期腹腔出血主要表现为引流管出血，少量出血可密切观察，监测血常规；如出血量大，尽早行DSA检查，以明确出血部位，试行动脉栓塞止血。如介入手术治疗失败，需尽早行手术探查。

2.迟发PPH：迟发性PPH也包括消化道出血及腹腔内出血。迟发性PPH消化道出血主要原因之一是吻合口溃疡，主要表现为黑便、呕血等，应尽早行内镜检查，以明确出血部位，对于出血量不大的病人，给予制酸剂、止血剂加局部治疗，一般能够有效控制；而出血量大的吻合口溃疡，内镜治疗失败，通常需要手术止血。迟发性PPH腹腔出血，多伴有腹腔感染、脓肿或胰瘘，胰瘘是术后迟发性PPH的主要危险因素[7-9]。术后腹腔感染、脓肿或胰瘘等腐蚀周围血管或假性动脉瘤破裂造成出血，此时出血较早期出血处理更加复杂、难度大，死亡率高。Feng等[8]分析了840例PD后PPH病人，其中迟发性PPH病人54例，这些病人中医疗干预获得成功的病人15例，死亡19例。迟发性PPH死亡的主要原因是多器官功能衰竭、失血性休克、腹腔脓肿以及无法控制的再次出血。迟发性PPH的治疗方法主要有介入及手术治疗，首选介入治疗还是手术治疗目前仍存在争议。Yanmmiao等[10]回顾性分析了357例接受PD的病人，其中21例病人出现迟发性PPH。18例病人接受了诊断性血管造影及介入治疗[10例接受经导管动脉栓塞治疗(TAE)，8例接受覆膜支架治疗(CSP)]，3例病人接受了手术治疗。结果表明，在10例接受TAE治疗的病人中，3例病人出现肝功能损害，2例出现肝脓肿(其中1例死于严重感染及多器官功能衰竭)。10例TAE病人中有4例再次出血。而8例接受CSP治疗的病人完全控制出血，未出现缺血或再次出血并发症。3例再手术病人中有2例再次出血。而再次出血的6例病人，2例病人经CSP治疗获救；而其他4例病人均死亡(TAE治疗3例，保守治疗1例)。该作者提出CSP是迟发性PPH以及复发性出血首选治疗方案。Zhou等[11]回顾性分析了42例接受介入治疗的迟发性PPH病人，其中29例(69.0%)病人在DSA造影中有阳性发现。该29例病人均接受介入治疗，包括TAE(28例)及CSP(1例)。技术性成功率达100%，而临床成功率达72.4%。29例介入治疗病人中有8例再次出血，总死亡率为17.2%(5/29)。结果提示DSA检查及介入治疗能够作为迟发性PPH治疗的优先治疗手段。本单位也回顾性分析了2009～2016年间20例接受介入治疗的PPH病人临床效果[12]。结果提示，DSA检查阳性率达66.7%，出血部位主要为胃十二指肠动脉(5例)，肝总动脉(4例)，其他出血部位包括肠系膜上动脉、脾动脉、胃左动脉等。18例DSA检查阳性发现的病人中，15例行TAE治疗，成功率达86.7%(13/15)，其余5例病人行手术治疗成功止血。20例病人均顺利恢复，无病人死亡。因此，DSA检查对PPH具有微创诊断兼治疗价值，对DSA检查阳性发现病人，行TAE治疗对大部分病人安全有效。虽然介入治疗具有微创性，对大多数病人有效。介入治疗失败病人或腹腔内出血迅速、量大，生命体征不稳定的病人，应果断首选急诊手术，以免贻误最佳救治时机。总之，PPH是PD后较少见却危害严重的并发症，其发生与多种危险因素相关，其中包括病人营养状况、既往手术病史、胰管直径、吻合方式、血管重建等。因而针对PPH的预防应该贯穿整个围手术期，包括术前精确评估、营养状况的改善；术中精细的手术操作；术后密切的观察，胰瘘、腹腔感染的尽早发现及处理，以及术后保证通畅的引流等。同时，一旦出现术后出血，应根据出血原因、部位、出血量以及病人生命体征等情况，综合考虑后采用个体化的治疗措施。

[1] Ren S，Liu P，Zhou N，et al.Complications after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer：a retrospective study[J].Int Surg，2011，96(3)：220-227.

[2] Feng J，Chen YL，Dong JH，et al.Post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage：risk factors，managements and outcomes[J].Hepatobiliary Pancreatic Dis Int，2014，13(5)：513-522.

[3] Yekebas EF，Wolfram L，Cataldegirmen G，et al.Postpancreatectomy hemorrhage：diagnosis and treatment：an analysis in 1669 consecutive pancreatic resections[J].Ann Surg，2007，246(2)：269-280.

[4] Turrini O，Moutardier V，Guiramand J，et al.Hemorrhage after duodenopancreatectomy：impact of neoadjuvantradiochemotherapy and experience with sentinel bleeding[J].World J Surg，2005，29(2)：212-216.

[5] Choi SH，Moon HJ，Heo JS，et al.Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J].J Am Coll Surg，2004，199(2)：186-191.

[6] Wente MN，Veit JA，Bassi C，et al.Postpancreatectomy hemorrhage(PPH)：an International Study Group of Pancreatic Surgery(ISGPS)definition[J].Surgery，2007，142(1)：20-25.

[7] Wei HK，Wang SE，Shyr YM，et al.Risk Factors for Post-PancreaticoduodenectomyBleeding and Finding an Innovative Approach toTreatment[J].Dig Surg，2009，26(4)：297-305.

[8] Feng J，Chen YL，Dong JH，et al.Post-pancreaticoduodenectomyhemorrhage：risk factors，managements and outcomes[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2014，13(5)：513-522.

[9] Gao F，Li JG，Quan SW，et al.Risk Factors and Treatment for Hemorrhage after Pancreaticoduodenectomy：A Case Series of 423 Patients[J].Biomed Res Int，2016，2016：2815693.

[10] Yanmmiao Huo，Jiachang Chi，Junfeng Zhang，et al.Endovascular intervention for delayed post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage：clinical features and outcomes of transcatheter arterial embolization and covered stent placement[J].Int J Clin Exp Med，2015，8(5)：7457-7466.

[11] Zhou TY，Sun JH，Zhang YL，et al.Post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage：DSA diagnosis and endovascular treatment[J].Oncotarget，2017.

[12] 方圆，楼文晖，刘凌晓.数字减影血管造影对胰腺切除术后出血的诊断与介入治疗价值[J].中华消化外科杂志，2017，16(6)：614-618.

2017-08-29)

(本文编辑：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.004

国家自然科学基金青年基金项目资助(No.81401923)

200032 上海，复旦大学附属中山医院胰腺外科

楼文晖，Email：lou.wenhui@zs-hospital.sh.cn