双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果观察

刘加宁， 冯 伟， 朱美玲， 林 斌

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 消化科， 江苏 宿迁 223800)

短篇论著

双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果观察

刘加宁， 冯 伟， 朱美玲， 林 斌

(南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 消化科， 江苏 宿迁 223800)

胆囊结石病； 胆总管结石； 胰胆管造影术, 内窥镜逆行； 胆囊切除术, 腹腔镜

随着经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)以及腹腔镜下胆囊切除术(LC)的应用和发展，双镜联合(腹腔镜+胆道镜)已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段[1]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年2月-2016年1月南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院收治的胆囊结石合并胆总管结石住院患者62例，随机分为双镜联合组、传统开腹组。

1.2 治疗方法

1.2.1 双镜联合组 采用十二指肠镜将胆总管结石取出[2]。操作方法：经口腔将十二指肠镜伸入十二指肠降段，确定十二指肠乳头位置并实施胆管插管，成功后予38%泛影葡胺造影明确胆总管结石位置及大小。<0.8 cm的胆总管结石行Oddi括约肌切开，或直接进行球囊扩张，拖动气囊将结石取出；>0.8 cm的胆总管结石按上述同样方法将乳头括约肌扩张后，用网篮包裹结石将其取出；如果胆总管结石直径>1.2 cm，可通过碎石网篮对其进行粉碎，逐一取出。完成取石后对所有患者以取石球囊清理胆道，并行气囊胆道造影明确肝外胆管无充盈缺损影。所有患者均留置鼻胆管。术后常规禁食24～48 h，予生理盐水100 ml+庆大霉素80 mg冲洗鼻胆管，2次/d。十二指肠镜取石术后3 d内无继发胰腺炎、出血、穿孔的患者，在全身麻醉下采用3孔(脐下、剑突下、右肋缘下)行LC。术后常规鼻胆管造影，无胆总管结石后拔出鼻胆管。胆囊切除术3 d后患者无特殊不适出院。

1.2.2 传统开腹组 实施全身麻醉处理，在右肋缘下行斜切口，或切口位置取右上腹经腹直肌纵处，摘除胆囊。剖开胆总管，借助胆道镜观察，进行探查取石，确定无结石残留及左右肝管、胆总管下段通畅后，放置T管引流，并间断缝合胆总管，放置肝下引流管。术后48 h后，肝下引流管<10 ml/24 h时拔出引流管。术后6～12周后经T管造影证实窦道形成并无胆瘘后拔出T管。

1.3 观察指标 记录所有患者的手术成功率、术后并发症发生率、住院时间、住院费用等情况。

2.1 一般资料 双镜联合组32例，其中男20例，女12例，平均(51.4±5.2)岁，胆总管单发结石18例，胆总管多发结石14例，结石直径<0.8 cm者22例，结石直径>0.8 cm者10例；传统开腹组30例，其中男19例，女11例，平均(51.4±5.6)岁，胆总管单发结石16例，胆总管多发结石14例，结石直径<0.8 cm者21例，结石直径>0.8 cm者9例。2组患者在年龄、性别、结石数量及大小方面的比较差异无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 手术相关情况 双镜联合组手术成功率为96.8%。1例患者因十二指肠降部憩室内乳头，胆管插管未能成功，转开腹术。双镜联合组ERCP术后1例患者出现血淀粉酶升高，考虑高淀粉酶血症，经禁食、抑酸、抑制胰液分泌36 h后，复查淀粉酶降至正常。双镜联合组术后无继发性出血、胃肠道穿孔及肠梗阻发生，并发症发生率为3.1%(1/32)。传统开腹组有1例患者术后发生胆瘘，经延长腹腔负压吸引2周后痊愈；1例患者胆瘘发生于T管拔出后，予十二指肠镜下放置鼻胆管引流并负压吸引2周，再次鼻胆管造影确认无胆瘘后，拔出鼻胆管；1例患者出现切口感染，予及时换药，加强抗炎治疗后痊愈，并发症发生率为10.0%(3/30)。患者住院时间、住院费用等比较具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

3 讨论

胆囊结石是消化系统常见疾病，临床上近10%的胆囊结石患者合并胆总管结石[3]。作为治疗胆囊结石的首选方法，LC取石要求胆总管直径>12 mm，且手术操作复杂，技术要求高，术后容易并发胆管狭窄及胆瘘，因此双镜联合已成为目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的推荐术式[4]。

王宾等[5]对胆囊结石合并胆总管结石患者的Meta分析显示，术前EST与术中EST在结石清除率和总并发症发生率方面无显著差别。马博等[6]同样建议在实施ERCP前，先实施EST，为LC手术提供较全面的胆管树图像作为参照，减少手术时胆管受损机会。针对双镜治疗方式，庞林元等[7]研究表明在住院时间、术后黄疸消失时间、结石残留率等方面，双镜治疗组相比开腹术组均展现了明显优势。Poulose等[8]研究显示EST在住院时间、住院费用等方面优于开腹术，性价比更高。

本研究结果表明，当胆总管结石直径<0.8 cm，采用小范围切开乳头括约肌或直接球囊扩张方式，通过扩张胆道球囊，同样可以成功将结石取出。若结石直径>0.8 cm，可采用网篮直接取出或先碎石后取出。术后密切关注患者病情变化，情况允许下可行LC。与传统开腹手术相比，双镜治疗组患者并发症少，住院时间短。

针对胆囊结石合并胆总管结石，采用双镜联合治疗，避免了开腹对解剖结构的影响，创伤轻微，痛苦较小，手术失败率低、并发症发生率低、康复时间短，同时术后不用留置T型管引流，缩短住院时间，充分体现了微创治疗的优势。

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(本文编辑：邢翔宇)

Clinical effect in joint use of laparoscope and cholecystoscope for treatment of gallbladder and common bile duct stones

LIUJianing,FENGWei,ZHUMeiling,etal.

(DepartmentofGastroenterology,SuqianPeople′sHospitalofNanjingDrumTowerHospitalGroup,Suqian,Jiangsu223800,China)

cholecystolithiasis; choledocholithiasis; cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; cholecystectomy, laparoscopic

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.025

2016-10-17；

2016-11-25。

刘加宁(1978-)，男，副主任医师，主要从事消化内镜临床诊治方面的研究。

R657.42

B

1001-5256(2017)04-0723-02