射频消融治疗肝脏高危部位肿瘤的并发症及其防治策略

宋 莉， 邹英华

(北京大学第一医院 介入血管外科， 北京 100034)

射频消融治疗肝脏高危部位肿瘤的并发症及其防治策略

宋 莉， 邹英华

(北京大学第一医院 介入血管外科， 北京 100034)

经皮射频消融(RFA)已广泛应用于肝脏恶性肿瘤的治疗，疗效肯定。目前，RFA的术后并发症倍受关注，其发生风险与肿瘤的位置密切相关。肝脏高危部位恶性肿瘤行RFA治疗的难度大、风险高，对于临床医师是个挑战。回顾了肝脏高危部位肿瘤RFA治疗的并发症，并对其防治策略做了整理与分析。

肝肿瘤； 导管消融术； 手术后并发症； 预防

对于无法切除的肝脏恶性肿瘤，为了控制其继续发展，延长患者的生存期，局部治疗方法应运而生，包括射频消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融、激光消融、冷冻消融、超声聚能刀等。近年来RFA广泛应用于临床对实体肿瘤的治疗，已成为局部微创治疗中较为成熟的一种。与肝脏部分切除相比，局部RFA治疗的优势在于微创、安全、对肝功能影响小，可以在肿瘤复发时重复治疗。RFA在控制肝脏恶性肿瘤的效能方面已被大规模的临床试验所验证[1-6]。

由于RFA为有创性操作，其术后并发症一直以来倍受学术界关注。部分学者认为RFA术后严重并发症发生风险与肿瘤位置密切相关[7]。《肝癌局部消融治疗规范的专家共识》[8]指出，第一肝门区肿瘤为相对禁忌证，肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证。对位于肝内高危部位的恶性肿瘤行经皮RFA治疗的难度大、风险高，但同时也有学者尝试对这些部位的肿瘤行RFA治疗，取得了满意的疗效[9-10]。

1 高危部位的定义

高危部位是指肝内肿瘤毗邻大血管、肝外器官或肝脏包膜。其中肿瘤毗邻大血管定义为占位与肝内直径>3 mm的血管之间的距离<5 mm；肿瘤毗邻肝外器官的定义为占位与膈肌、心脏、肺脏、胆囊、右肾、胰腺或胃肠道之间的距离<5 mm；肿瘤毗邻肝脏包膜定义为病灶距肝脏包膜距离<5 mm[11]。选择5 mm作为标准是因为彻底的RFA治疗是指将肿瘤以及周围5 mm的正常肝组织消融，因此高危部位的RFA策略就是在彻底消融与邻近结构热损伤这一矛盾中寻找最佳的平衡点。

2 肝脏高危部位肿瘤RFA的并发症

并发症的严重程度根据不良事件的通用术语标准(CTCAEv4.0)分级[12]。1～2级为轻度并发症，包括腹疼、发热、胸腔积液、腹腔积液、皮肤灼伤、局部小胆管狭窄及远端扩张等，通常不需要特别处理；3级以上为严重并发症，是指需要临床干预、延长住院时间或导致死亡的并发症，该部分为本文讨论的重点；术后30 d内死亡为5级。肝脏高危部位肿瘤RFA严重并发症包括但不限于以下几种情况：

2.1 出血性并发症 出血性并发症是高危部位RFA最常见的并发症，包括腹腔内出血、肝内出血、血胸、胆道出血等。临近大血管和肝包膜的肿瘤较其他部位更易引起腹腔内出血和肝内出血等出血性并发症。因为存在热沉效应，射频针对血管的热损伤较轻，出血性并发症多由射频针对血管的机械性损伤导致。腹腔内出血最常见的症状是RFA后腹痛逐渐加重，需及时行超声或CT检查确诊。肝内出血如不及时发现可能导致失血性休克、肝破裂[13]等致命并发症，因此术后对生命体征的监测也非常重要。静脉性出血对症保守治疗即可，动脉性出血比较凶险，可能需要动脉栓塞治疗。

膈顶病灶的RFA易损伤肋间动脉引起血胸，常见症状为胸痛和憋气。超声、胸片和CT均能在第一时间明确诊断，静脉支持治疗和胸腔引流可以缓解症状。

胆道出血多由射频针同时穿过胆道和血管引起，常见症状为腹痛、呕血和血便。如血凝块阻塞胆道，可导致黄疸和肝衰竭，情况凶险，及时行胆汁引流可缓解病情。

2.2 胆道并发症 胆道并发症包括胆道损伤、胆道狭窄、胆汁瘤、胆汁腹膜瘘、胆汁胸膜瘘等，射频针对胆道的直接机械性损伤和热损伤是引起胆道并发症的原因，大多数患者症状不明显或无症状。主胆道狭窄和闭塞可能引起肝萎缩和肝衰竭，所以对于严重肝硬化患者的RFA治疗更要谨慎小心，尽量避免损伤胆道。

胆汁瘤是胆汁漏出在胆道外形成的包裹性胆汁淤积。胆汁瘤的形成可能是射频针的直接损伤，也可能是高温对胆道的损伤所致。大部分胆汁瘤形成于RFA术后4个月内，但也有晚至17个月者。大部分患者无症状，50%的患者胆汁瘤自行消退，亦可根据患者病情行胆汁引流。当RFA后导致胆道狭窄、胆道内压力增高时可行括约肌切开术预防胆汁瘤的形成。2.3 胸部并发症 胸部并发症包括气胸、血胸、胸腔积液、肺炎等，常发生于膈顶肿瘤的RFA术后。当RFA后患者憋气或胸痛时，应立即行CT检查排除此类并发症。

2.4 肝脏血管损伤 肝脏血管损伤包括门静脉血栓、肝静脉血栓、肝动脉损伤、假性动脉瘤等。门静脉血栓是致命性并发症，正常情况下RFA不会导致直径>3 mm的血管形成血栓，但当血流阻断时，血管因缺少热沉效应的保护极易发生血栓。

2.5 内脏器官损伤 内脏器官损伤包括结肠、胃、胆囊、肾、膈肌、腹壁、小肠、胰腺损伤等，在所有RFA中发生率为0.5%～0.7%[14]，在高危部位发生率明显增加。结肠由于壁薄和位置固定更易受到损伤。因肠道穿孔的症状出现较晚，所以需要临床医生提高警惕，在RFA术后紧密观察患者体征极为重要。

膈肌损伤常以严重的肩部疼痛为首发症状。通常情况下，RFA仅导致膈肌局部增厚，但也有膈肌穿孔和膈疝的报道[15-16]，甚至肝脏心包瘘[17]。

2.6 种植转移 包膜下病灶RFA易引起种植转移，应尽量避免直接穿刺被膜下肿瘤，寻找经过部分正常肝组织的路径并在结束时缓慢撤针、彻底消融穿刺道是避免该并发症的有效措施。

3 并发症的预防措施

面对以上RFA严重并发症的挑战，临床医师们除了术后严密监测患者生命体征、及时发现、及时处理之外，还创造性的实施了许多干预的措施。

3.1 人工腹水 由于受到肺部气体的干扰，肝脏膈顶的肿瘤在超声下显示不清或者显示不完全，给经皮RFA带来困难。对于膈顶的病灶，人工腹水不仅改善了声窗，并且可以保护膈肌和肺免受热损伤；对于包膜下病灶，人工腹水可以降低腹壁损伤；对于毗邻结肠的病灶，人工腹水可以推开与肝脏相邻的结肠从而起到保护结肠的作用。所以人工腹水可以用于多个肝脏高危部位，拓宽了经皮RFA的适应证，减少相关并发症。目前为止，尚无与人工腹水操作相关的严重并发症报道，但可能增加术后出血风险[18]。

3.2 人工胸水 对于曾接受过肝切除术的患者来说，由于黏连等因素，人工腹水有时也不能充分分离肝脏和肺脏，此时可考虑采用人工胸水。在严密监测生命体征和血氧饱和度的情况下，通过导管快速向胸腔内滴入生理盐水，实时超声监测直到肺下极被上抬，肝脏膈面肿瘤清楚显示，肝内穿刺路径清楚暴露。RFA治疗后于切口处负压引流胸腔积液，然后安置胸腔闭式引流装置。将人工胸水技术引进到RFA治疗中，最大的优势在于保证了超声对病灶的显示，利用人工胸水为超声提供声窗，使肝脏膈面肿瘤得到清晰显示，有利于RFA治疗，提高安全性。

3.3 人工气胸 除人工胸水以外，人工气胸也是一项RFA中避免肺损伤的技术。对于膈顶的病灶，如果在CT引导下直接经肺穿刺，38%～71%的患者可能出现气胸，其中0～29%的患者需要置入胸管引流，气体栓塞的风险达0.07%～0.40%[19]。而人工气胸可将肺脏抬高，在CT引导下显现出满意的穿刺道，从而避免射频针对肺脏的机械性损伤与热损伤。

3.4 左侧单肺通气法 左侧单肺通气法是使右肺萎陷，右侧胸廓塌陷，右肝特别是肝顶部明显上移，导致右肋膈角明显变小甚至消失，右肝顶部与胸壁之间的距离明显缩短，这样既扩大了肝顶部肿瘤的经皮经肝穿刺窗，又缩短了穿刺距离，使穿刺变得更加容易、准确。另外，由于有气管插管和辅助呼吸，呼吸道管理更为轻松、安全，氧合和循环更易控制，无痛疗效更为确定，较常用的深镇静麻醉更为安全。但因病例数过少，该研究并未观察到试验组与对照组之间并发症发生率的明显差异，因此未得到推广[20]。

3.5 多种引导方式相结合 对于超声引导不理想的高危部位病灶，可以考虑超声联合CT引导、碘化油CT引导或碘化油数字减影血管造影引导等多种方式。

采用超声联合CT引导进行高危部位RFA，穿刺过程全程均在超声引导下完成，尽量选择避开大血管、胆道及肝外器官的穿刺路径，实时观察进针角度及深度；到达消融靶点以及开针后，行CT扫描明确母针位置及子针打开、覆盖情况，以此避免射频针到达靶点后继续超声观察时所产生的高回声对术区的干扰。

对于超声及CT均不能发现的病灶，可在RFA前行经肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗，使靶病灶碘化油沉积，从而能在CT上显现；或者在碘化油的引导下，通过数字减影血管造影观察病灶位置并引导置入射频针，再转至CT引导下进行RFA。

3.6 RFA联合酒精灌注 RFA联合酒精灌注治疗肝癌的疗效均优于单一疗法。在RFA前注入无水酒精可减少热量散失，无水酒精可引起凝固坏死并堵塞肿瘤内微小血管，冷却组织利于消融；无水酒精通过射频热量升温，升温的酒精可以扩大肿瘤的坏死范围。另外，酒精的弥散仅受限于肝癌的包膜，并不存在热沉效应，因此对于高危部位病灶，酒精灌注与RFA联合可以扩大肿瘤损毁体积，减少并发症的发生[21]。

3.7 RFA联合TACE 先行TACE治疗，可以通过碘油栓塞有效地阻断肝内病灶的动脉血供及动静脉分流，以期减少RFA治疗过程当中的“热沉效应”，提高靶肿瘤区域升温效率，从而提高肿瘤的凝固坏死率。另外RFA前TACE治疗也可使部分肿瘤体积缩小，再行RFA治疗能够使消融范围尽可能完全覆盖肿瘤组织，达到完全损毁肿瘤的目的。另外，对于肝内高危部位的肿瘤，先期TACE 后肿瘤病灶内的碘油沉积使得影像设备引导下的穿刺更为准确，且碘油的沉积可增强RFA的热效应，从而提高疗效[22]。即使在尾状叶这一棘手的部位，RFA联合TACE治疗也可获得满意的疗效[23]。

3.8 胆道保护措施 为保护胆道结构同时保证肿瘤的完全毁损，研究人员在活体动物上使用胆道保护性循环降温同时行RFA[24]。试验人员将导管在腹腔镜下置入右肝管，射频过程中以100～120 ml/min的速度灌入21℃的等渗液，射频结束后持续5 min。术后1 d和28 d行胆道造影和磁共振胰胆管造影观察疗效，结果显示胆道冷循环保护灌洗可大大降低RFA导致的高温损伤。临床上也有多个冷却液灌注胆管的保护下成功进行胆道旁肿瘤RFA的报道[25]。

3.9 血管阻断法 热沉效应指临近可见血管(直径>1 mm)对热消融的冷却效应，消融灶的形状则根据血管的走行而改变，其体积因热量的流失而缩小。虽然这一现象是对血管的保护、防止大血管破裂出血，但是也成为消融不彻底的一个重要原因。目前为了解决能量流失的问题，临床医师采取了各种措施：消融期间使用球囊暂时阻断靶器官血流[26]；开腹或腹腔镜消融时直接压迫肝动脉和门静脉[27]等。需要注意的是，正常情况下直径>3 mm的血管在RFA期间很难形成血栓，如果失去了热沉效应的保护将会增加血栓的发生风险。

4 小结

综上，肝脏高危部位肿瘤的RFA存在挑战，临床医师应全面了解可能发生的并发症，尽可能地掌握多种防治策略，长期积累经验，方能使RFA逐渐扩大适应证，更加有效的造福于肝脏肿瘤患者。

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引证本文：SONG L, ZOU YH. Prevention and treatment of complications after radiofrequency ablation for hepatic tumors in high-risk locations[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 647-650. (in Chinese) 宋莉， 邹英华. 射频消融治疗肝脏高危部位肿瘤的并发症及其防治策略[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 647-650.

(本文编辑：邢翔宇)

Prevention and treatment of complications after radiofrequency ablation for hepatic tumors in high-risk locations

SONGLi,ZOUYinghua.

(DepartmentofInterventionalandVascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Percutaneous radiofrequency ablation (RFA) has been widely used in the treatment of malignant hepatic tumors and has achieved satisfactory effects. Complications after RFA have been taken seriously and the risk of the development of complications is closely associated with tumor location. It is a great challenge for physicians to perform RFA for hepatic tumors in high-risk locations due to related difficulties and risks. This article reviews the complications after RFA for hepatic tumors in high-risk locations and analyzes related control strategies.

liver neoplasms; catheter ablation; postoperative complications; prevention

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.009

2016-12-26；

2016-12-26。

宋莉(1977-)，女，副主任医师，博士，主要从事肝脏恶性肿瘤的介入治疗研究。

邹英华，电子信箱：13801105222@139.com。

R735.7

A

1001-5256(2017)04-0647-04