儿童肱骨经髁骨折误诊为肘部软组织伤15例原因分析

2017-03-06张立明王永平

临床误诊误治 2017年4期

张立明,邹魁,王永平,吴帆

张立明,邹魁,王永平,吴帆

目的探讨儿童肱骨经髁骨折的临床特点及误诊原因，减少临床误诊误治。方法对我科2008年1月—2016年4月收治的15例儿童肱骨经髁骨折误诊病例资料进行回顾性分析。结果本组10例在我院初诊，5例由外院转诊，伤后至就诊时间1 h～4个月，表现为不愿行肘关节自主活动，被动活动时有哭闹，前臂旋转功能受限。首诊均误诊为肘部软组织伤，入院后反复阅初诊时X线片，3例见骨折远端薄层干骺端碎片，12例见尺桡骨与肱骨关系改变，尺桡骨向侧方移位。遂行肘部CT三维重建确诊为肱骨经髁骨折(A型5例、B型9例、C型1例)。确诊后行闭合复位并石膏托固定3～4周。13例随访1～2年，骨折愈合，肘关节无活动受限，未见肘关节内外翻；2例失访。结论肱骨经髁骨折易误诊为软组织损伤，临床上应细致查体和仔细阅读影像学资料，CT三维重建是确诊重要手段。

肱骨经髁骨折；关节内骨折；儿童；误诊；软组织损伤；成像,三维

肱骨经髁骨折多发于儿童，该骨折线为髁上孔以远的软骨横行骨折线，X线检查常无法显示，临床易误诊[1-2]。我科2008年1月—2016年4月共收治肱骨经髁骨折36例，其中15例曾误诊，误诊率42%，现回顾性分析其误诊原因如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组15例，男10例，女5例；年龄4个月～8岁，平均2岁。伤后至我院就诊时间1 h～4个月。10例在我院初诊，5例由外院转诊。致伤原因：不当牵拉致伤9例，摔伤及分娩时产伤各3例。右侧伤9例，左侧伤6例。

1.2 临床表现患儿均表现为伤后不愿行肘关节自主活动，被动活动患儿有哭闹，10例旋转前臂未受影响，5例旋转前臂时疼痛明显或哭闹。8例肘部肿胀不明显，7例肘部肿胀明显伴有淤斑。查体均未触及骨折断端，均无反常活动。

1.3 误诊情况 15例初诊摄X线片均报告未见骨折线，在外院或我院门诊误诊为肘部软组织伤，给予制动及对症处理。处理后患儿仍不愿行肘关节自主活动，被动活动患儿旋转功能受限或有明显哭闹，遂再次就诊或转我院。

1.4 确诊经过复诊时，复习伤后X线片：5例肱骨小头骨化中心未出现者可见尺桡骨与肱骨关系改变，尺桡骨向侧方移位，肱骨远端前倾角增大(>45°)或变小(<25°)。10例肱骨小头骨化中心出现者可见尺桡骨与肱骨关系改变，其中3例见骨折远端薄层干骺端碎片。进一步行肘部CT三维重建示：肱骨骨折线经干骺端和骺板的交界面，或见明确尺桡骨与肱骨关系改变，尺桡骨向侧方移位，肱骨远端前倾角增大(>45°)或变小(<25°)。确诊肱骨经髁骨折，其中A型5例，B型9例，C型1例。

1.5 治疗及预后确诊后5例采用全麻下轻柔复位；10例在未行麻醉下轻柔复位，均屈肘90°，前臂旋前位石膏托外固定3～4周，解除石膏托后行功能锻炼。13例随访1～2年，骨折愈合，肘关节无活动受限，未见肘关节内外翻；2例失访。

2 讨论

2.1 临床分型肱骨经髁骨折临床分为3型[3-4]：①A型见于0～1岁患儿，肱骨小头骨化中心未出现，X线片只显示肱骨干和尺、桡骨关系异常，最易误诊为肘部软组织伤；②B型见于1～3岁患儿，肱骨小头骨化中心出现，但干骺端骨片小而细薄，不易发现；③C型见于>3岁患儿，干骺端骨片较大，多伴有向外侧或内侧移位，不易误诊。本组各型均符合上述特点。

2.2 误诊原因 ①病史采集不全面：患儿因对医师有恐惧心理及害怕家长责备，多故意隐瞒病史；②体格检查不细致：儿童肱骨经髁骨折查体多无骨折体征，患儿伤后不愿行肘关节自主活动，被动活动虽多有哭闹，但均无反常活动，这易使首诊医师忽视骨折，满足于轻度软组织损伤的诊断；③X线检查不易发现骨折线：肱骨经髁骨折属骨骺损伤，X线检查常不见骨折线，加之阅片者对尺桡骨与肱骨关系改变认识不足，或阅片粗疏未发现骨折远端带有薄层干骺端碎片，致漏误诊；④未选择特异性检查手段：普通X线平片对肱骨经髁骨折诊断特异性不足，而接诊医师又未行CT三维重建进一步检查，导致误诊。

2.3 防范误诊措施 ①提高对该病的认识：肱骨经髁骨折属Salter-Harrisl 1型或2型骨骺损伤[5]。文献报道，肱骨经髁骨折发生率远较实际获治率高[6]，故临床医师应予重视。②病史采集要全面：对儿童致伤患者需有足够的耐心，反复询问受伤经过和原因，明确受伤机制。③细致全面查体：对儿童肘部外伤后出现肘关节肿痛且活动受限者应想到肱骨经髁骨折。查体不放过任何疑点，旋转功能受限、局部非外力致淤斑均提示骨折可能[7]。④做好鉴别诊断：肱骨髁上骨折为关节外骨折，骨折线位于肱骨髁上孔以近，X线检查可见骨折线，易并发血管神经损伤[8-9]。而桡骨小头骨折时肱骨头于桡骨近端关系改变明显。对表现为尺桡骨与肱骨关系改变的肘部损伤，应测量肱骨远端前倾角，发现异常时应行肘部CT三维重建以获得有意义的诊断依据[10-12]。

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