误诊为遗传性球形红细胞增多症的自身免疫性溶血性贫血

解 飞，洪 萍，周 霖，蔡 斌，雷 蕾，陈若华

误诊为遗传性球形红细胞增多症的自身免疫性溶血性贫血

解 飞，洪 萍，周 霖，蔡 斌，雷 蕾，陈若华

目的 探讨自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia， AIHA)的临床特点、误诊原因及防范误诊措施。方法 回顾分析我院收治的1例误诊为遗传性球形红细胞增多症的AIHA临床资料。结果 患儿8岁，因皮肤苍黄伴解茶色尿2月余，加重1周入院。外院行红细胞形态学、Coomb's试验及溶血全套等检查，误诊遗传性球形红细胞增多症，予输血治疗后出院，拟择期行脾切除术治疗。入我院后复查Coomb's试验间接法和直接法均阳性，结合临床表现，确诊AIHA。予输血、补充球蛋白及免疫抑制等治疗，病情缓解出院。结论 AIHA与遗传性球形红细胞增多症均有溶血性贫血表现，二者鉴别主要依据Coomb's试验，但单次阴性并不能排除AIHA，应多次复查，有条件时可行遗传性红细胞膜病相关基因型检测以更精准诊断和治疗。

贫血,溶血性,自身免疫性；儿童；误诊；球形红细胞增多,遗传性

自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia， AIHA)临床表现与其他类型贫血无明显差别，诊断容易混淆[1]。我院近期收治1例AIHA，曾在外院误诊为遗传性球形红细胞增多症，甚至险行脾切除术，现回顾分析其临床资料如下。

1 临床资料

男，8岁。因皮肤苍黄2月余入院。患儿2个月前出现面色苍黄，伴头晕、乏力、茶色尿，无发热、呼吸困难、晕厥，皮肤及黏膜无出血点、淤斑，无便血。就诊某医院，查血红蛋白38 g/L，外周血涂片见大量球形红细胞；Coomb's试验阴性；溶血全套、地中海贫血基因检查未见明显异常。其父溶血试验示：红细胞形态异常，口形红细胞≥0.08；其母溶血试验示丙酮酸激酶活力10.69(正常参考值11.53～18.37)。诊断为遗传性球形红细胞增多症，予输血治疗后出院，拟择期行脾切除术治疗。1周前患儿再次出现上述症状，精神、饮食欠佳，来我院儿科就诊，门诊查血红蛋白44 g/L，为进一步诊治收入院。患儿家长代诉病史，否认新生儿高胆红素血症、胆结石病史，否认食物、药物过敏史。父母非近亲结婚，有一妹，体健。查体：体温37.5℃，呼吸26/min，血压98/60 mmHg，脉搏氧饱和度0.99。发育、营养一般，精神欠佳。颜面部、巩膜轻度黄染，睑结膜、口唇、四肢皮肤苍白，全身皮肤无皮疹、淤点、淤斑，全身浅表淋巴结未触及增大。双肺呼吸音清，未闻及啰音；心音有力，心率122/min，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；腹平软，全腹未触及包块，肝肋下未触及，脾肋下4 cm，质韧。查血白细胞18.16×109/L，中性粒细胞0.62，淋巴细胞0.26，血红蛋白42 g/L，红细胞平均体积113.3 fl，红细胞平均血红蛋白含量33.5 pg，红细胞平均血红蛋白浓度295 g/L，血小板421×109/L，网织红细胞0.542。外周血涂片示：红细胞体积偏小且大小不一，口形红细胞约0.06，偶见球形红细胞；血型A型，RhD阳性；间接胆红素73.0 μmol/L，总胆红素79.4 μmol/L，直接胆红素6.4 μmol/L，丙氨酸转氨酶31 U/L，天冬氨酸转氨酶103 U/L；血钠140 mmol/L，血钾3.9 mmol/L，血氯102 mmol/L；尿素5.1 mmol/L，肌酐33 μmol/L；Coomb's试验直接法阳性(IgG阳性、C3阴性)，间接法弱阳性；红细胞渗透脆性试验示：初溶0.60%(正常参考值0.42%～0.45%)，全溶0.36%(正常参考值0.27%～0.30%)；酸化甘油溶血试验示：红细胞溶解率达0.50的时间为80 s(正常参考值>290 s)；血红蛋白电泳未见异常区带；血红蛋白定量：HbA 0.964(正常参考值>0.950)，HbA20.028(正常参考值0.022～0.037)，HbF 0.008(正常参考值<0.026，新生儿≥0.026)；异丙醇试验阴性；葡萄糖-6-磷酸脱氢酶15.64 U/L(正常参考值8.97～12.73 U/L)，丙酮酸激酶12.21 U/L(正常参考值13.01～13.54 U/L)；血清铁29.82 μmol/L，总铁结合力39.8 μmol/L，铁蛋白117.6 ng/ml，转铁蛋白饱和度0.749，叶酸21.55 nmol/L，维生素B12211 pmol/L。外周血微小病毒B19定量<250.0 copies/ml，流式细胞学检查阵发性睡眠性血红蛋白尿结果未见异常。骨髓细胞学检查示：骨髓增生明显活跃，红系增生明显活跃。腹部超声示：脾脏增大，肝脏稍增大。

2 结果

根据上述检查结果，确诊为AIHA。输注洗涤红细胞200 ml共3次；予人免疫球蛋白冲击治疗，甲泼尼龙免疫抑制治疗，贫血逐渐改善，黄疸消失，血红蛋白正常后出院。出院后予醋酸泼尼松口服治疗，初始剂量40 mg/d，后根据复查情况渐减量，多次复查血红蛋白及网织红细胞正常。随访1.5年，停用糖皮质激素，Coomb's试验阴性。

3 讨论

3.1 发病概况 AIHA分为原发性和继发性。原发性发病因素不明，可能与遗传因素及基因改变有关。继发性发病因素较多，多由感染性疾病、自身免疫性疾病等引起。儿童患者多由感染因素继发，复习国内近期2篇儿童AIHA报告，继发感染者占38.1%～60.3%[2-3]。国外文献统计儿童AIHA发病率约为3/105[4]。目前国内数据统计，该病儿童期发病率约为1∶80 000，且男性多于女性[1]。据3篇儿童AIHA报告显示，儿童期发病患者中位年龄分别为16个月、3.8岁和11岁[3,5-6]。

3.2 诊断标准 AIHA典型表现为发热、寒战、进行性贫血、肝脾大，部分患者伴血红蛋白尿。AIHA诊断标准[7]： 有溶血性贫血的临床表现； Coomb's试验阳性； Coomb's试验阴性，排除其他溶血性贫血，且糖皮质激素治疗有效。本患儿有溶血性贫血表现，Coomb's试验阳性，糖皮质激素治疗反应良好，故AIHA诊断成立。

3.3 治疗原则 目前，糖皮质激素为治疗AIHA的首选药物。国外研究显示，大剂量糖皮质激素治疗儿童AIHA的总有效率为50%～80%[8]。有研究认为丙种球蛋白与糖皮质激素具有协同作用[9]。对部分糖皮质激素治疗效果不佳者，6-巯基嘌呤、环孢素A等免疫抑制剂可作为二线药物选择[10-11]。在药物治疗无效时，脾切除可作为一种控制溶血速度及缓解临床症状的治疗手段。

3.4 误诊原因分析 ①对AIHA临床特点认知不足：本例病情进展快且复杂，实验室检查异常项目较多，在2个月内血红蛋白快速下降，病初外周血涂片见大量球形红细胞，红细胞渗透脆性试验、酸化甘油试验均异常，其父溶血试验可见口形红细胞，使得初诊医师始终围绕遗传性球形红细胞增多症这一诊断进行思考。接诊医师不熟知AIHA早期可出现球形红细胞这一病理生理特点，是本例导致误诊的重要原因。②实验室检查结果有误：患儿在外院行Coomb's试验阴性，但我院复查Coomb's试验阳性，说明该院实验室错误的检查结果一定程度上误导了临床诊断。Coomb's试验阴性的影响因素颇多，有时不能依据一次阴性即排除AIHA诊断，应多次复查。

3.5 防范误诊措施 ①提高对AIHA的认识：开拓临床思维，对治疗效果较差的复杂病例要进行深入分析。②仔细鉴别红细胞球形变的病因：AIHA应注意与遗传性球形红细胞增多症鉴别。遗传性球形红细胞增多症诊断主要依据阳性家族史、溶血性贫血临床表现，血常规、红细胞形态学检查及网织红细胞比例，酸化溶血时间缩短，自溶试验(48 h)溶血>5%，膜蛋白电泳可见收缩蛋白等膜骨架蛋白缺少[12]。在AIHA病程中，由于自身抗体对外周血红细胞破坏过快过多致骨髓代偿增生的幼稚红细胞未完全成熟，后者释放入血后可出现球形红细胞。而且红细胞球形变也可见于某些变性球蛋白小体生成相关溶血及新生儿ABO溶血症、AIHA等获得性溶血性疾病[13]。红细胞渗透脆性试验异常除见于遗传性红细胞膜病，也见于AIHA。因此临床对外周血红细胞球形变、红细胞渗透脆性试验异常者，需结合家族史、临床溶血表现仔细鉴别诊断。③完善特异性检查：本例虽多项实验室检查异常，但均发生在严重溶血时，特异性不强。故有条件时可行遗传病基因检测，如遗传性红细胞膜病相关基因型异常，可帮助诊断及精准分型，而检测阴性可排除相关疾病。

综上，AIHA与遗传性球形红细胞增多症均有溶血性贫血表现，二者鉴别主要依据Coomb's试验，但单次阴性并不能排除AIHA，应多次复查，有条件时可行遗传性红细胞膜病相关基因型检测以确诊。

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A Case Report of Autoimmune Hemolytic Anemia Misdiagnosed as Hereditary Spherocytosis

XIE Fei, HONG Ping, ZHOU Lin, CAI Bin, LEI Lei， CHEN Ruo-hua

(Department of Pediatrics, Changhai Hospital Affiliated to the Second Military Medical University， Shanghai 200433, China)

Objective To investigate clinical characteristics， misdiagnosed causes and preventive measures of autoimmune hemolytic anemia (AIHA). Methods Clinical data of one AIHA patient misdiagnosed as having hereditary spherocytosis was retrospectively analyzed. Results A 8-years-old patient was admitted for ochrodermia, tea-colored urine for 2 months and aggravation for 1 month. He was misdiagnosed as having hereditary spherocytosis after examinations such as red blood cell morphology examination, Coomb 's test and hemolysis test in other hospital, and was discharged after treatment of blood transfusion, and was going to undergo splenectomy. AIHA was confirmed after positive results of rechecking Coomb 's test by indirect and direct methods combined with hemolytic anemia in our hospital. The patient was treated with blood transfusion, immunoglobulin supplement and immunosuppression, and was discharged after having normal hemoglobin level. Conclusion Both AIHA and hereditary spherocytosis show hemolytic anemia, and differential diagnosis is mainly based on Coomb 's test, but negative result of one time Coomb 's test can not exclude AIHA, and therefore clinicians should give Coomb 's test for many times for suspected children, and related gene test of heritage erythrocyte membrane diseases can be performed to accurately diagnose and treat if the condition is permissibility.

Anemia, hemolytic, autoimmune; Child； Misdiagnosis; Spherocytosis, hereditary

200433 上海,第二军医大学附属长海医院儿科

R556.62

A

1002-3429(2017)04-0052-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.018

2016-09-19 修回时间：2017-01-25)