常规超声、弹性成像及超声造影对乳腺局灶性纤维化的诊断与鉴别诊断价值

周昊 朱晨霞 周翔 朱巧英 吴鹏西 丁炎

·临床研究·

常规超声、弹性成像及超声造影对乳腺局灶性纤维化的诊断与鉴别诊断价值

周昊 朱晨霞 周翔 朱巧英 吴鹏西 丁炎

目的 探讨常规超声、弹性成像及超声造影对乳腺局灶性纤维化（FFB）的诊断与鉴别诊断价值。方法回顾性分析经病理证实的17例FFB、49例乳腺浸润性导管癌（IDC）及34例乳腺纤维腺瘤（FA）患者的常规超声、弹性成像及超声造影图像特征，结果进行对比分析。结果FFB声像图表现为边界不清、高回声晕，后方回声衰减及内部回声不均匀的检出率与IDC相近，但高于FA（P＜0.05）；FFB病灶内部钙化灶及血流信号的检出率低于IDC（P＜0.05）；FFB的弹性成像评分与IDC相近，但高于FA（P=0.000）。FFB超声造影表现为病灶低增强，呈“晚进晚退”的征象均高于IDC和FA（均P＜0.05）；见扭曲大血管的征象均低于IDC和FA（P=0.000、0.042）。结论常规超声及弹性成像对FFB与乳腺IDC的鉴别诊断有限，超声造影对FFB鉴别诊断具有价值，应作为首选检查方法。

超声检查；造影剂；弹性成像；乳腺纤维化，局灶性

乳腺局灶性纤维化（focal fibrosis of the breast，FFB）是间质组织因良性纤维化增生而形成无包膜的局限性病灶，一般认为是在乳腺纤维腺病的病理基础上进一步纤维增生，临床及影像学检查易误诊为乳腺癌［1-3］。国内外有关FFB超声特征的文献［4-6］报道甚少，本研究回顾性分析17例FFB患者的常规超声、弹性成像及超声造影特征，并与乳腺浸润性导管癌（invasiveductal carcinoma，IDC）和纤维腺瘤（fibroadenoma，FA）的声像图特征比较，探讨常规超声、弹性成像及超声造影对FFB的诊断及鉴别诊断的价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2010年3月至2016年3月在我院经病理证实为FFB的患者17例（19个病灶），年龄19～64岁，平均（43.2±11.2）岁，均为女性，病灶最大径19～62 mm，平均（34.5±8.7）mm。随机选取同期经病理证实的乳腺IDC患者49例和FA患者34例进行对比分析，病灶均为单发，患者均为女性，IDC患者年龄29～81岁，平均（55.6±12.6）岁，病灶最大径11～42 mm，平均（31.2± 8.4）mm；FA患者年龄17～56岁，平均（32.8±9.4）岁，病灶最大径7～58 mm，平均（23.2±11.3）mm。全部病例术前均行常规超声、弹性成像及超声造影检查。

二、仪器与方法

使用Philips iU 22和Philips Elite彩色多普勒超声诊断仪，L9-3宽频线阵探头，频率5～13 MHz。灰阶超声检查选择仪器预设的乳腺检查条件，发现肿块后根据乳腺超声影像学报告及数据系统（RADS-US）从以下几个方面分析超声特征：病灶数量、大小、边界、形态、后方回声、内部回声、钙化及高回声晕等；应用CDFI评估病灶周边及内部血流状况。超声造影时选择脉冲反相谐波造影条件，机械指数0.06，造影剂为声诺维（意大利博莱科公司），于肿瘤最佳切面固定探头，59mg声诺维用5 ml生理盐水溶解振荡均匀，静脉弹丸式注射，随后快速注射5 ml生理盐水。连续观察动态图像3 min，全程图像存于硬盘。

弹性成像采用实时双幅模式分别显示弹性图和灰阶图。根据病灶区显示的不同颜色，弹性图像按照改良5分法进行评价［7］，其中评分4～5分者提示恶性可能性大。

三、统计学处理

结果

FFB患者平均年龄小于IDC患者，大于FA患者，差异均有统计学意义（P=0.000）；FFB患者病灶最大径大于IDC患者（P=0.170）和FA患者（P=0.000）。

一、常规超声检查情况

FFB、IDC及FA常规超声检查情况见表1。19个FFB病灶的声像图多表现为实性低回声肿块，内部回声不均匀。FFB声像图表现为边界不清、高回声晕、后方回声衰减及内部回声不均匀的检出率与IDC相近（P=0.517、0.413、0.359、0.439），高于FA（均P＜0.05）；内部钙化灶的检出率低于IDC（P=0.001），与FA相近，差异无统计学意义；内部血流信号的检出率均低于IDC和FA（均P＜0.05）。12例FFB周边可见彩色血流信号（图1）。

二、弹性成像情况

FFB、IDC及FA的弹性成像评分情况见表2。FFB患者病灶弹性成像评分为（4.25±0.26）分，与IDC病灶评分（4.37±0.31）分相近（P=0.820），高于FA评分［（2.56±1.27）分］，差异有统计学意义（P=0.000）。见图1。

三、超声造影表现

表1 FFB、IDC及FA病灶的常规超声检查情况个

表2 FFB、IDC及FA病灶弹性成像评分比较个

表3 FFB、IDC及FA病灶的超声造影表现个

FFB、IDC及FA的超声造影表现见表3。FFB超声造影表现为晚增强的病灶多于IDC和FA（P=0.000、0.004）；表现为晚消退的病灶多于IDC（P=0.003），少于FA，差异无统计学意义（P=0.104）；表现为低增强的病灶多于IDC和FA（均P=0.000）；出现扭曲大血管的病灶少于IDC和FA（P=0.000、0.042）。见图2。

四、病理检查

FFB病理光镜下可见炎性淋巴细胞广泛浸润，出现局部程度不等的间质纤维化，间质纤维化透明变样改变，伴有数量不等的上皮样细胞，间质毛细血管周围亦有程度不同的淋巴浆细胞浸润，小叶内腺管消失。见图3。免疫组化示：α-SMA（++）～（+++）；CD34（-）～（+）。

图1 FFB常规超声及弹性成像图像

图2 FFB超声造影图像

图3 FFB病理图片（HE染色，×40）

讨论

乳腺病变的组织病理学改变是影像诊断的基础。超声诊断乳腺IDC的经典征象包括：病灶边界不清晰、周围高回声晕及病灶后方回声衰减，形成这一特征的病理学基础是由于乳腺IDC的实质浸润于周边正常组织，并伴不同程度的纤维间质反应，以及微环境中胶原纤维成分增多，排列紊乱造成［8］。笔者发现这3种征象也多存在于FFB，因此术前超声常误诊FFB为恶性病变。FFB病理光镜下可见病灶内炎性细胞广泛浸润，笔者认为这提示病灶内存在炎症反应及纤维化样改变，病灶与周边正常组织交界处则处于反复修复增生的病理状态，从而形成FFB在超声图像上“边界不清晰”的征象。FFB前方出现高回声晕，笔者认为此声像图特征类似恶性肿瘤的“恶性晕”，但二者形成的病理学本质是不一样的，研究［9-11］认为，乳腺癌细胞的间质微环境与正常的乳腺间质微环境是不同的。乳腺癌由于微血管密度增加、炎症细胞浸润，释放某些特定因子激活大量的成纤维细胞，这些被激活的成纤维细胞被称为癌相关成纤维细胞（cancer-associated fibroblasts，CAFs）。而正常乳腺组织在良性炎性因子刺激下，也会伴有反应性纤维形成，这些反应性纤维组织相对于CAFs，称为正常肌纤维母细胞（normal fibroblasts，NFs），二者均是肌纤维细胞，光镜下难以鉴别。笔者认为：形成FFB“病灶边界不清、周边高回声晕及后方回声衰减”的超声征象正是由于病灶内广泛存在炎性改变后出现的组织纤维化造成的。本研究中CDFI显示FFB病灶内血流信号仅3个（15.8%），显著小于IDC和FA，由此可见与乳腺IDC比较，乏血供是FFB特征之一。本研究12个FFB病灶可探及边缘血流信号，笔者认为可能是因为FFB周边组织是良性炎症病变过程，组织以反复修复、增生为主，从而扩张微血管，增加了血管通透性；而病灶内部可能由于炎症造成的坏死，导致血管闭塞，从而出现乏血供改变。

郝轶等［12］认为乳腺的弹性成像代表着肌纤维细胞在乳腺病灶内的分布状况，α-SMA免疫组化染色可观察肌纤维细胞的分布情况，因此认为α-SMA的表达情况与弹性成像评分呈正相关。本研究显示FFB中α-SMA表达（++）～（+++），为高表达，因此弹性成像评分高。弹性成像是以“良软恶硬”这一假设条件作为诊断前提的，FFB是由NFs组成，无CAFs在内，FFB弹性成像评分和IDC相似，因此弹性成像并不能作为FFB和乳腺IDC鉴别诊断的依据。

超声造影能敏感地显示乳腺病灶内的血供及灌注特点。本研究中IDC的超声造影特征为：病灶内造影剂呈“早进早退”、强度高于周围正常组织，呈“高增强”，可见粗大扭曲血管影。FFB超声造影呈“晚进晚退”、强度低于周边正常组织，呈“低增强”，扭曲大血管少见，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。超声造影与病灶内部微血管密度紧密相关，本研究中FFB免疫组化提示CD34（-）～（+），因此病灶内微血管密度低，病灶呈“低增强”。文献［13-14］认为乳腺癌超声造影表现为“粗大扭曲的血管”是一个特征性征象，FFB是良性病灶，虽也可见此征象，但显著小于IDC（P＜0.05）。有研究［15］报道典型乳腺癌与非典型乳腺癌的造影模式相似，二者的造影模式均以“早进早退”为主，而本研究中FFB以“慢进慢退”为主要灌注模式。超声造影对FFB与IDC的鉴别诊断有一定帮助。

本研究中FFB与FA的声像图表现差异显著，且FFB的弹性成像评分显著高于FA（P＜0.05），说明常规超声和弹性成像对FFB与FA的鉴别诊断具有价值。

综上所述，当常规超声疑似乳腺癌的肿块行超声造影仅见少许造影剂进入，且强度低于周围正常乳腺组织、未见明显扭曲粗大血管时，应考虑FFB。超声造影对FFB与乳腺癌的鉴别诊断有重要临床价值。

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Value of ultrasonography，elastosonography and contrast-enbanced ultrasound in diagnosis and differential diagnosis of focal fibrosis of the breast

ZHOU Hao，ZHU Chenxia，ZHOU Xiang，ZHU Qiaoying，WU Pengxi，DING Yan
Department of Medical Ultrasound，Wuxi People’s Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 214023，China

ObjectiveTo explore the value of ultrasonography，elastosonography and contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in the diagnosis and differential diagnosis of focal fibrosis of the breast（FFB）.MethodsThepreoperativeultrasonographic characteristics results among 17 cases of FFB，49 cases of breast invasive ductal carcinoma（IDC）and 34 cases of fibroadenoma（FA）which all confirmed by were retrospectively comparative analyzed.ResultsThe detection rate of the image performances of FFB which performed as obscure boundary，high echo halo，rear echo attenuation and inhomogeneous internal echo was similar to IDC group，while higher than the group of FA（P＜0.05）.The detection rate of internal calcification and blood flow signal of FFB was lower than IDC group（P＜0.05）.The average elasticity score of FFB was similar to IDC group，while higher than FA group（P=0.000）. The image features of CEUS in FFB which performed as lesion with low enhancement，“into in late，fade late”were more common than that in IDC group and FA group（all P＜0.05），the sign of twisted large blood vessel in FFB was less common than that in IDC group and FA group（P=0.000，0.042）.ConclusionThe value of ultrasonography and elastosonography in differential diagnosis of FFB and IDC in pre-operation is limited.CEUS has a certain value in differential diagnosis of FFB，it should be checked as the preferred method.

Ultrasonography；Contrast agent；Elastosonography；Focal fibrosis of the breast，local

R737.9；R445.1

A

2016-07-21）

江苏省卫计委妇幼健康科研项目（F201567）；无锡市医管中心重点科研项目（YGZXZ1509）；无锡卫计委妇幼健康科研项目（FYKY201502）

214023江苏省无锡市，南京医科大学附属无锡人民医院超声医学科

丁炎，Email：157817553@qq.com