血管性认知障碍的研究进展

王婷，文国强

(1.南华大学，湖南 衡阳 421001；2.海南省人民医院神经内科，海南 海口 570000)

血管性认知障碍的研究进展

王婷1,2，文国强1,2

(1.南华大学，湖南 衡阳 421001；2.海南省人民医院神经内科，海南 海口 570000)

血管性认知障碍是指由血管因素所致认知功能下降的一大类综合征，其包括自轻度认知障碍至血管性痴呆的各阶段。本文从概念、影响因素、诊断、治疗及康复等方面系统阐述血管性认知障碍的研究进展，为降低血管性认知障碍发生率、提高诊断率及康复率提供理论基础。

血管性认知障碍；诊断；脐血干细胞；康复；家庭护理

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)的定义最早由Hachinski和Bowler在1993年提出[1]，其定义是由脑血管高危因素或脑血管疾病所导致的认知障碍，其严重程度的判断主要是通过评估认知能力和执行能力。据流行病学研究发现，引起认知障碍的原因中脑血管因素占40%[2]，而脑血管事件后约有50%的患者出现不同程度的认知障碍。且越来越多的证据表明了认知功能对于人们日常生活活动的重要性，其影响有时甚至会超过躯体障碍所带来的影响。除此之外，认知障碍还会影响急性脑血管病后的全面康复[3]。VCI良好的预后得益于早预防、早诊断及早治疗，因此本文将针对VCI的评定量表、影响因素、诊断、治疗、康复及护理进行系统的阐述。

1 血管性认知障碍的评定量表

1.1 简明精神状态量表(MMSE)MMSE是目前国内外应用最普遍、最广泛的痴呆筛查量表，适用于大样本调查以及临床医生对可疑患者进行初筛，但是MMSE对诊断轻度认知障碍的灵敏度和特异性均较低，且该量表受到年龄、受教育程度等条件的限制[4]。

1.2 蒙特利尔认知评估量表(MOCA)MOCA是初步筛查轻度认知障碍的常用工具，其灵敏度较MMSE高[5]，且涵盖多数脑血管疾病认知领域，因此临床上常用于诊断VCI[6]，尤其适用于筛查MMSE得分正常者。但是MOCA量表测试的准确性与受教育程度高低直接相关，其中某些项目不适于受教育程度较低的老年人执行。

1.3 Addenbrooke改良认知评估量表(ACE-R)ACE-R为ACE的修改版本，在早期认知功能障碍的筛查中具有短时、可靠、有效的特点，Morris等[7]研究发现，ACE-R适用于对急性脑卒中患者局部认知功能缺损的测试，对视空间、注意力和执行能力的检测尤占优势，但是ACE-R不适用于筛查急性脑卒中患者的总体认知功能。

1.4 NINDS/CSN 美国国立神经疾病和卒中研究所加拿大卒中网络(ational institute of Neurological disorders and stroke，Canadian stroke network，NINDS/CSN)[8]提出3种独立的神经心理学评估方案，即60 min、30 min、5 min方案，依据评估目的具体选择何种方案。NINDS/CSN量表诊断VCI的敏感性较高，但是由于文化背景和地理位置的差异，该方案中某些分测验不适用于我国人群。据此，我国学者将其汉化，2016年我国发布了30 min测试方案[9]，该方案主要包括四个主要方面，同时也可以加做MMSE和工具性日常生活能力测试。除此之外，研究已证实针对部分有精神行为异常者，神经精神问卷(neuropsychiatric inventory，NPI)和额叶行为量表(frontal behavioral inventory，FBI)有助于VCI的早期识别[10]。上述量表在VCI早期诊断中均具有一定的作用，越来越多的证据表明神经心理学量表成为诊断VCI不同亚型标准的可能性。但是上述量表的可信度仍需要进一步的验证，且VCI的高度异质性决定了没有任何一种量表可以通用于所有的VCI患者，不同的VCI患者需要依据其特有的特点选择不同的量表/量表组合。

2 血管性认知障碍的影响因素

2.1 高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病对VCI的影响 许多研究表明，高血压通过影响脑的新陈代谢、损害脑结构及致动脉粥样硬化形成等机制，导致认知功能障碍的发生，且认知障碍发生的危险性与血压的分级以及平素血压控制的水平呈正相关[11-14]。高脂血症，尤其是低密度脂蛋白的升高，可导致动脉粥样硬化硬化并加速其进展，同时也可以直接影响与认知功能有关的神经元，引起认知功能障碍。糖尿病已被证实可显著增加心脑血管疾病发生的风险，对观察性研究的系统性评价显示，糖尿病与认知功能的下降及痴呆的发生成相关性[15]，糖尿病患者机体的新陈代谢紊乱，致小血管病变及神经退行性病变，直接或间接损害神经元功能，致认知障碍的发生[16]，且血糖水平与脑卒中后认知障碍的危险性呈相关性[17-18]。冠心病致心脏供血不足，心脏功能失调，射血量减少，同时动脉硬化可能也会累及脑血管致硬化狭窄，两种机制均可致脑组织灌注减少，脑组织长期处于缺血缺氧的状态，损害神经功能引起认知功能障碍的发生[19-20]。

2.2 高同型半胱氨酸 研究已证实高同型半胱氨酸是缺血性脑卒中的独立危险因素[21]，同型半胱氨酸每升高5 μmol/L，缺血性脑卒中发生的危险性可增加59%，反之每降低3 μmol/L，其风险性下降29%[22]。且H型高血压是脑梗死复发的重要危险因素[23]。

2.3 脑白质疏松 研究发现脑白质疏松患者的卒中发病率较无脑白质疏松患者高且症状较严重。脑白质疏松在MRI上常表现为脑室及皮层下的白质大脑区域出现白质高信号[24]，该白质高信号与认知障碍、卒中及痴呆危险性增高密切相关，同时也有研究证实影响白质疏松的发生及发展的基础是基因遗传[25]。

2.4 病变的位置 认知功能由前循环调节，研究已经证实额叶、颞叶及丘脑等部位发生梗死，更易引起认知功能障碍，相对于皮质下梗死，皮质的病变更易影响认知功能[24]。除此之外，首次卒中发生的年龄、卒中事件发生的次数及面积、受教育程度、不良的生活习惯等亦是VCI的影响因素。例如，一项研究认知障碍影响因素的前瞻性队列研究证实，受教育水平较高者其卒中后出现认知障碍的可能性较小[26]。总之，VCI的影响因素及影响机制会随着研究的深入而越来越明确，以供临床医生从影响因素入手预防和治疗VCI。

3 血管性认知障碍的诊断

3.1 病史采集 身为临床医师，病史采集是最基本的技能，其包括询问病史、体格检查以及收集患者基本信息等。

3.1.1 询问病史 详细采集患者出现认知障碍的起病时间、形式、具体临床表现、进展情况及方式、诊疗经过及转归；了解患者是否具备脑血管事件发生的高危因素及脑血管病史，是否曾发生脑卒中、发生次数、脑卒中后是否发生认知功能障碍、所发生的认知能力下降等；同时还应了解患者是否患有其他可能导致认知障碍的疾病；了解患者所患的认知障碍是否影响其日常生活活动，是否造成社会适应能力下降等。

3.1.2 体格检查 详细进行神经系统的体格检查，通过局部体征进行定位诊断找寻犯罪血管，同时监测血压、血糖、血脂及检查外周血管等情况，明确脑血管病变的高危因素，注意患者是否具有其他可导致认知障碍发生的疾病体征。病史采集是诊断依据的基础，它可以为诊断和提供第一手依据，同时可以指导进行有效的检查。一份有质量的病史采集有助于在较短的时间内做出正确的诊断。

3.2 神经影像学检查

3.2.1 结构影像学 影像学从最初的X线发展至CT、MRI，由于脑组织结构的特殊性以及各影像学工具的不同特点决定了不同的影像工具在神经系统检查中的不同用处和地位。在脑出血、颅脑外伤等急性脑事件中CT有着不可代替的作用，而在神经系统的许多疾病诊断中MRI较CT更佳，尤其是脑血管疾病。由于VCI患者的脑组织病变大多数情况下属于亚急性/慢性，MRI不仅具有高敏感性及高分辨率的特点，还具有与病理学诊断无差异的组织敏感性和特异性。因此在VCI的结构影像学研究领域中仅涉及MRI[27]。研究所示VCI在影像学上没有特征的表现，常见与之相关的结构影像学特征主要包括脑梗死、脑萎缩和白质高信号[28]。常规的MRI成像包括3DT1加权像、T2加权像、FLAIR和梯度回波序列[29]。其中，T1加权像是诊断神经系统疾病的重要指标，在许多缺血性病变和脑白质病变中均表现低信号；T2加权像在血管病变中的敏感性较高；而FLAIR序列常用来检测白质高信号。虽然上述技术对组织损伤有较高的敏感性，但仍然无法辨别如脱髓鞘性、肿瘤性、血管性等病变的病理起源。因此在临床和科研中经常需要结合患者基础病史及其他新型MRI技术作补充。新型的MRI有MTI、DWI、DTI。MTI在临床上广泛应用于评估病变组织和正常组织的结构特点，提高MRI的特异性，如与年龄相关的白质高信号在T2中表现相似，但在MTI中表现却可能有差异；DWI在脑梗死超急性期的早期诊断价值较高，在脑梗死急性期DWI显示高信号，且随着时间的推移，信号强度随之增强，同时边界也逐渐变清晰，其敏感性及特异性均较高[30]；DTI可定量评价脑白质细微结构的异常。DWI/DTI可评估常规MRI表现正常的脑白质细微结构变化，研究发现白质萎缩或白质体积变化等早期病变与认知障碍相关[31]，故DWI/DTI可提高因脑白质早期病变引起的知障碍的早期诊断率。

3.2.2 功能成像影像学 目前临床上的功能影像学检查包括SPECT和PET，此两者均可用于评估脑血流灌注以及物质和能量代谢。SPECT及PET通过了解脑灌注及脑组织代谢评估脑组织的变化，区分病理性及生理性，在脑结构发生改变前实现VCI的早期诊断。在某些方面，PET较SPECT具有较高的敏感性，如VCI患者在PET成像中常显示脑内单一或多发局灶性代谢降低和血流灌注减少。功能影像学是有效的早期诊断工具，能够在脑组织结构改变前诊断VCI。

3.2.3 代谢影像学 MRS即磁共振波谱分析，是利用化学位移原理测定机体内化学成分的一种无创性技术，临床上最常用的MRS技术为1H光谱，其最常检测的代谢物萘乙和肌酐。已有研究证实，1H-MRSI可以提供与VCI患者认知状态更直接相关的一些信息[32]。显而易见，MRS对VCI的诊断明显早于颅脑CT及MRI，甚至早于DTI[33]。且最新研究表明，1H-MRS代谢物的测定对多领域遗忘型轻度认知障碍和非痴呆性VCI有鉴别诊断的价值[8]。在神经影像学的研究中，探索出更多具有特异性的代谢物以评估脑组织功能/代谢变化是近年的热点同时也是今后神经系统影像学发展的新方向。

3.3 生物学标志物 血液中和脑脊液中的某些生物学标志物对VCI具有协助诊断的作用，如血液中的同型半胱氨酸、VitB12和脂肪酸水平与患者卒中后认知功能下降相关[34]，血液中载脂蛋白B和APOE4均是VCI的危险因素。近年来，研究者越多关注于VCI患者脑脊液中生物学标志物的变化，有研究者动态观察增强MRI发现VCI患者的血-脑屏障渗透性增加，而血-脑屏障的破坏是脑血管疾病患者认知功能下降的原因之一[4]。有研究表明，Aβ42/40有助于鉴别AD和VD等[16]。除此之外，如基质金属白酶、硫苷脂等其他脑脊液生物学标志物虽对VCI无特异性，但在痴呆的鉴别诊断中仍有重要的作用。随着研究的进展，越来越多的生物学标志物被明确作用，虽然一些标志物并非具有特异性，但是其在VCI患者的早期诊断和鉴别诊断中仍具有不可忽略的作用。

4 血管性认知障碍的治疗

4.1 预防用药 预防用药即病因治疗、一级预防，指通过干预病因达到降低疾病发生率的目的。血管性认知障碍的病因包括脑血管高危因素和脑血管本身的病变，只有通过治疗脑血管的高危因素降低脑血管事件的发生率，才能达到血管性认知障碍的一级预防。预防治疗的主旋律为降压、调脂及降糖。研究表明高血压患者服用ACEI类、ARB类、钙通道阻滞剂和利尿剂等降压药后可对其认知功能产生保护的作用[35]。汇总数据分析显示，轻度降压便可提高MMSE得分并改善即刻和延迟逻辑回忆的成绩[36]。AllVliet等[37]的降脂治疗和认知功能研究结果表明，使用他汀类药物治疗可通过减少血管病的发生而防止认知功能下降。目前研究已经明确他汀类药物降低低密度脂蛋白的疗效，但目前尚未有明确的指南表明降低血脂对认知功能可起到保护的作用。研究已证实控制血糖可使VCI发生的危险性下降，但是目前仍缺少有效的研究证实预防VCI的最佳血糖控制值。除此之外，还应当戒烟限酒、低脂饮食，适当运动，养成良好的生活习惯，这些生活习惯通过降低脑血管事件发生的危险性，达到降低VCI发生率的目的。

4.2 治疗用药

4.2.1 丁苯酞 丁苯酞通过重构缺血区微循环、改善能量代谢等途径阻断脑缺血所致病理生理过程，具有对抗脑缺血、保护线粒体功能、促进轴突再生的作用。研究证实在急性脑梗死后早期联合应用尼莫地平能明显改善脑梗死患者的MOCA评分，预防VCI的发生。

4.2.2 胆碱酯酶抑制剂 研究已证实胆碱酯酶抑制剂对于轻中度VaD患者的认知功能有轻度改善作用[7]，多项研究表明多奈哌齐及加兰他敏可延缓VaD者认知功能下降的幅度和速度，但是目前关于卡巴拉汀对VaD疗效的研究中尚无足够的证据证明其有效性[33-36]。

4.2.3 尼莫地平 《血管性认知功能损害的专家共识》中指出，尼莫地平是能够改善认知功能的钙离子通道阻滞剂，为具有循证医学证据的的药物之一[38]，但是在脑梗死急性期预防性应用尼莫地平是否可以预防VCI的出现且其在认知障碍治疗中的利弊如何，国内外的研究证据仍较少。

4.2.4 叶酸及维生素B12Jiang等[34]认为，VCI患者血中含有高浓度的同型半胱氨酸，而叶酸及维生素B12的浓度极低，通过该研究队的研究表明降低同型半胱氨酸可提高脑卒中后认知障碍患者的认知能力，但是补充叶酸和维生素B12是否可改善VCI患者认知水平，尚未得到确切的结果。

4.2.5 精神类药物 VCI患者常出现抑郁、梦游、厌食、焦虑、易怒等精神症状，其中出现率最高者为抑郁，尤其是病变位于额叶等管理情感部位时出现精神症状的可能性更高。研究证实当卒中后患者出现精神症状时，早期给予抗精神类药物可改善其远期预后[18]。除此之外，目前国内兴起中成药治疗VCI的研究，但是尚未得到确切的结果，其疗效仍存在一定的争议，有待进一步的证实。

4.3 脐血干细胞移植 许多研究表明，脐血干细胞在脑组织中可分化神经元替代受损神经元，达到修复神经功能的作用[39]。向静等[40]的研究表明了脐血干细胞移植能够明显改善胆碱能系统功能，调节脑内的生理代谢，达到改善记忆治疗VCI的目的。但是由于伦理学要求，目前国内外关于干细胞移植的临床试验研究仍较少。干细胞移植是VCI治疗的一个新方向，随着研究的深入，其应用前景将越来越广阔。

4.4 康复措施 循证医学已证实对脑卒中及脑外伤后有认知障碍的患者尽早实施认知康复治疗的有效性。研究提示，认知康复干预应作为脑卒中后认知障碍患者的常规治疗之一，且贯穿住院康复及家庭康复的始终。目前有许多基础理论研究和临床研究均发现对慢性病患者进行居家康复干预能够改善其健康预后，但是在VCI患者中的相关研究甚少[41-42]。给予居家康复训练的干预组相对于常规治疗的对照组而言，其预后及依从性更佳。研究结果表明常规的出院护理无法满足VCI患者的需要，达不到提高生活质量的目的[21]。临床研究表示通过对患者及家属同时进行认知康复指导，可使患者在家属的指导和监督下坚持康复训练，提高患者生活质量[21]。但是我国目前专业康复治疗人员严重不足，有专门康复治疗师进行一对一康复训练的机构仍较少[43]。除此之外，国人在认知障碍发生后的康复治疗中不断进行摸索。研究结果示在VCI康复期辅助针灸治疗有利于认知功能恢复，在针灸联合药物治疗的研究中已表明，联合治疗方案疗效明显优于单用药物治疗[11]。但是在使用针灸治疗过程中应遵循中医辨证施治的治则，辨证配穴施治。

4.5 护理措施

4.5.1 住院期间护理干预 早期进行护理干预，可改善VCI患者的认知能力，提高患者自理能力，并可以在一定程度上延缓卒中后认知障碍的发生，达到提高患者生活质量的目的。在卒中患者住院期间，除外一般护理措施，还应进行认知功能护理干预。认知功能护理干预包括：认知康复、认知训练及认知刺激等，就目前而言，认知康复的主要方法有作业疗法、电脑辅助和虚拟认知康复，即通过互联网进行远程控制的认知康复、内隐记忆康复、无错性学习、认知神经心理康复，以及电针疗法等。

4.5.2 家庭护理 家庭护理是指对患者、机体功能受损或者丧失者，可以在他们的居住环境中，为其提供多种专科性的健康照料。家庭护理中，除外一般护理，还应包括认知障碍的特殊护理，如记忆力障碍、语言障碍等。其中，有研究已经证实回忆治疗对改善记忆力障碍有一定的作用，这就要求照料人平时应当多和患者回忆过去愉快的事情，该种方式可能在一定程度上改善患者的记忆力[44]，而对于语言障碍护理最有效的方式是和患者多说话，多交流，如教婴儿学语般有耐心。除此之外，照料人员还应注重心理护理，认知障碍患者存在一定的自卑感，照料人员应给予他们足够的尊重及信心，其次是非语言的沟通，与患者微笑、握手、拥抱、抚摸等让患者感受到爱与关怀。

5 小 结

虽然血管性认知障碍在病因、发病机制和临床表现的特点为高异质性，目前尚无明确的诊断标准和治疗指南，但其同时具备可防可治的特点，应加强临床表现、神经影像学及生物学标志物等方面的研究，寻找脑组织变化的客观依据，做到早期诊断并早期制定个体化的临床干预措施。但是于血管性认知障碍而言防患于未然才是最明智之选，在平素的治疗及宣传过程中应当遵循防大于治的原则。

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A

1003—6350（2017）21—3524—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.027

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2017-03-27)