岳仁宋教授治疗消渴病常用对药经验浅析

2017-03-01张博荀

环球中医药 2017年1期

张博荀

岳仁宋教授治疗消渴病常用对药经验浅析

张博荀

对药又称药对，是指同时应用相互依赖或相互制约的两味药，以提高临床疗效。岳仁宋教授在治疗消渴病的临床实践中，擅用对药治疗顽症，屡起沉疴。其所用对药之性味归经、现代药理、剂量配比等皆有深意，是充分考虑消渴病病机特点、患者体质特征及药物性味专长之后的宝贵临床经验。

岳仁宋；消渴病；对药

岳仁宋教授是四川省中医院内分泌科主任医师，四川省拔尖中医师。业医三十载，熟谙经典，博采众家，精于杂病，尤擅消渴。谨察岳师临证辨治，遣方用药开阖有度，对药之中理奥趣深，或功效趋同合化而治，或补泻并用寒热平调，或性味佐治相反相成，或主辅而配量效显明，总以七情和合为法，阴平阳秘为度。现以岳师治疗消渴病之对药为例，详言之。

1 主辅搭配，增效解毒

1.1 黄连、干姜

岳师分三期辨治消渴病[1]，其中“消渴早期当从火断”[2]，且常以大剂黄连(15～60 g)施之。黄连性寒味苦，用其治疗消渴古已有之，早在魏晋时的《名医别录》就有黄连“止消渴”之说[3]，明代中药学家李时珍有云“治消渴用酒蒸黄连”[4]。现代药理学[5]亦证实：黄连中提取的黄连素(又称“小檗碱”)具有降糖效果显著，不良反应少，与其他药物的协同作用好的特性。干姜味辛性热，具有温中运脾，去脏腑陈寒痼冷之功，乃仲景治疗太阴、少阴病之要药，岳师常施小剂(10 g左右)以配黄连。黄连、干姜，二者寒热分明，相佐而用，其意有三：一为药味相须，辛开苦降以化中焦湿浊；二为清中寓温，直折火热兼以运脾散精；三为以热佐寒，调和药性以防寒邪流弊。总之，黄连为主，干姜辅之，可起增效解毒之功。

1.2 生石膏、山药

生石膏、山药本为张锡纯常用对药[6]，岳师常用于消渴病早期的治疗之中。生石膏味辛性寒，享有“降火之神剂，泻热之圣药”的美称，历代医家常用大剂石膏以解炽盛火邪：在《伤寒论》白虎汤中，石膏用至一斤(约220 g)；在《疫疹一得》清瘟败毒饮中，亦重用石膏至240 g，消渴早期之热虽不比瘟疫，然亦常具备精灼气藩、通体而热的病机特点，故岳师常以大剂石膏(30～90 g)施之。山药性味甘平，入脾肾，可治诸虚百损，现代药理证明：山药多糖具有较好调节糖脂、清除氧自由基的作用[7]。这里与石膏同用，其意有三：一为收敛石膏之悍气：石膏乃石药，《素问·腹中论》[8]有云“石药之气悍”“热中消中，不可服高粱芳草石药”，而山药之性与粳米颇似，稠润多汁可收敛石膏剽悍之气，使其留于中焦，缓释药性；二为提高药液中石膏的浓度：生石膏的化学成分为含水硫酸钙(CaSO4·2H2O)，水溶性差，而山药之中富含淀粉，可增稠药液，提高疗效；三为先安未受邪之地，山药既可温中涩肠，以防石膏寒凉；又可补益先后二天，缘脾衰消渴病发，肾损消渴病进，脾肾固，正气足，则邪气易除。

2 相辅相成，合力施之

2.1 知母、赤芍

知母，性寒味苦，具有清热泻火、生津润燥之功，《本草求真》载：“知母……在中则能退胃火，平消瘅。”[4]《本草正义》亦云：“知母……清胃以救津液，消中瘅热宜之。”[4]李春梅等[9]研究证实：知母皂苷能够显著抑制α-葡萄糖苷酶的活性，降低四氧嘧啶糖尿病小鼠血糖。赤芍味苦性微寒，具有清热凉血、散瘀止痛之功。如今，赤芍不仅常见于治疗糖尿病的方剂之中，且研究逐步深入，已有多个专利申请获得批准[10]。岳师用知母，必验于症，或口渴引饮，或汗出便赤，总以气分受邪、热盛津伤为判；用赤芍，必验于舌，或红绛、或瘀黯，总以热入营血、津血淤滞为机。而临床之中，上述征象常相伴而行，盖热为阳邪，走窜于全身气血，欲治之须气血同清，知母主气，赤芍入血，二药相辅相成，乃清解气血热盛之妙药。

2.2 桑白皮、地骨皮

桑白皮、地骨皮之药对出于钱乙名方“泻白散”，初为小儿肺热咳喘而设。岳师以此用于消渴病，亦是针对“肺热”的病机特点。桑白皮辛甘而寒，世人多关注它泻肺利水之功，而忽视其生津止渴之能，有文献资料[11]显示：在1160首含桑白皮的古代文献中，治疗消渴病的有27首。药理学研究[12-13]亦证实：桑白皮具有明确的降血糖作用。地骨皮性味、功效与桑白皮相似，清虚热之力更优。在《本草述》[14]中，明确记载其可治疗消瘅，《证类本草》[15]亦云：“地骨，去骨热消渴。” 李康等[16]研究发现，地骨皮提取物对四氧嘧啶糖尿病小鼠有显著降血糖作用。两者相须为用，肺中虚热、实热皆可除，津液输布有序，气机升降得调，消渴火象得解。

2.3 天花粉、牡蛎

此二味即为“瓜蒌牡蛎散”，乃仲景为“百合病，渴不差(同“瘥”)者”[8]而设，岳师常用此治疗消渴病之渴。天花粉甘苦而寒，可生津润燥，历来皆为治疗消渴病之要药，赵荣华等[17]将古籍中的518个糖尿病处方统计发现，天花粉出现了192次，位列所有药物的第三位。现代药理研究[18]亦证实：天花粉凝集素可促进糖脂代谢的良性循环，对KK-Ay糖尿病小鼠的血糖、血脂水平有显著调节作用。牡蛎咸寒，可益阴潜阳，生津润燥。二味同施，可增强生津止渴之功，盖天花粉藏于地下，牡蛎匿于海中，皆可生津气、去虚热；此外，牡蛎具备收敛之功，既可防止人体津液外泄，又可收涩天花粉所生之津，使之为人体所用。查阅文献，无论是临床观察[19]，还是药理研究[20]，皆证实该药对可有效降低血糖。故此药对确为益阴生津、止渴降糖之要药。

3 同味为伍，酸甘合化

3.1 乌梅、五味子

乌梅、五味子味酸入肝，从五行生克制化来看，“酸胜甘”(《素问·阴阳应象大论》)，故岳师常以此治疗体液甘甜之消渴病。具体而言，乌梅酸泻肝木，可消肝中郁火，仲景将“消渴”列为厥阴病提纲症之一，其主方“乌梅丸”亦被证明是治疗消渴病之良剂[21]。五味子五味俱全，酸收独重，较之乌梅，更有补益之功，药理学研究认为：在五味子中提取出的α-葡萄糖苷酶抑制剂可显著降低小鼠血糖[22]。乌梅与五味子相配，除“酸胜甘”之外，另有如下缘由：一为收敛正气：消渴早期火热炽盛，“炅则气泄”(《素问·举痛论》)“火与元气不两立”(《脾胃论》)，故患者虽一派火热之象，气虚神萎亦常相伴，此时以酸收之，可敛将脱之正气；二为滋阴生津：热邪入络，煎灼津血，酸可生津，以补阴液，若辅以甘药，酸甘合化，疗效益佳。故二味虽非大补之品，然可防止热邪耗气伤津之弊，实乃用药之巧思。此外，岳师亦常在患者合并大便稀溏、皮肤瘙痒或肝功异常时应用该药对，疗效确切。

3.2 大枣、生甘草

此二味皆甘味药，常被认作是消渴病的用药禁忌，然岳师常在配伍基础上大胆用之，患者血糖不升反降。究其原因，大枣实乃针对消渴病患者“胃强脾弱”病机特点之良药，“甘则令人中满”(《素问·奇病论》)，大剂大枣(60～80 g)的应用可缓解患者饥嘈之感，减少其他食物的摄入；“甘入脾”(《素问·宣明五气论》)，大枣又可补益中焦，助脾散精，故一药身兼“抑胃扶脾”之功。较之大枣，生甘草既可清热以解消渴热毒，又可调和诸药。药理研究[23]亦发现，其降血糖的作用主要与甘草黄酮的抗氧化、抗自由基相关。二味同施，可佐全方药味，以合脏腑之性，防止因汤药过于苦寒而损伤正气、发生格拒。

4 验案举隅

患者，男，62岁，成都人。因“发现血糖升高1年余”于2014年11月12日就诊，当日空腹血糖11.2 mmol/L，餐后2小时血糖17.8 mmol/L，就诊前自行停服降糖西药1个月。患者自诉口干渴明显，夜间甚，食欲亢进，时有疲倦乏力、烦躁，大便干燥，2～3日一行，小便黄赤。患者长期抽烟、饮酒，生活起居不规律。舌质红苔黄腻，脉滑数。辨证：实火灼津、胃强脾弱。处方：白虎加人参汤加味，生石膏100 g、山药15 g、黄芩15 g、黄连30 g、干姜10 g、知母40 g、赤芍45 g、生晒参20 g、生甘草10 g、大枣60 g、生大黄5 g，水煎服，每天3次，一次150 mL。患者于1周后复诊，在未服降糖西药的情况下，当日餐前血糖7.7 mmol/L，餐后2小时血糖12～14 mmol/L。口干渴症状大为好转，大便已正常，食欲不似以前亢进，前方去生大黄，石膏用量减至60 g后续服。继以调理脾胃、补益气阴之剂善后。2月后患者消渴症状消失，血糖基本恢复正常。

按此案乃白虎加人参汤治疗消渴病早期火热亢盛的典型病例。根据患者口干渴、大便干燥、小便黄赤之症，可见患者存在“实火灼津”之证，同时患者还存在食欲亢进、疲倦乏力之象，故亦有“胃强脾弱”之病机，治法上，当以泻火为本，抑胃补脾同施。纵观全方，岳师以石膏、黄连为主药清热解毒，并分别辅以山药、干姜佐制其性，以达驱邪不伤正之功；又有知母、赤芍清气凉血，甘草大枣甘满中焦，诸对对药针对不同病机，有的放矢，各个击破，故能有显著疗效。