李海松教授治疗勃起功能障碍药对浅析

2017-03-01马健雄马凰富王继升祝雨田刘洋王彬

环球中医药 2017年1期

马健雄马凰富王继升祝雨田刘洋王彬

李海松教授治疗勃起功能障碍药对浅析

马健雄马凰富王继升祝雨田刘洋王彬

勃起功能障碍属于男科的常见病、多发病，且有逐年增加的趋势，中医称之为“阳痿”，历来多以肾虚立论，治疗多用补肾壮阳之法。李海松教授提出“阴茎中风”概念，将其基本病机归纳为“瘀血阻滞，络风内动”，兼夹肝郁、湿热、痰浊、肾虚等病理变化。李海松教授对本病的辨治经验丰富，见解有独到之处，临床上善用药对组合灵活加减治疗本病，疗效确切，现对其具体药对做一浅析，以拓展本病的治疗思路。

勃起功能障碍；药对；临床应用

勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)，是指阴茎不能持续获得或维持充分的勃起以完成满意的性交，并持续至少6个月以上。最新研究显示，中国城市男性的ED总患病率为26.1%[1]，而40岁以上男性ED的患病率为40.2%～73.1%[2]，并随着年龄的增长而逐渐增高。但近年来随着工作、生活压力的不断增大，ED的发病率逐步升高，并且表现出年轻化的趋势。本病属于中医“阳痿”范畴，历来多以肾阳亏虚、命门火衰立论，治疗多用补肾壮阳之品。

李海松教授认为ED以“瘀血阻络，引动内风”为基本病机，贯穿疾病始终，但多夹兼证，常以“湿热、痰浊为启动因素，肝郁为病理特点，肾虚为变化趋势”，故提出“阴茎中风”的概念[3]，在临床上运用“活血化瘀，通络熄风”的基本思路治疗本病，常获良效。笔者有幸跟随李海松教授学习，现将李海松教授治疗ED常用药对摘列一二，以供同道参考。

1 疏肝解郁活血

肝藏血，主疏泄，在体为筋，肝经循行绕阴器而过，故肝气条达，则能将气血下注于宗筋而勃起。李海松教授常引用《辨证录》“肝气旺，则宗筋伸”，可见阴茎的正常勃起与肝的功能密不可分。而现代社会竞争激烈，男性在各方面的压力都不断加大，从而产生较多不良情绪，若长时间不能排解，可影响肝的疏泄功能，导致肝气郁结，肝血运行失畅，不能灌溉宗筋，加之局部瘀血阻滞，而出现ED。《杂病源流犀烛》中记载：“失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，致阳疾不起。”此外，李海松教授指出“肝郁血瘀致痿”往往有两个特点：一是ED患者易产生不良情绪，容易自我否定，故而“因郁致痿”和“因痿致郁”常互为因果[4]；二是肝郁多见于青壮年男性，本质上肾虚不明显，但常因偶然状态不佳或新婚过度紧张，勃起功能未达到理想程度而出现较重的抑郁、焦虑情绪，临床上以“疏肝解郁活血”之品为主治疗此类ED患者，疗效明显。

1.1 柴胡—白芍—当归

柴胡苦而微寒，入肝胆经，善疏肝解郁，条达肝气，疏散之中又兼活血化瘀，能推陈致新；白芍酸苦而甘，其性微寒，能养血柔肝，平肝止痛，行血散邪；当归辛甘而温，入心肝经，因其味辛气轻，故能行能散，善活血化瘀，疏肝通络，疗气血之瘀滞，《景岳全书·本草正》云：“当归专能补血，又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，血中之圣药。”

临床上李海松教授常将三药合用(柴胡10 g、白芍20 g、当归15 g)，即借《太平惠民和剂局方》逍遥散之意发挥“解郁柔肝，养血活血”之功效，尤对心理压力过大，肝郁证候表现明显的ED患者效果明显。原方虽始用于治疗妇科疾患，但李海松教授抓住其“肝郁”的核心病机，兼夹脾虚血弱、瘀血阻络的特点，符合男科病“位在下焦，常以湿浊为启动因素，肝郁为病理特点，血瘀为疾病趋势”的重要病机规律[5]，将其应用范围拓展到男科诸多疾病的治疗。处方时可随症加减，如伴有失眠可配伍合欢皮、首乌藤、酸枣仁调肝养血；肝郁化火可配伍牡丹皮、栀子清肝活血。

1.2 青皮—郁金

青皮苦辛性温，专入肝经，苦能疏泄下行，辛能升散温通，故疏肝理气，散结止痛之效优，因其破气之力强劲，与活血之品合用兼治气滞血瘀诸证；郁金辛苦微寒，入心肝肺经，既能活血散瘀，又能行气解郁，属入血分之气药，其性寒沉降，有清心收敛之力，既可引血入下焦汇于宗筋，又能解ED患者郁而化火所生内热，可谓一举两得。

李海松教授将两药合用(青皮10 g、郁金15 g)，一入气分，一走血分，使肝气条达，肝血充盈，宗筋受血而能勃大坚久。若伴有少腹、会阴或阴囊等肝经循行部位疼痛不适，多为气血瘀滞日久，不通则痛，可配伍延胡索、枳壳、小茴香加强理气止痛、活血化瘀之功。

2 清热利湿活血

李海松教授认为，随着生活条件的改善，ED一病虚证渐少，实证渐多，肾虚房劳已不是致病的主要病因，提出湿热常常是ED发生的始动因素。一方面由于现代社会人们的饮食结构以肥甘厚腻为主，易伤脾土酿生湿热，加之男性应酬较多，饮酒过度，湿热难除；另一方面，劳累久坐，性生活不规律，易致下焦瘀血，日久生热，瘀热互结，疾病顽固。因湿热之邪易趋下位，中焦湿热困脾或肝经湿热下注，壅滞经络，使气血不行，宗筋失常，故痿废弛纵不用，或因湿浊下流，阻滞肝脉，闭遏肾阳，宗筋弛纵而致痿。正如《景岳全书·阳痿》篇所言：“凡肝经湿热，以致宗筋弛纵者，亦为阳痿。”湿热瘀血型常见于中年男子，嗜酒无度，喜食肥甘，临房痿而不举，举而不坚，并有局部湿热明显，伴有排尿不适，灼热疼痛等症，临床上以“清热利湿活血”之品为主治疗此类ED，疗效明显。

清热利湿活血代表药对为“黄柏—丹参—凌霄花”。黄柏苦寒，能入肾与膀胱二经，因其性沉降，善清下焦湿热，尤对因湿热侵淫所致经脉弛纵，软弱无力效果极佳，故下焦湿热之阳痿用之尤宜，《本草经疏》亦曰：“黄柏乃足少阴肾经之要药，专治阴虚湿热内生诸证。”丹参味苦微寒，入心肝二经，能通行血脉，兼清血热，临床用治多种血瘀病证，尤宜于瘀热互结之证，《本草正义》谓：“丹参，专入血分，其功在于活血行血，内达脏腑而化瘀滞，外达关节而通脉络。”亦有一味丹参饮功同四物汤之说，故可久服而利人血脉。凌霄花酸甘而微寒，入肝与心包二经，功善凉血祛风，活血破瘀，对湿热血瘀互结或瘀热生风诸证效果较好，《本草纲目》言其“能行血分之瘀热，去血中之伏火”，古今多用其治疗妇女月候不通，脐腹疞痛，一切血疾，仲景鳖甲煎丸中亦用之消散癥瘕，故李海松教授常将其作为男科下焦瘀热互结之良药。

临床上将三药合用(黄柏10 g、丹参20 g、凌霄花12 g)，治疗湿热下注之ED效如桴鼓，李海松教授指出“湿热不攘，大筋挛短，小筋弛长，挛短为拘，弛长为痿”，故本病与湿热所致下肢痿躄属异病同治，常配伍川牛膝、薏苡仁、苍术，借四妙之力，清利下焦湿热；如伴有小便黄赤、疼痛或尿道灼热不适，常配伍栀子、通草、生甘草、松花粉之品清热利湿，通淋止痛。

3 补肾助阳活血

随着年龄的增长，ED发病率逐渐升高，因此老龄是ED不可避免的因素，正如《内经》所云“年四十而阴气自半，起居衰矣……年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泪俱出矣”，指出男子往往在五八之后，脏腑功能由盛转衰，首当其冲者即为肾。肾乃作强之官，主生殖，司前后二阴，肾气充则发更齿长，气血得以下聚宗筋；肾气衰则发槁齿枯，无力推动气血，形成肾虚血瘀之证，宗筋痿废。本型常见于中老年男子，肝肾渐虚，不能濡养宗筋，性欲下降，同房频率减少，临房痿而难举，举而不坚，常伴有乏力、尿频(或小便不利)、筋骨痿软、腰膝痹通、舌质黯淡、苔面水滑感等表现，临床上以“补肾助阳，活血化瘀”之品为主治疗此类ED患者，疗效明显。

3.1 巴戟天—淫羊藿—锁阳

巴戟天辛甘微温，入肝肾二经，功善补肾助阳，强筋健骨，兼除风湿，其性温润不燥，常被用于治疗肾阳虚弱，命火不足所致的阳痿、腰痛，《神农本草经》言“巴戟天主大风邪气，阴痿不起，强筋骨，安五脏，补中增志益气”，故为补肾助阳之要药；淫羊藿辛甘而温，亦入肝肾二经，因其气味皆厚，故能甘温补阳，为温肾强阳起痿之良药，《神农本草经》曰“淫羊藿主阴痿绝伤，茎中痛，利小便，益气力，强志”；锁阳性甘而温，主入肾经，善补肾助阳，益精养血，有兴阳益精之效，其性温润而不燥烈，有平稳补肾之功，故常用于治疗阳痿，疗效可居。

临床上常将三药合用(巴戟天15 g、淫羊藿12 g、锁阳15 g)治疗肝肾亏虚，营血瘀滞型ED，因三药在补益肝肾的同时皆能祛风除湿，故能舒活筋骨，使补而不滞。若伴有明显腰背酸痛，遇冷加重可配伍杜仲、狗脊强腰膝止痛，若平素易感，常因外风引动内风而致阳痿者，可配伍桂枝、细辛、葛根增强祛风散寒，温肾活血之功效。处方时还需注意肾乃阴阳水火之宅，肾虚常见阴阳两虚，故补肾壮阳之品勿纯补滥用，当阴阳同调，以防耗伤阴血。

3.2 牛膝—川续断

牛膝酸苦性平，专入肝肾二经，善活血通经，补益肝肾，且本品苦泄沉降，能引血下行，尤其适用于治疗肾虚血瘀之ED，使血下注宗筋，勃大坚久，常作为治疗本病的引经要药，《本草纲目》亦云：“牛膝为足厥阴、足少阴之药，得酒能补肝肾，生用能去恶血。”川续断苦辛微温，入肝肾二经，善补益肝肾，强筋健骨，因其甘温助阳，故为治疗肾阳不足，下元虚冷所致阳痿不举之要药，其兼有辛温破散之性，善活血祛瘀，疗伤止痛，故能补散兼施，《日华子本草》载：“川续断助气调血脉，补五劳七伤。破瘕结、瘀血……缩小便，止泄精尿血。”

临床上李海松教授常将两药合用(川牛膝15 g、川续断20 g)补益肝肾，活血化瘀，使宗筋得以濡养，故治肾虚血瘀之ED疗效较好。若乏力、汗出明显，平素少气懒言，可在补肾活血的基础上加用黄芪、防风、白术等补益中气之品，防过度活血有损气分。

4 通络熄风活血

李海松教授认为，无论肝郁、湿热或是肾虚，其最终都能导致瘀血这一病理产物阻滞阴茎脉络，日久引动内风，发为阳痿[6]，故ED的核心病机是“瘀血阻络，络风内动”，多表现为阴茎痿软不用，病情时好时坏，发病突然而善行数变。《张聿青医案·阳痿》言本病“皆因经络之中，无形之气、有形之血不能宣畅流布”；清代医家叶天士提出“久病入络”概念，言“经主气，络主血，初为气结在经，久则血伤入络”。因此，任何病因引起的络中血行不畅皆可导致血瘀从生，而血瘀证的产生又可影响络脉生理功能的实现，由血瘀轻证变生血瘀重证[7]。临床上，李海松教授善用虫类药物通络熄风，兴阳起痿。吴鞠通曰“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，故用治阳痿功不可没。

通络熄风活血代表药对为水蛭—蜈蚣，水蛭咸苦性平，有小毒，专入肝经，走血分，行脉络，故善破血逐瘀，散结消癥，功效峻猛，临证用之可活血破积，通行络脉，使血行通畅，经络风熄，宗筋得以气血濡养而自能坚硬勃起。蜈蚣辛温，有毒，亦入肝经，因其性善走窜，故能通达内外，活血通络，熄风止痉，且其性辛散温通，能补肾助阳，故近代用之治疗阳痿每获奇效[8]。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”二药皆入肝经，故能通达肝脉，开宗筋血脉，亦为疗阳痿引经之品。

临床上李海松教授将二药伍用(水蛭6～10 g、蜈蚣3 g)治疗瘀血阻络，络风内动之ED，因药证相对，疗效明显，同时可配伍九香虫、土鳖虫、地龙等虫类药物增强活血通络，搜风兴阳之力。应用时需根据患者瘀血之轻重调整剂量，且二者需经严格炮制方可入药，用治多年，极少见毒副反应，但若药后出现皮肤红斑、瘙痒等过敏反应当立即停药。

5 临证验案

患者，男，41岁，2015年12月23日就诊。主诉：勃起硬度差2年余，逐渐加重近1月不能勃起。既往史：患者2年前因工作岗位调动(交警工作)，压力较大，出现勃起后硬度下降，自觉性生活力不从心，伴有性欲降低、乏力、腰酸，晨勃减少，诸症逐渐加重，渐至晨勃消失，性交时中途疲软，难以完成同房。曾就诊于当地医院，查性激素：雄激素1.81 ng/mL(1.75～7.81 ng/mL)，雌激素47 ng/mL(0～53 ng/mL)，泌乳素14.31 ng/mL(2.64～13.13 ng/mL)；血脂：高密度脂蛋白：1.75 mmol/L，低密度脂蛋白：3.82 mmol/L。西医诊断：勃起功能障碍，予复方玄驹胶囊、苁蓉益肾颗粒口服，配合临房前服用枸橼酸西地那非片，药后效果欠佳，欲求中医治疗。来本院就诊时诉因难以勃起，已一月余未与妻子同房，近期乏力明显，偶有耳鸣、心慌，情绪紧张，纳可，眠差，入睡困难，睡中易醒，小便黄，异味重，大便干，2日1行。平素饮酒量多，否认高血压、糖尿病病史。舌黯胖大，边有齿痕，苔黄，脉沉。西医诊断：ED；中医诊断：阳痿。证型：肝郁肾虚，瘀热互结。李海松教授以“疏肝益肾，活血通络”立法，拟通络熄风起痿汤加减，处方：柴胡10 g、当归15 g、白芍20 g、郁金15 g、川牛膝15 g、青皮10 g、水蛭10 g、蜈蚣3 g、巴戟天15 g、白蒺藜30 g、茯苓15 g、川续断10 g、锁阳10 g、淫羊藿15 g、丹参20 g、黄芩10 g、凌霄花15 g，14剂，免煎，开水冲服，忌饮酒、避风寒、少久坐、多饮水，规律性生活。

2016年1月6日复诊：患者诉药后1周勃起功能明显改善，性欲增强，同房3次，成功2次，另一次可正常勃起，但因注意力转移，疲软后再次唤起困难。乏力、腰酸较前减轻，小便异味不明显，仍感睡眠质量差，入睡难，时有耳鸣。舌黯红稍胖，边有齿痕，苔薄黄，脉细。前方加石菖蒲15 g、远志10 g、九香虫10 g、红景天15 g，以宁心聪耳、益气通络，继服30剂，用法、调护同前。

2016年1月20日三诊：患者诉药后勃起硬度进一步改善，晨勃增多，同房时信心增强，性交4次均获成功，耳鸣减，睡眠可，精神体力明显好转，舌黯红，齿痕减轻，苔白，脉细有力。前方继服30剂，巩固疗效，用法、调护同前。