从“寓意存，补金匮”看下利治法

2017-03-01蒋里

环球中医药 2017年1期

蒋里

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从“寓意存，补金匮”看下利治法

蒋里

《医学三字经》是中医启蒙“四小经典”之一，在其“痢症第六”章末有条文：“寓意存，补金匮。”文后自注云：“喻嘉言《寓意草》中，如麻黄附子细辛汤及人参败毒散等案，却能补《金匮》所未及。”《金匮要略》在利病治疗上有专篇《呕吐哕下利病脉症并治第十七》进行论述，后人总结为五法：温，下，消，清，涩。其中温法只在于温里散寒，涩法只在于涩肠固脱，本文通过搜集《寓意草》中的相关医案，总结得到喻嘉言治利新增了挽、润、宣、散、降五法，且完善了温法与涩法：温法分别用于温中补虚，安胃健脾；温补肾阳，表里双解。挽法用于逆流挽舟，托邪外出；润法用于生津缓急，润肺祛燥；涩法用于涩肠固脱，收摄脏气；宣法用于开宣肺热，清透皮毛；散法用于散胃风，消风热；降法用于清肝热，降肝火，故可概括为挽、润、宣、散、降、温、涩等七法。如此看来，《医学三字经》“寓意存，补金匮”不为虚言，的确丰富了后世下利的治法，是对《金匮要略》经典的有益补充。

寓意草；金匮要略；医学三字经；下利病

《医学三字经》为清·陈修园先生所著，文简意赅，以《内经》及仲景之书为根本，通俗而不离经旨，为初学中医者启蒙必背书目，其在“痢症第六”章中论述完痢疾的一般治法后写道“寓意存，补金匮”。文后自注云：“喻嘉言《寓意草》中，如麻黄附子细辛汤及人参败毒散等案，却能补《金匮》所未及。”[1]《金匮》即《金匮要略方论》(简称《金匮》)，为长沙经典，设有专篇《呕吐哕下利病脉症并治第十七》，对痢疾及一般下利的治疗进行了论述，《寓意草》如何开往圣之未述？陈修园自注简而未备，后人将《金匮》治下利总结为五法：温、下、消、清、涩[2]，如陈修园所注，《寓意草》补充了麻黄附子细辛汤与人参败毒散的应用，分析医案，可知前者为表里双解，亦属于温法的范畴，后者为逆流挽舟(简称挽法)[3]。详究《寓意草》下利治疗专论《辨痢疾种种受证不同随证治验》篇(以下简称《辨痢疾》)，可知喻嘉言还增补了润法，并丰富了涩法的内涵。此外《寓意草》散在各案的泄泻相关病案，根据病机的不同，还可总结出宣法、降法、散法来进行治疗。

应该指出的是，陈修园所指的痢疾是以痢下赤白脓血、腹痛为主症的“痢疾”，而《金匮要略》以“下利”统括“泄泻”和“痢疾”，并未将其两者明确区分[4]，后世有人将两者区分开，总结出泄泻分虚寒，实热与气利，分别治以四逆辈、承气类与诃梨勒散；痢疾分热利下重与痢久伤阳，前者治以白头翁汤，后者治以桃花汤[5]，但这似乎固化了辨证思维。在《金匮要略》教材中，编者虽将下利区分为泄泻和痢疾，但并未指出两者用药及病机的直接差异[2]，因为两者均属肠道失约，湿热并见，多有相似而临床常互见，所以本文将《寓意草》中的下利案皆统入，以与《金匮》下利篇完整相参，将《寓意草》中的治利之法一一详解。

1 温法

1.1 温中补虚，安胃健脾

《辨痢疾》篇[6]25-27载胡太夫人因前人苦寒泻下伤胃，利不止，嘉言以安胃之法，拟四君子汤，少加姜蔻暖胃之药，痢果不作。只是病人仍腹胀不安，而强行要求加入行气之药，喻嘉言审之又审，才稍投一味橘皮，不入厚朴、枳实等耗气动气之药，橘皮已属和缓温行，又反复炒制，性更温和，务求不碍土气。而《辨袁仲卿小男死证再生奇验并详诲门人·附沙宅小儿治验》篇[6]7-9中，门人王兄之子“纵啖生硬冷物。一夕吐食暴僵。不醒人事”，病属小儿慢脾风，医以惊风药治之而利不止。惊风药大类金石重坠之物，极伤脾气，脾之升清之力不逮，则下利不止，嘉言仍用四君子汤，稍合乌蝎汤除小儿慢惊。乌蝎汤为惊风通剂，温热有余，四君子乃安胃健脾之要剂[7]，且重用人参之量宏，建中州之意跃然纸上。又如《面议陈彦质临危之证有五可治》篇[8]载陈彦质下血案，脾阳急脱，下血后下利，脏阴亦损，以此阴阳两虚，喻嘉言认为“偏驳之药，既不可用，所藉者必参术之无陂”“复气之中，即寓生血，始克有济”，进一步表明，补脾并非杂投，参之专任有奇功。今人在重读《寓意草》七则痢案时，亦发现变证多因误下，而喻嘉言治变救误，主在固护胃气[9]。

1.2 温补肾阳，表里双解

《辨痢疾》篇治张仲仪初得痢疾，察有内伤之脉，虽有痢疾表象，但喻嘉言舍弃痢门套法(想是调气活血，苦寒直下之法，如香连丸)，多加人参于表药中散邪，多加附子于里药中温补。又如陈汝明病痢，内有湿热，外合寒邪，且肾气有损，以麻黄附子细辛汤表里双解，后以附子理中汤收功。盖“肾为胃之关”，表散少阴肾经外邪，便可恢复肾脏阳气以司二便。而肾阳一经鼓舞，表阳得源亦振奋，外感之湿热痢疾也不治自除。况痢久不愈，或素体阳虚，或反复误治，常影响及肾。此时，应急救其少阴阳气，次以顾及阳明湿热。邪盛如陈汝明案，正虚如张仲仪案，都不曾脱离温肾阳之大法。

2 挽法

《辨痢疾》篇又载周信川患休息痢久不愈案，喻嘉言诊其脉沉数有力，阳陷于阴，故致久痢。此阳气陷阴不同于陈彦质案[6]33-34肠风下血后下利之阳气陷阴，彼为脾气素虚，种种变证皆由此出，故治仍以参术调和，而此病一为表邪内陷，故宜汗而引邪外出，二是阳气下陷，喻嘉言认为痢疾是阳明胃肠之病，下痢奔迫，水谷之气由胃入肠，疾趋而下，始初是少阳生发之气不伸，继而是随痢下陷，故治痢泛求三阳，不如专求少阳，使生发之气升举，则水谷自然化生精微，输泄有度，而无下痢奔迫之苦，因而在治法上强调升阳和解。方中以人参坐镇中州，为督帅之师[8]，亦可看作扶正祛邪之意。配伍大队风药，并非发表俗意，乃借其辛散透达，升举清阳，鼓荡阳气之力，自里而表提领内陷之邪外出[10]，值得注意的是喻嘉言与方同用的物理疗法：置火取汗，暖布垫肛，勿令其稍行大便，待憋至腠理微润，心中燥热难耐，才允其如厕。此等断泻下之势，截阴阳互结之根，恰为其论苏郡老医所缺之“斡旋之法”，故补前人所缺，救人于危急。一面以药势断病程，一面以闭厕截病势，方为逆流挽舟，此可概括为“逆流挽舟，托邪外出”之逆挽法。

3 润法

《辨痢疾》篇记载，朱孔阳感暑湿合内郁之火而成痢疾，肠胃中毒火炽盛，经大黄泻下后痢稍止，便投大剂生地黄、麦冬、天花粉，滋液而缓急，不续用下法，正如其所言“今火邪俱退，不治痢而痢自止，岂可泥润滞之药，而不急用乎”。又《议沈若兹乃郎肠危证并治验》[6]82-84载沈若兹乃郎腹胀及泻利总不愈，而医误以耗气之药，利更不止而燥愈重，此为“有形之水，不足以制无形之火。徒增胀泻，而重伤其阴气耳”。饮水尚不能解其燥，更用香燥之药助火劫阴，故必以润药大剂，阿胶、地黄、麦冬等类同蜜熬膏三斤。“半月药尽，遂至大效。身凉气平，不渴不烦不泻。”此乃“生津缓急，润肺祛燥”之润法。

4 涩法

《辨痢疾》篇中，浦君艺病痢疾案，下痢一昼夜百余行，粥药入喉，即从肠中滑下，喻嘉言拟四君子煎调赤石脂禹余粮，四君子之意与前温法无异，为何再合两味涩药？盖前门人王兄之子本为伤食而利，病本在胃，而此为外邪经参术引入，再经凉解之药“治经月余”，药力一再下达，终至肠道而利不止，至“一夕呕出从前黄连药汁三五碗”，方至极而败胃，故肠道之病已不能罔顾。且“昼夜百余”，下势汹涌，必以涩药截断，意同前周信川案强憋便意，所异者不过借药力耳。病逝急骤之时，当以“涩肠固脱，收摄脏气”之涩法为要。

在《面议李萍槎先生急疗之法》[6]28-29中，喻嘉言更是将涩法运用到出神入化的阶段，病者因误治而肠滑，阴亏于下，阳亢于上，阴阳两不维系，且肠胃虚极，五脏之气不受供养，散乱不收，故作四君子汤加减。去茯苓，恐其淡渗伤阴，合山茱萸，五味子，宣木瓜，白芍药，“山茱萸以收肝气之散。五味子以收肾气之散。宣木瓜以收胃气之散。白芍药以收脾气及脏气之散”，再藉升麻人参甘草中合散乱之阴阳，禹余粮石脂颛固下焦，填肠胃之空，收涩之法不再局限于肠道，而延伸至阴阳二气分乱，五脏之气离散，涩法也不但着眼于收涩之药，而推广至燮理升降皆可。只可惜萍槎先生因石脂余粮生平未曾服而竟至不用，终成臀痈，此法之效亦不见。

5 宣法

《论刘筠枝长郎失血之证》篇[6]85-87载刘筠枝长郎因失血误治而下利，喻嘉言诊为经年阴虚火亢，上灼肺系，且经参术助热，补而不宣，热势移于大肠而利不止。其言“肺热已极，止有从皮毛透出一路”，已出明法。肺热宣，源流亦清，寒热咳嗽泻痢一齐俱止。原案未载药物，但杏仁、地骨皮、金银花、菊花等药可推测而出。此为“开宣肺热，清透皮毛”之宣法，乃补《金匮》之未备。

6 散法

《直叙王岵翁公祖病中垂危复安始末》篇[6]55-57案，王岵翁公祖平素三四日始一大便，后无故泄下数行。结合其尝因饱食而吐，自觉气攻于左，而前日便艰以苁蓉胡麻收效，知其肠中少血多风，故喻嘉言诊为胃风，“胃中所受之水谷，出尽无留，空虚若谷，而风自内生，兼肠中久蓄之风，乘机上入，是以胃中不安。然风入于胃，必左投肝木而从其类。是以气反攻左而左脉即为之大且劲”，故遵内经“风淫于内，治以甘寒”，以甘蔗汁治效，可谓扬手飘逸。但后经他医误治，胃风未经根除，“胃中风炽，飧已即泄……津液干枯，真火内燔”，喻嘉言力荐大剂知母以除火盛。内经曰：“胃风之状……食寒则泄，诊形瘦而腹大。”[11]旁证泻下有胃风之由，嘉言之说并非空穴来风。胃风总由胃中空虚，风既可自胃生，如喻嘉言所言为“空谷生风”，可谓形象。又可由它脏之风乘虚入胃，如《脾胃论》所谓：“胃虚必怒，风木已来乘陵胃中。”[12]前者建中为宜，后者可取王旭高“培土宁风”一法[13]，盖风木侵凌中土，胃风甚重，更有中风之虞，一面培土固胃，一面平息肝风，方能扭转病势。痢门中挖掘出胃风一由，以甘寒除风，苦寒清热，“散胃风，消风热”之法，堪称喻嘉言一绝，可概括为“散法”。

7 降法

《吴添官乃母厥巅疾及自病真火脱出治验》[6]88-89载吴添官生母脑如刀劈，食少泻多，盖时常暴怒，肝火上炎，“土木相凌”，肝为将军之官，克伐脾脏故见泻下，治当清肝降火，以龙胆草、芦荟、黄连等泻肝火，代赭石重镇降火。下利之病，多从传导之肠胃，从表里相合之肺，从升清之脾，慧眼如喻嘉言，亦从先天之肾，从生克之肝，若此五行推衍，脏腑相连，可知下利之由，治利之法，亦是千变万化。