两种内固定方法治疗肱骨髁间C型骨折效果观察

付乐良+吴志雄+李青

【摘要】 目的：探讨经尺骨鹰嘴截骨入路分别使用肱骨远端Y型钢板、双侧锁定钢板平行固定治疗肱骨髁间C型骨折效果，以期选择更适合的治疗方式。方法：选取肱骨髁间C型骨折患者53例，随机分成A、B组，A组（23例）采用肱骨远端Y型钢板固定，B组（30例）采用双侧锁定钢板平行固定，术后随访，按Cassebaum肘关节功能评分标准对肘关节恢复情况进行评价，比较两组的优良率。结果：术后A、B组患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均12.3个月，骨折均愈合，根据Cassebaum肘关节功能评分，A组优15例，良4例，可3例，差1例，优良率82.61%；B组优20例，良7例，可2例，差1例，优良率90.00%，两组优良率相比，B组优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肱骨髁间C型骨折采用经尺骨鹰嘴截骨入路双侧锁定钢板平行内固定治疗较Y型钢板内固定治疗后期关节功能恢复更满意，疗效更优，更适合采用。

【关键词】 内固定； 肱骨髁间骨折； C型； 疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.081 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）03-0145-03

肱骨髁间骨折属上肢常见骨折，大多因暴力损伤导致，特别是AO分型中C型骨折，涉及关节，常导致关节面不平整、软骨损伤，治疗困难，后期关节功能恢复不理想。传统的非手术治疗常因无法满意复位及早期功能锻炼而遗留不同的功能障碍。目前对成人肱骨髁间骨折趋向于手术内固定治疗[1]。笔者统计笔者所在科及昆明医科大学第一附属医院骨科2010年

2月-2015年2月分别采用经尺骨鹰嘴截骨入路Y型钢板和双侧锁定钢板平行内固定治疗53例肱骨髁间C型骨折患者，对病历资料进行回顾性比较分析，以探讨肱骨髁间C型骨折的最佳固定方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者53例，男34例，女19例，年龄17～65岁，平均44岁。均为新鲜闭合性骨折。入院均摄患肘X线片、CT矢状位及冠状位平扫及三维成像。根据不同内固定方式分为两组，Y型钢板内固定组（A组）23例，按文献[2]AO分型：C1型5例，C2型9例，C3型9例，合并尺神经损伤1例；双侧锁定钢板平行内固定组（B组）30例，AO分型：C1型7例，C2型10例，C3型13例，合并尺神经损伤2例。手术时机选择伤后2 h～10 d。两组患者年龄、受伤时间、分型、性别、合并损伤等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

受伤时间短，无手术禁忌证者，急诊手术；若受伤时间长、肢体肿胀明显、有张力性水泡或手术部位皮肤挫伤重者，先予脱水、消肿治疗，待皮纹出现后手术。

麻醉方式采用臂丛阻滞或气管插管全麻，取平卧体位，将患肢屈肘放于胸前，上气压止血带。行肘后正中切口，切开皮肤及筋膜，游离皮瓣边缘，显露尺神经沟内的尺神经，适当游离，橡皮片牵开保护，距鹰嘴尖下方约2.5 cm处“V”形截骨，将鹰嘴及肱三头肌向近端翻转，用丝线缝合固定于近端。充分暴露肱骨髁上、髁间、关节面，冲洗关节腔，小刮匙清除淤血块及骨碎渣，小的关节骨块用细克氏针或者无头螺钉固定，螺钉头部埋于关节面下，将小骨块拼接为大骨块，重建关节面，力求解剖复位，恢复肘关节外翻提携角，将肱骨髁间骨折变位髁上骨折，复杂骨折简单化，复位肱骨远端并与肱骨干用交叉克氏针临时固定。A组：采用Y型钢板内固定，复位后将钢板塑形，置入肱骨远端背侧；B组：采用双侧解剖锁定钢板内固定，其中一块采用锁定重建钢板，根据外侧柱嵴部形态塑形置于外侧柱，另外一块放于内侧柱，两块钢板之间的角度保持平行。两组分别置入螺钉，拔出克氏针，采用张力带钢丝固定尺骨鹰嘴截骨，检查固定牢固后，活动关节，无卡压、撞击感，前臂旋转及肘关节伸屈正常，C臂X光机透视确认骨折复位满意，螺钉均未穿透关节面，关节面恢复平整，上肱尺关节、肱桡关节对合关系正常，提携角恢复。冲洗伤口，修补关节囊，放引流管1根，缝合伤口，轻度屈曲位石膏托固定。

1.3 术后处理

术后24 h常规应用抗菌素预防感染、积极脱水、消肿、活血化瘀、止疼等治疗，如有尺神经症状，可给予周围神经营养药物治疗；术后第2天拔除引流管，即可开始主动功能锻炼，2周伤口愈合后拆除石膏托外固定，制定康复计划，全面加强主动、被动功能锻炼。

1.4 疗效判定标准

参照Cassebaum评分系统判定肘关节的功能疗效[3]。优：伸肘15°，屈肘130°肘关节无症状；良：伸肘30°，屈肘120°肘关节无或有症状；可：伸肘40°，屈肘90°～120°肘关节有症状；差：伸肘40°，屈肘<90°。

1.5 统计学处理

选择SPSS 18.0统计软件对数据分析处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组53例患者全部获得随访，随访时间6～18个月，平均12.3个月，全部愈合，愈合时间9～17周，平均15.6周，其中有2例出现异位骨化，行手术切除后好转，合并有尺神经损伤的3例，经营养神经治疗后症状消失，1例出现严重关节僵硬，伸屈障碍，后期经关节松解术，明显改善。根据Cassebaum肘关节功能评分结果，两组优良率比较，B组优于A组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

肱骨髁间C型骨折是肘关节严重损伤，常因高能量损伤引起关节面及干骺端的广泛粉碎，而且常伴有骨缺损、周围软组织损伤，临床上治疗比较棘手。肱骨髁间骨折的最终治疗目标是获得稳定灵活的肘关节、骨折愈合、促进软组织修复、减少感染的机会，尽快恢复上肢功能。非手术方法很难达到骨折解剖复位，术后容易松动，再次移位，限制关节活动时间长，不利于早期功能活动，使关节功能丧失。目前，肱骨远端关节面内骨折治疗的趋势倾向于手术固定。此类骨折手术固定方式、入路目前也没有统一标准[4]。目前临床常用的内固定方法有克氏针张力带固定、Y形钢板固定及单钢板、双钢板固定等。Y形钢板固定及双钢板固定目前应用较多，本组53例患者，采用经尺骨鹰嘴截骨入路，手术视野显露充分，采用双侧解剖锁定板治疗组，优良率明显高于Y型钢板固定组。笔者分析主要有以下原因：Y形钢板可将肱骨内外髁及髁上连为一体，但其属于平面固定，对较规则的T形或Y形骨折可起到很好固定作用，但对关节面粉碎、骨块较小者，其一体化结构，无法灵活固定，且肱骨远端多为松质骨，固定牢固性差，不够坚强不能早期进行功能锻炼。采取双锁定钢板固定优点在于：（1）重建钢板可塑性強，可根据实际解剖形态塑形，通过螺钉及细克氏针把冠状窝、桡骨窝、鹰嘴窝及内外髁的骨折精确复位；（2）双钢板灵活性强，可以避开骨折端选择合适固定位置；（3）相对于Y形钢板而言，它属于双平面固定；（4）双侧螺钉共同在肱骨远端形成“拱门”样的挤压效应，增加了骨折块的稳定性；（5）由于其锁定结构，相当于内固定支架作用，对骨膜血运损伤小，钉板一体，不易松脱、内外侧柱两块干板通过向近端骨干部分的延伸互相挤压作用，有效稳定了肱骨髁上的水平[5]。

肱骨髁间C型骨折的并发症主要包括：关节僵硬、骨不愈合、内固定失败、畸形愈合、尺神经病变、异位骨化及感染等。异位骨化是肘部骨折术后最常见并发症，术后早期进行功能锻炼是预防肘关节挛缩、骨性关节炎、异位骨化的最有效方法[6]。骨折创伤及手术操作及后期神经周围组织纤维化、组织粘连、瘢痕形成，都有可能造成尺神经的损伤。所以术中应保护好神经、避免过度牵拉，而是否需要行神经前置，目前许多文献尚存争议[4]，笔者经验是若神经张力较高，有挫伤，周围软组织损伤重，则行前置，若尺神经不与内固定物接触，术中剥离少，牵拉不多，则可将神经放回原处。

切开复位内固定的目标就是为了达到解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼、减少并发症、利于肘关节功能恢复。术后应用石膏托外固定可减轻水肿、疼痛，保持骨折稳定，但屈曲位固定，可导致术后伸直困难，所以是否应用目前仍有争议[7]。笔者的体会是避免屈曲超过90°，固定2周左右，伤口愈合后，及时拆除外固定，尽早开始关节活动，4～6周根据X线片情况可逐渐加强抗阻力锻炼。采用双锁定钢板平行固定治疗肱骨髁间C型骨折，符合生物力学原则，固定牢固，术后不需长时间外固定，可早期锻炼，可减少上述并发症，促进关节功能恢复。

所以，笔者的体会是，经鹰嘴截骨入路应用双侧锁定钢板治疗肱骨髁间C型骨折较Y型钢板固定更佳，可以取得更好疗效。

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：2.

[2] Muller M E，Allgower M，Schneider R，et al.Manual of internal fixation；techniquers recommended by the AO group[M].2nd ed.New York：Spring-Verlag，1991：465-470，1230-1242.

[3] Jupiter J B，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylarfractures of the humerus：an operative approach[J].J Bone Joint Surg（Am），1985，67（2）：226-239.

[4]廖前德，赵元廷，朱勇，等.双钢板技术治疗肱骨髁上髁间粉碎性骨折[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（4）：385-387.

[5] Sanchez-Sotelo J，Torchia M E，Driscoll S W.Complex distal humeral fractures：internal fixation with a principle-based parallel-plate technique[J].J Bone Joint Surg（Am），2007，89（5）：961-969.

[6]严光剑，黄家骏.2种内固定方式治疗成人肱骨远端C型骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（9）：907-909.

[7] James P J，Andrew H S，Philip J K.創伤骨科手术学[M].裴国献，李旭，夏志敏，译.济南：山东科学技术出版社，2012：293.

（收稿日期：2016-09-22）