高血压脑出血患者择时微创手术的效果分析

胡天义　周晓光　胥剑波　余莎　熊梦莲

【摘要】 目的：探讨48 h内择时微创手术治疗高血压脑出血的临床效果。方法：选择本院住院的高血压脑出血患者60例，其中符合24 h内微创手术的患者作为对照组29例，31例观察组48 h内择时实施微创手术。采用日常生活ADL分级、格拉斯哥预后评分（GOS）、术后并发症、临床疗效评价两组微创手术的效果。结果：治疗后，观察组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级及死亡病例数，GOS评分优、良、中、差，并发症发生情况，总有效与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：高血压脑出血患者通过有效的止血、脱水降颅压、抗感染、控制血压、改善脑循环、降温、纠正水、电解质紊乱、补充能量、保护神经的治疗，在48 h内实施微创手术，其效果与24 h内实施微创手术的效果相当，这为高血压脑出血患者手术的时间窗提供了新的见解。

【關键词】 高血压脑出血； 择时微创手术； 日常生活ADL分级； 格拉斯哥预后评分； 术后并发症； 临床疗效

Analysis of the Effect of Minimally Invasive Surgery on Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage/HU Tian-yi，ZHOU Xiao-guang，XU Jian-bo，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：024-027

【Abstract】 Objective：To investigate clinical effect of minimally invasive surgical for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage within 48 hours.Method：60 patients with cerebral hemorrhage in our hospital were divided into 29 cases of minimally invasive surgery within 24 hours as the control group，31 cases of choose minimally invasive surgery within 48 hours in the observation group.Used ADL classification of daily life，Glasgow Prognostic Score （GOS），postoperative complications，clinical efficacy evaluation of minimally invasive surgery in the two groups.Result：After treatment，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ and Ⅴ levels of daily life ADL grading and number of deaths，excellent，good，middle and poor score results of GOS score，complications，clinical effect in the observation group were not statistically difference compared with the control group（P>0.05）.Conclusion：Patients through effective hemostasis of hypertensive cerebral hemorrhage，dehydration reducing intracranial pressure， anti infection，control blood pressure，improve cerebral circulation， cooling， correct water，electrolyte disturbance，energy，neuronprotective therapy， minimally invasive surgery within 48 h，and the effect is 24 h in the implementation of minimally invasive surgery，which provides new insights into the time window operation in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.

【Key words】 Hypertensive intracerebral hemorrhage； Choose minimally invasive surgery； Daily life ADL grading； Glasgow Outcome Scale； Postoperative complications； Clinical efficacy

First-authors address：Chinese Medical Hospital of Fengcheng City，Fengcheng 331100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.007

高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrbage，HCH）是高血压病最严重的并发症，是一种致残率、死亡率极高的常见疾病，严重威胁着人类的健康[1]。其高致残率及致死率主要是由于急性脑内血肿、脑水肿、脑脊液循环梗阻等引起颅内压升高[2]，及时解除这些诱因对降低病死率、提高患者预后及生存质量、挽救患者生命非常重要。微创手术能快速缓解血肿压迫，且手术创伤小，是目前高血压脑出血患者最常用的手术方法之一[3]。一般认为高血压脑出血患者24 h内手术预后较好[4-5]。为了挽救更多高血压脑出血患者的生命，本研究提出择时手术，即按照笔者制定的患者脑内压、生命体征标准，在48 h内及时手术，并与24 h内手术比较，观察其临床效果，现将研究结果报告如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月-2015年12月符合入选标准的高血压脑出血患者60例，年龄25～69岁，平均（45.16±12.71）岁，男36例，女24例。其中符合24 h内微创手术的患者作为对照组29例，男18例，女11例，平均年龄（44.78±14.32）岁；基底节区出血11例，脑叶出血或小脑出血12例，部分脑出血破入脑室6例。其余采用择时微创手术为观察组31例，男18例，女13例，平均年龄（46.32±13.48）岁；基底节区出血13例，脑叶出血或小脑出血11例，部分脑出血破入脑室7例。两组患者性别、年龄、病情比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 高血压脑出血的诊断标准 （1）程度不等的意识障碍。（2）早期血壓多有显著升高，轻症者脉搏呼吸无明显改变；重症者脉象缓，呼吸深而慢，常伴中枢性高热。（3）瞳孔可为双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失。（4）眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血。（5）脑膜刺激征阳性。

1.3 纳入标准 （1）首次发生高血压脑出血，发病时间48 h；（2）血肿量据多田公式T=π/6 L×长径×短径×层数计算，均大于30 mL；（3）无脑疝形成，呼吸、循环功能稳定；（4）术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥6分；（5）无凝血功能障碍，肢体肌力≤2级；（6）年龄<70岁；（7）医院伦理委员会批准；（8）患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）发病后血压过高≥200/120 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）[6]；（2）动脉瘤、动静脉畸形等其他疾病引起的脑出血；（3）严重脑疝及心肝肾等功能不全患者。

1.5 剔除标准 （1）颅内压降不到实施手术标准；（2）中途转开颅手术；（3）资料不全患者。

1.6 方法

1.6.1 择时微创手术的指标 高血压脑出血≤48 h，患者颅内压>20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）则需实施颅压处理；颅内压在15～25 mm Hg，小剂量应用脱水剂，如果在基线上突然增加5～10 mm Hg，同时持续时间>10 min，则快速静脉滴注125 mL的甘露醇；若颅内压>25 mm Hg，则常规应用脱水剂，如果在基线上突然增加5～10 mm Hg，同时持续时间>10 min，则快速静脉滴注120 mL的甘露醇，且静脉滴注20 mg的速尿。采用用颅内压监测仪连续监测颅内压，颅内压控制在≤2.67 kPa；体温、血糖、电解质正常，中心静脉压维持在1.064～1.596 kPa，大脑灌注压维持在8.0～9.3 kPa，动脉氧分压（PaO2）在10 kPa以上，无高碳酸血症，无中、重度贫血。

1.6.2 治疗方法 两组在常规止血、脱水降颅压、抗感染、控制血压、改善脑循环、降温、纠正水、电解质紊乱、补充能量的基础上，采用苏肽生[生产厂家：舒泰神（北京）生物制药股份有限公司；国药准字520060023]30 μg/次，1次/d。符合24 h内手术指征的患者，在24 h内实施微创手术。其他48 h内一旦符合手术指征的患者，即刻择时手术。

1.6.3 微创手术的术式选择 采用德国KARL-STORZ神经内镜（生产厂家：卡尔史托斯内窥镜上海有限公司），根据患者情况实施以下微创手术，（1）小骨窗血肿清除术[7]：皮质下或壳核外侧浅表的血肿；（2）钻孔引流尿激酶溶解术：丘脑深部出血或壳核内侧型出血；（3）脑室外引流术：适合于出血破入脑室者，梗阻性脑积水使颅内压急剧升高者。

1.7 观察指标与疗效判断标准 （1）日常生活ADL分级评定，Ⅰ级：经手术患者完全恢复，且未发现任何不良影响；Ⅱ级：经手术患者功能部分恢复，可独立完成简单日常生活；Ⅲ级：经手术患者稍需别人帮助，扶杖可行，生活需要照顾；Ⅳ级：经手术患者意识清楚，但仍然卧床不起；Ⅴ级：经手术患者为植物生存。预后良好=Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级。（2）术后2周均采用格拉斯哥预后评分 （GOS），优5分，经手术患者尽管有轻度缺陷，但恢复正常生活；良4分，经手术患者轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；中3分，经手术患者意识清楚，但不可生活自理；差≤2分，经手术患者为植物生存或死亡。（3）术后并发症，术后患者电解质紊乱、呼吸道感染、颅内感染、尿路感染、消化道出血、颅内再出血出现的比例[8]。（4）临床疗效，治愈：ADL分级Ⅰ级，GOS评分优；显效：ADL分级Ⅱ、Ⅲ级，GOS评分良；好转：ADL分级Ⅳ级，GOS评分中；差：ADL分级Ⅴ级，GOS评分差。总有效率=（治愈例数+显效例数+好转例数）/总例数×100%。

1.8 统计学处理 采用SPSS 17.5统计软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后ADL分级比较 治疗后观察组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级及死亡病例数与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗后GOS评分比较 治疗后观察组GOS评分优、良、中、差与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 治疗后观察组电解质紊乱、呼吸道感染、颅内感染、尿路感染、消化道出血、颅内再出血出现的比例与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组患者临床治疗效果比较 观察组总有效率为93.55%，对照组为89.66%，两组比较差异无统计学意义（ 字2=0.613，P>0.05），见表4。

3 讨论

高血压脑出血多因患者情绪激动或劳累等因素致血压剧烈升高[9]，临床症状表现为患者突发剧烈头痛、呕吐、肢体偏瘫，严重者出现昏迷、瞳孔散大等脑病危象[10]。其病情险恶，患者危在旦夕， 争分夺秒抢救患者生命，是诊治高血压脑出血患者的首要任务。目前高血压脑出血治疗的有效方法是及时清除血肿，有效降低颅内压，防止和减少出血后所致的继发性病理损害，尽早恢复神经元功能[11-12]。endprint

由于高血压脑出血患者在发病20～30 min内血肿形成，6 h内血肿部位会出现水肿并逐渐压迫神经组织，24 h内血肿面积增大30%以上，脑组织在6 h开始出现坏死，12 h后出现不可逆坏死[13]。因此认为血肿清除术在出血后>4 h、<7 h进行是最佳时机[14]。

随着颅内减压技术与减压药物的不断改进更新，国内外已将高血压脑出血的治疗时机按照发病至手术时间分为超早期组（<6 h）、早期组（7～24 h）和延迟组（>24 h）[15-17]。本研究通过24 h内符合微创手术指征的高血压脑出血的患者与48 h内通过对不同颅内压的减压治疗，患者一旦达到手术指征则即刻实施微创手术对照研究，研究结果显示，治疗后观察组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级及死亡病例数，GOS评分优、良、中、差，并发症发生情况，临床效果与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），这说明，48 h内通过有效地降低颅内压实施微创手术，其效果与24 h内实施效果相当。

近年微创手术在治疗高血压脑出血方面取得了比较好的效果[18]，但手术治疗的最佳时间窗问题，却众说纷纭[19]。Kaneko等[20]首次报道超早期（7 h内）手术清除血肿能够明显改善高血压脑出血患者的预后。但一些研究又认为过早清除血肿，有可能引起术后再出血或继发出血[21]。然而，动物实验研究证实，超早期清除血肿能够阻断早期急性炎症反应以及血肿进一步扩大，从而减轻血肿占位性病变、病灶周围水肿和继发性神经元损伤[22]。

高血压脑出血常在10～20 min内形成最大的血肿范围，一般在1～2 h停止出血，6～7 h后，血肿发生占位病变并分解神经毒性产物。笔者的试验微创手术均在24～48 h内完成。为了避免6～7 h后血肿发生占位病变并分解神经毒性产物，根据患者的生命体征，分别采用了抗炎、脱水、止血、保护脑神经的治疗，并用颅内压监测仪连续监测颅内压，将颅内压控制在≤2.67 kPa，一旦患者的生命体征达到了微创手术的标准，24 h适时即刻手术。本试验结果表明，笔者的实施方案在48 h内对高血压脑出血患者实施手术，获得了与24 h内同样的效果，这对高血压脑出血患者的手术时间窗提出了新的观点，即只要严格控制高血压脑出血患者的颅内压，采用适当的治疗措施阻止血肿范围扩大，阻断神经毒性产物产生，有望挽救更多的高血压脑出血患者的生命。

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（收稿日期：2016-07-16） （本文编辑：郎威）endprint