骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗进展*

张义龙， 唐佩福

(1.中国人民解放军总医院骨科， 北京1008532.承德医学院附属医院骨一科， 河北 承德 067000)

骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗进展*

张义龙1,2， 唐佩福1*

(1.中国人民解放军总医院骨科， 北京1008532.承德医学院附属医院骨一科， 河北 承德 067000)

骨质疏松； 椎体骨折； 骨水泥

随着人口老龄化的加剧，骨质疏松在50岁以上的人群中越来越多，尤其是在绝经期后的女性人群中增多更为明显，而骨质疏松由于骨量减少、骨强度下降等原因容易导致骨质疏松骨折，在骨折类型中椎体骨折所占比例最高。最近的调查显示[1]，我国目前有骨质疏松性椎体压缩骨折患者4449万，且每年新发椎体骨折181万。骨质疏松性椎体压缩骨折发生后，急性期主要表现为背部急性疼痛、活动能力受限，慢性期主要表现为椎体高度丢失、脊柱后凸畸形等，治疗期间可并发下肢静脉血栓、褥疮、骨量减少、肌力下降、坠积性肺炎、泌尿系感染、食欲不振、便秘、精神抑郁萎靡等，使老年人的死亡率增加。鉴于骨质疏松性椎体压缩骨折的高发病率及对发病人群和社会危害性，其已逐渐成为一个备受关注的社会问题，如何采取更恰当的治疗方法以取得更好的疗效，是近些年来的研究热点。本文主要针对单纯骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗方法进行综述。

1 保守治疗

保守治疗主要包括卧床制动、药物、佩戴支具、理疗、神经根阻滞治疗等手段，一般情况下，保守治疗可使50%以上的患者疼痛得到有效缓解。经过3周正规保守治疗的患者，如果其疼痛和功能活动受限能够得到有效缓解，那就有95%的概率能使这种治疗效果维持12个月左右[2]。

1.1 卧床制动:骨折发生后往往需要卧床制动以减轻疼痛，但此过程可能会引起骨量减少、肌力下降、褥疮甚至下肢静脉血栓形成等并发症。所以，保守治疗还要求在疼痛缓解后尽早的进行活动。美国矫形外科医师学会的临床指南认为，卧床制动在骨质疏松性椎体骨折中的获益并不是很受肯定[3]。

1.2 药物治疗:骨折发生后药物治疗分为止痛药物和抗骨质疏松药物两大类。止痛药物包括非甾体抗炎止痛药物、对乙酰氨基酚、麻醉镇痛药以及肌肉松弛药物等，应用这些药物可以更好的发挥止痛的作用，利于患者活动受限的改善，并能在此基础上进行适当的物理治疗。但仍缺乏肯定的有利证据来支持特定的镇痛药物用于骨质疏松性椎体骨折所致的急性疼痛治疗[3]，同时药物治疗可能会带来相应的副作用，尤其是麻醉镇痛药对于老年人可能会引起诸如便秘、精神错乱、呼吸抑制等。另一类应用的药物为抗骨质疏松药物，骨质疏松骨折首先要针对骨质疏松原发疾病进行药物治疗。此外，骨折后应用抗骨质疏松药物还可以减慢或延缓卧床期间骨量的进一步丢失。抗骨质疏松药主要包括三大类：骨矿化类如钙剂、维生素D等；促成骨药物，如合成甲状旁腺素特立帕肽等；抑制骨吸收药物，如二磷酸盐、降钙素等。有研究显示，降钙素因其抑制骨吸收的作用，可以用于骨质疏松性骨折的治疗，达到有效止痛目的，使患者可以早期活动[4]。此外，绝经后骨质疏松的治疗可以应用雌激素替代疗法，雌激素兼有促进骨的合成与抑制破骨细胞引起的骨吸收的双重作用。

1.3 支具治疗:通常情况下，椎体出现骨质疏松性骨折后的功能活动，需要佩戴支具6～8周加以保护，Pfeifer的一项研究[5]显示，支具可以保护受伤的椎体，增加椎体骨质疏松性骨折患者的肢体肌肉力量，改善姿势，从而提高生活质量。但目前缺乏足够的循证学证据来支持，Kim的研究[6]显示，有无佩戴支具对于椎体骨质疏松性骨折患者的疼痛改善及功能活动的恢复并无明显不同。另外，有些老年人对于支具佩戴缺乏耐受性。因此在其应用时，要综合衡量佩戴支具时带来的疼痛缓解等收益与其所引起的肌肉萎缩、皮肤破损等副作用的情况。

1.4 物理治疗和功能活动练习:物理治疗对骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗具有很大益处，可以减轻肌肉紧张及疼痛症状，改善功能受限情况；背部伸肌练习可以增加肌力、提高骨密度、改善脊柱局部与整体序列、降低以后再次发生椎体压缩骨折的风险[7]。

1.5 神经根封闭:对于骨质疏松性椎体压缩骨折患者，进行腰2神经阻滞可以起到短期内缓解疼痛的作用[8]，一般作用持续时间可达1～2周，1个月后作用逐渐消退，尤其适合于无明显神经根受压但具有神经根性痛的患者。

2 经皮椎体骨水泥强化技术

经皮椎体骨水泥强化技术主要包括椎体成形术和椎体后凸成形术，椎体成形术是通过椎弓根穿刺管道进入椎体内直接注入骨水泥，椎体后凸成形术是先通过穿刺管道置入球囊撑开塌陷的椎体使其恢复高度后再注入骨水泥。主要适用于痛性骨质疏松性椎体压缩骨折通过保守治疗效果不佳时，主要的禁忌症是椎体感染、对骨水泥材料过敏、凝血功能障碍、椎体后壁破损致骨折块压迫后方神经组织等。

2.1 经皮椎体骨水泥强化技术与保守治疗对比:早在1987年，法国人Galibert采用经皮穿刺技术将骨水泥注入椎体内治疗椎体血管瘤取得较好效果，之后此技术用于骨质疏松性椎体骨折也取得良好的镇痛及改善症状的效果，此即为经皮穿刺椎体成形术，和后来出现的经皮球囊扩张后凸成形术这两种微创椎体骨水泥强化技术均能达到快速止痛、早期恢复日常活动功能的作用。然而，近年来一些研究针对其有效性提出了质疑，McCullough[9]的研究显示椎体强化术同保守治疗相比，其主要临床效果未见明显不同。目前多数研究认为在短期内，椎体强化技术效果更为突出，Wardlaw[10]的研究显示在1个月内，同保守治疗相比，椎体后凸成形术在减轻疼痛症状、改善活动能力及提高生活质量方面更具有明显优势，其在缓解疼痛及改善生活质量方面的作用可持续到1年以后。

2.2 椎体成形术与椎体后凸成形术对比:对于这两种微创技术间临床效果的比较，Han[11]等研究发现7d以内椎体成形术的疼痛缓解效果更佳，长期效果来看两者在疼痛缓解及功能恢复上差别不大；椎体后凸成形术能更好的恢复伤椎的高度和局部的后凸畸形，改善肺功能。但也有报导认为两者对伤椎椎体高度的恢复程度并无多少差别，这可能是由于椎体高度的恢复并不完全取决于是否应用球囊对塌陷的伤椎进行扩张，比如术中应用体位进行伤椎复位也是很重要的因素。不同于椎体成形术的直接骨水泥推注入伤椎内，椎体后凸成形术由于球囊扩张后形成椎体内的空腔，而空腔以外的骨质相对变得密实，故在骨水泥渗漏方面，其总体渗漏率比椎体成形术较低；但近些年来高黏骨水泥的应用使椎体成形术的骨水泥渗漏率有了明显降低，与经皮椎体后凸成形术相似，增加了手术安全性[12]。

2.3 骨水泥的相关问题:微创骨水泥椎体强化操作过程中，骨水泥的注入要尽量弥散至伤椎椎体范围内，这样可以使应力更好的分散于椎体内，弥散良好的水泥，可以在骨水泥-骨松质界面形成更大面积的表面接触，其锚固作用更强。反之弥散程度较差的骨水泥在椎体内成团块状分布，其表面接触面积较小，因而锚固作用不佳，容易造成椎体再次骨折。

另外，目前临床上常用的骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA)有较强的抗压能力，因而止痛效果较好，但其硬度较大，硬度大的骨水泥与脆弱的松质骨接触，容易造成伤椎再骨折。针对此种情况开发合适弹性模量的骨水泥正付诸实践，如可注射硫酸钙，优点是生物相容性良好，无明显聚热反应，可以被吸收；但止痛效果及抗压强度相对较差，限制了其在临床中的应用。寻求合适弹性模量的骨水泥仍是今后努力的方向。

2.4 经皮椎体骨水泥强化的并发症:经皮椎体骨水泥强化技术主要的并发症主要包括骨水泥外渗、栓塞、神经损伤、出血、血肿形成、感染以及再发椎体骨折等。其中，骨水泥渗漏最为常见，通常不引起临床症状，但如形成肺栓塞则有致命危险；渗漏至椎管内则容易形成神经组织受压；渗漏至椎间盘则容易引起邻椎骨折。随着操作技术日益完善，如术前完善影像学资料、选择正确的进针点及穿刺通路、严格把握骨水泥的注射时机和注入量、操作过程中必要的术中透视等，操作过程中人为可控因素所致的并发症越来越少，此项技术的应用也越来越广泛。但针对骨水泥强化后是否容易造成再发骨折的争论成为热点问题，有研究显示，经骨水泥强化后，伤椎局部的生物力学环境发生改变，骨水泥在伤椎内产生的“支柱效应”使相邻椎间盘和椎体终板应力增高，邻椎发生骨折的风险增加[13]。相反的观点如Rohlmann A的有限元分析[14]显示，骨水泥强化后伤椎刚度和强度发生改变，其对相邻节段的力学环境影响并不明显，但椎体骨折造成的脊柱矢状位序列的变化对邻椎应力改变产生了明显影响。张义龙等[15]的一项临床研究的结果显示，骨水泥强化术后1年新发椎体骨折与脊柱矢状位序列改变有关，提示术中伤椎的高度及局部序列的恢复对预后起重要作用。因此，要正确认识和实施微创骨水泥椎体强化技术，进行微创操作之前要认真评估可能的收益和潜在的操作并发症情况，这些并发症的存在容易使患者在选择治疗方式时选择保守治疗，一般经过至少3周的保守治疗效果不佳时再选择骨水泥强化技术是比较稳妥的；微创操作中尽量避免人为因素所导致的相关并发症，争取更好的近期和远期临床效果。

总之，骨质疏松症是一种全身性疾病，骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗和有效预防是临床上一项非常具有挑战性的难题，对于此类患者应考虑其具体的实际情况，要有个性化的治疗理念，选择最合适的治疗方法。在微创穿刺骨水泥操作方面，从多方面的着手提高治疗效果、减少并发症，如研发更适合椎体弹性模量的骨水泥或携带抗骨质疏松药物的骨水泥；发明更加微创的操作器具等。针对骨质疏松性椎体骨折强化后的再发椎体骨折的问题，要正确认识骨质疏松的自然进程，把人为可控因素和不可控因素区别开来，进行综合治疗，严格掌握微创手术的适应症和操作技巧，更好的提高骨质疏松性椎体骨折患者的治疗效果。

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承德医学院附属医院科研青年基金,(编号：201406)

1006-6233(2017)08-1398-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.048

*【通讯作者】唐佩福

文献综述