《伤寒论》平衡用药观解析

张国骏 张涛 钟凯



·仲景学术研究专题·

《伤寒论》平衡用药观解析

张国骏 张涛 钟凯

平衡用药观是指在遣方用药过程中灵活运用阴阳属性相反的药物相配伍，以期全方达到阴阳的平衡。该思想源于《内经》《神农本草经》，发展于仲景，本文从寒热平衡、升降平衡、收散平衡、消补平衡、润燥平衡五个方面对《伤寒论》中的平衡用药观进行了解析，说明仲景的遣方用药思想符合阴阳平衡之道，对当今临床具有一定的指导意义。

伤寒论； 平衡用药观； 方剂配伍

所谓平衡用药观，是指在遣方用药过程中运用阴阳属性相反的药物灵活配伍，以期全方阴阳平衡，从而达到增效、减毒目的的用药思想。这种用药思想源于《内经》《神农本草经》，发展于仲景，符合太极阴阳和合之道，对临床遣方用药有重要意义。

众所周知，药物均有偏性，或寒或温，或升浮或沉降，或发散或收敛，或刚燥或柔润。若以阴阳划分之，则温属阳而寒属阴，升浮属阳而沉降属阴，发散属阳而收敛属阴，刚燥属阳而柔润属阴，此即药物的阴阳属性。药物之所以能治疗疾病，依靠的就是其阴阳属性(偏性)。但药物的阴阳属性(偏性)是一把双刃剑，既能帮助人体恢复平衡，亦可打破人体的平衡，如过服黄连可以伤阳气，久服附子可以生内热等。因此，在遣方用药时如何通过配伍更好地发挥药物的性能、有效制约其偏性，以达到祛疾而不伤正的效果，是衡量医生水平的关键。医圣张仲景在继承前人经验的基础上，善用阴阳属性相反的药物灵活配伍，既很好地发挥了药物的功效，又有效地控制了其毒副作用，此即平衡用药观。现从寒热平衡、升降平衡、收散平衡、消补平衡、润燥平衡五个方面对《伤寒论》中的平衡用药观予以解析，以飨同道。若有不当之处，还望同道斧正。

1 寒热平衡

寒热平衡是指在同一处方中使用寒性药物与热性药物相互配伍，相反相成，以期平衡的用药思想，是平衡用药观的一部分。这种配伍思想的意义有以下五点：一者使两类药物相互制约，从而使全方之寒热趋于平和；二者利用一类药物制约另一类药物，减少其寒热偏性带来的毒副作用；三者治疗寒热错杂证，寒药、热药并行而不悖；四者治疗虚损证，阴阳互求，增强补虚疗损之功效；五者寒热反佐，防止药病格拒的发生。现简述如下。

1.1 寒热互制，以期平和

对于一些疾病的治疗，既不可过用寒药，又不可过用热药，此时仲景常以寒性药物与热性药物相互制约，使全方药性趋于平和，代表方剂为半夏泻心汤、生姜泻心汤与甘草泻心汤。

三泻心汤证的共同病机为脾胃升降失常以致中焦痞塞不通，此时既不可过用凉润而伤脾阳，又不可过用温燥而损胃阴，需于寒热平衡之中复其升降之性，方为上策。故仲景以辛温之半夏、干姜配伍苦寒之黄芩、黄连，借姜、夏之辛以开结散痞，用芩、连之苦以降逆消痞，妙在姜、夏之热与芩、连之寒相互制约，使全方药性趋于平和，无伤阳、损阴之弊，体现了平衡用药观。

1.2 制其偏盛，防其太过

一些药物寒热属性明显，单独运用有伤阳、损阴之弊端，故仲景在使用这类药物时常配伍与之寒热属性相反的药物以制约其偏性，防其太过，典型配伍为麻黄配石膏。

麻黄性温，具“发表出汗，去邪热气，止咳逆上气”[1]之功，为治疗伤寒表实及肺气失宣之要药，但其温燥之性易耗伤津液。仲景运用麻黄时，常以辛寒之生石膏制约其燥烈之性。如治疗风寒外束、内有郁热之大青龙汤，仲景以麻、桂、生姜发散风寒，以生石膏清解在里之郁热，兼以制约麻、桂、生姜温燥之性，使之祛邪而不伤正。又如麻杏甘石汤，仲景以麻黄宣肺而平咳喘；配伍生石膏既清肺热，又制约麻黄之燥，防止其助肺中邪热。

1.3 错杂之证，寒热并行

寒热错杂之证分为上下错杂与表里错杂两大类，仲景常根据寒热病位的不同同时使用两种药性的药物，消除两种病症，寒热并行而不悖。如治疗上热下寒的栀子干姜汤中，仲景以苦寒之栀子清上焦之热，以辛热之干姜温中焦之寒，二药各显其能，功效互不抵消。又如附子泻心汤中，仲景以麻沸汤浸泡大黄、黄连、黄芩而消中焦热痞，以附子水煎疗在表之阳虚，寒热同用，并行不悖。

1.4 补虚疗损，阴阳互求

对于阴阳俱虚之证，仲景多寒温并用，扶阳以助补阴，养阴以助生阳，体现出“阴中求阳，阳中求阴”的思想。如治疗“心动悸、脉结代”之炙甘草汤，仲景以生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁、人参等寒性药物滋养心之阴血，又用辛温之桂枝配合清酒以温通心阳，桂枝、清酒兼可行药势以防诸养阴药之黏滞，如此寒热并用，体现了阴阳互求的思想。又如芍药甘草附子汤中，仲景以性寒之芍药与性热之附子同用，阴阳并补，体现了寒热平衡的用药观。

1.5 寒热反佐，防止格拒

疾病危重之时常易发生药病格拒的情况，此时仲景遵《内经》“寒热温凉，反从其病”[2]之意，于温热剂中少加寒凉之品，或于寒凉方中少佐温热之药，寒热反佐，以防止药病格拒的发生。如白通加猪胆汁汤及通脉四逆加猪胆汁汤中，仲景以大辛大热之生附子、干姜急温下焦真阳，配伍咸寒之猪胆汁、人尿，既补少阴已亏之阴液，又咸寒反佐，引阳药入于下焦，防止药物格拒不入。

2 升降平衡

升降平衡是指在一方中使用升浮之药与沉降之药相互配伍，升降相因，以期平衡的用药思想。这种配伍思想的意义在于同时使用升降属性相反的药物，升已而降，降已而升，相反相成，从而恢复人体气机之升降平衡。现从肺之升降、脾胃之升降、肝之升降三方面予以论述。

2.1 升降相因，复肺之宣降

肺主气司呼吸，其宣发(升)与肃降之性相反相成，相互协调，是肺脏生理功能正常发挥的基础。仲景治疗肺气宣降失常，气机郁闭的患者，常以麻黄配伍杏仁。麻黄味辛而具升散之性，可开宣肺气；杏仁味苦而具下降之性，可肃降肺气。二药合用，一升一降以复肺之升降，则咳喘诸症可除。典型方剂为麻黄汤、麻杏甘石汤、大青龙汤等。

2.2 升降相因，复中焦平衡

脾胃同居中焦，一主升清，一主降浊，共同完成水谷的运化与转输。脾胃气机的升降对其生理功能具有极为重要的意义，故仲景治疗中焦疾患善用辛开升提之药与味苦性降之药相配，升降相因，以复中焦平衡。典型的配伍为半夏、干姜与黄芩、黄连相配，前文已作详细探讨，在此不再赘述。

2.3 升降相因，复肝之条达

肝属木而性条达，主疏泄，对一身气机的升降出入有重要意义。对于肝木郁滞、少阳枢机不利的患者，仲景善用升散之药与降泄之药相配，一升一降以复肝木之条达。例如小柴胡汤中柴胡配黄芩、半夏，柴胡味辛主升散，黄芩味苦主降，半夏性善降逆，三药相配，相反相成，可调畅少阳枢机，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”，进而达到三焦通畅的效果。又如四逆散中柴胡配枳壳，柴胡味辛性升，可疏肝解郁、透达郁阳，枳实味苦性降，可破郁散结、通畅郁滞，二药相伍，一升一降而调畅气机，复肝木条达之性，为升降平衡的典型配伍。

3 收散平衡

收散平衡指一方之中收敛之药与发散之药同用，收中有散，散中有收，以保持平衡的用药思想。此种配伍思想的意义在于平衡祛邪与固正之间的关系，使祛邪而不伤正，固正而不留邪。

3.1 收散平衡，以复营卫之常

对于营卫失和、卫外失固的患者，仲景善用桂枝配白芍以调和营卫，如桂枝汤。方中桂枝味辛而主散，白芍味酸而主收，二药合用，一散一收使风邪去而汗出止，营卫调和而肌表固，此为收散平衡的典型配伍。

3.2 收散平衡，以复肺气之常

对于寒饮阻肺而致肺气失宣的患者，仲景喜用麻黄以宣散肺气，配合干姜、半夏、细辛以温化寒饮。但以上四药同用，温散之力较强，有耗散肺气之弊，故仲景善用五味子之酸敛以制约之，代表方剂为小青龙汤。如此散收并用，祛邪而不伤正，敛正气而不留邪，体现了收散平衡的用药思想。

4 消补平衡

消补平衡用药思想包含两个方面：一为行气药与补气药同用，行气而不耗气，补气而不壅滞；二为利水药与补阴药同用，利水而不伤阴，补阴而不壅塞。

4.1 行气药配补气药

对于气郁兼有气虚的患者，仲景善用行气药与补气药相配，典型方剂为厚朴生姜半夏甘草人参汤。本方以人参、甘草补脾气之虚，配合苦温之厚朴下气除满，消补兼施，以期平衡，为消补平衡的典型配伍。

4.2 利水药配养阴药

对于阴虚伴见水湿停滞的患者，仲景喜用养阴药与利水渗湿药配伍，典型方剂为猪苓汤。方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石均有利水渗湿之功，可消停滞之水湿。但患者阴液本虚，故仲景巧妙配伍阿胶一味，育阴润燥，既补已亏之阴液，又防止单纯使用行消利水之品而伤津耗液，实乃消补兼施的精当配伍。

5 润燥平衡

润燥平衡指同一处方之中柔润之药与刚燥之药同用，刚柔相济，以保持平衡的用药思想。此种配伍思想的意义有二：一者以少量柔润之药制约温热燥湿药刚燥之性，防其太过；二者于养阴清热剂中加入少量温燥之药，防止寒凉柔润之品有碍胃气。

5.1 柔润之品制温药之燥

仲景治疗阳虚复有寒湿水饮之证，喜用附子配白术。其中附子温阳燥湿，白术健脾祛湿，二药相须为用，相得益彰。但附子、白术均为温燥之药，有损伤津液之患，故仲景善用白芍与之相配，典型方剂为真武汤及附子汤。白芍味酸性寒，具柔润之性，可补血益阴，以之制附子、白术之燥，三者相配则温阳燥湿而无伤津耗液之虞，甚为巧妙，体现了润燥平衡的用药思想。

5.2 温燥之品防凉润碍胃

对于阴虚有热之证，仲景喜用麦冬、人参、石膏以养阴益气、清热生津，代表方剂为竹叶石膏汤。然石膏、麦冬等寒凉滋润之品多服有碍胃气，故仲景于方中加入温燥之半夏，制约石膏、麦冬等药的阴柔之性，使之发挥养阴益气、清热生津之功效而无碍胃之患，为润燥平衡的典型配伍。

6 小结

“一阴一阳之谓道”，阴阳平衡是中医治病的出发点与落脚点，也是医生遣方用药时应遵循的原则。以阴阳平衡的理念指导临床用药，要求医生在组方过程中灵活配伍阴阳属性(四气五味，升降浮沉等特性)相反的药物，使全方保持相对平衡，无太过不及，以达到增效、减毒的目的，此即平衡用药观。《伤寒论》中的平衡用药观体现在寒热平衡、升降平衡、收散平衡、消补平衡、润燥平衡等五个方面，充分显示出了医圣高超的用药技巧。笔者认为，医圣的平衡用药观，对治疗当今日益复杂的病证具有指导意义，如能切实领会医圣的平衡用药思想，必将对临床疗效的提高起到重要作用。

[1] 神农本草经辑注[M].马继兴，主编.北京：人民卫生出版社，2013：147.

[2] 黄帝内经素问[M].刘衡如，校.北京：人民卫生出版社，1963：530.

(本文编辑： 王馨瑶)

300193 天津中医药大学伤寒教研室[张国骏、张涛、钟凯(博士研究生)]

张国骏(1962- )，本科，教授，硕士生导师。研究方向：中医临床基础学科《伤寒论》辨证论治教学与临床研究。E-mail： zgj13022290428@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.013

2016-08-22)