认知行为疗法对中国失眠患者睡眠质量影响的Meta分析

卢海霞 李 霞 韩 樱 郭永洪 刘志燕 肖 霓

(贵阳医科大学护理学院，贵州 贵阳 550001)

认知行为疗法对中国失眠患者睡眠质量影响的Meta分析

卢海霞 李 霞1韩 樱 郭永洪 刘志燕 肖 霓

(贵阳医科大学护理学院，贵州 贵阳 550001)

目的 系统评价认知行为疗法(CTB)对中国失眠患者睡眠质量的影响。方法 计算机检索中国学术期刊数据库、维普中文科技期刊数据库、万方数据库、Google学术搜索等数据库及网络资源，查找有关认知行为疗法对中国失眠患者影响的随机对照研究。由两位研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料、评价质量，采用Revman5.2软件进行Meta分析。结果 最终纳入14篇文献13个研究，共计826例患者，其中CBT组为414例，用药组为412例。Meta分析结果显示：2个月时，通过匹兹堡睡眠质量指数问卷(PSQI)测量的指标中，除了睡眠时间因子两组有差异外，其他均无差异；多导睡眠图(PSG)及睡眠日记测量的睡眠参数中主观资料均显示CBT组优于用药组(P<0.05)；但客观资料中睡眠效率、总睡眠时间两组差异无统计学意义(P>0.05)。3个月时，通过PSQI测量的指标中除了安眠药物因子两组无差异，其他因子CBT组均优于用药组(P<0.05)；PSG及睡眠日记测量的睡眠参数中无论是主观指标还是客观指标各指标均显示CBT组优于用药组(P<0.05)。结论 CBT开始优于药物组的时间为干预开始后2～3个月，起效时间慢，但持久作用优于用药组。

失眠；认知行为疗法；睡眠质量；Meta分析

失眠严重影响失眠患者的睡眠质量、工作效率，同时也增加了患者的经济压力，降低其生活质量〔1～3〕。目前治疗失眠的方法包括药物及非药物，绝大多数药物见效快，同时也带来较多的副作用。有关非药物治疗比如认知行为疗法(CBT)的研究越来越多〔4,5〕，但大部分研究样本量少，观察时间短，干预的效果也不尽相同。有研究者认为2个月时与用药相比，效果已经开始体现〔6,7〕，但也有研究者认为要3个月时才可以体现效果〔8,9〕。为了客观评价CBT对老年人失眠的影响，我们采用循证医学的方法，全面检索有关CBT对失眠患者的影响。

1 资料与方法

1.1 研究类型 随机对照实验(RCT)。

1.2 研究对象 符合慢性失眠综合征的诊断标准(国际睡眠障碍分类和DIM-Ⅳ)的患者。排除标准：有严重的抑郁和其他精神失调患者；除失眠外，出现其他睡眠障碍；除催眠药物外还使用其他抗精神病药物；生物钟紊乱者无严重躯体疾病；排除各种疾病伴发的失眠或继发性失眠；由于服用一些药物或患有躯体性疾病导致的失眠。

1.3 干预措施 CBT组：包括睡眠卫生教育、行为治疗(刺激控制、睡眠限制、肌肉放松法、生物反馈等)、认知治疗(认知重建、矛盾意向法等)。用药组：按照医嘱采用失眠药物疗法。

1.4 结局指标 目前评价失眠患者失眠情况的测量工具主要为匹兹堡睡眠质量指数问卷(PSQI)、睡眠日记、多导睡眠图(PSG)三种测量工具。本次研究的结局指标主要也是该三种测量工具的测量的相关指标，此外还运用SCL-90评价患者的心理变化情况。

1.5 检索策略 检索词：失眠、失眠症、睡眠障碍、睡眠困难、认知行为疗法(CBT)、认知行为、行为疗法。检索CNKI、VIP、万方数据库、Google学术搜索等数据库及网络资源。检索时间为：建库到2014年7月。

1.6 文献筛选、资料提取与质量评价 由两名作者同时单独对检索结果进行筛选，首先对标题及摘要进行筛选，如果初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文，最后追索确定文献的参考文献。

1.7 统计学方法 采用Cochrane协作网Revman5.2软件进行统计分析。计数资料采用相对危险度及95%CI为效应分析统计量。各研究结果间的异质性检验采用Q检验并结合I2判断。采用固定效应模型进行Meta分析。如果各研究结果间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 通过数据库及网络资源初检出相关136篇，最终纳入14篇〔6～19〕，其中有2篇〔9,19〕为同1个研究。CBT组为414例，用药组412例，纳入研究的一般情况见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量评价 本次纳入的14篇文章13个研究中，6个研究随机分配的方法详细〔7,8,12,14,17,18〕，7个研究〔6,9～11,13,15,16〕不详。分配隐藏及盲法均不明确，结果数据相对较完整，提示本系统评价纳入文献的证据强度偏低。

2.3 Meta分析通过PSQI测量的结局指标(2个月时的效果)

2.3.1 睡眠质量 5个RCT〔6,7,9～11〕报道了CBT对失眠患者睡眠质量的影响，各研究间有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组的睡眠质量差异无统计学意义〔MD=-0.30，95%CI(-0.62，0.01)，P=0.06〕。

2.3.2 入睡时间 4个RCT〔7,9～11〕报道了CBT对失眠患者入睡时间的影响，各研究间有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组的入睡时间差异无统计学意义〔MD=-0.20，95%CI(-0.65，0.26)，P=0.39〕。

2.3.3 睡眠时间 4个RCT〔7,9～11〕报道了CBT对失眠患者睡眠时间的影响，各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组的睡眠时间差异有统计学意义〔MD=-0.16，95%CI(-0.28，-0.03)，P=0.02〕。

表1 纳入研究的基本特征

T：试验组；C：对照组

2.3.4 睡眠效率 4个RCT〔7,9～11〕报道了CBT对失眠患者睡眠效率的影响，各研究间有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组的睡眠效率差异无统计学意义〔MD=-0.17，95%CI(-0.41，0.06)，P=0.15〕。

2.3.5 睡眠紊乱 4个RCT〔7,9～11〕报道了CBT对失眠患者睡眠紊乱的影响，各研究间有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组睡眠紊乱差异无统计学意义〔MD=-0.05，95%CI(-0.49，0.39)，P=0.82〕。

2.3.6 安眠药物 4个RCT〔7,9～11〕报道了CBT对失眠患者安眠药物的影响，各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组在安眠药物上差异无统计学意义〔MD=-0.03，95%CI(-0.15，0.08)，P=0.57〕。

2.3.7 日间功能 4个RCT〔7,9～11〕报道了CBT对失眠患者日间功能的影响，各研究间有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组在日间功能上差异无统计学意义〔MD=-0.18，95%CI(-0.50，0.14)，P=0.26〕。

2.3.8 总分值 5个RCT〔9～13〕报道了CBT对失眠患者总体情况的影响，各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组的总体情况差异无统计学意义〔MD=0.02，95%CI(-0.49，0.52)，P=0.95〕。

2.4 Meta分析通过PSQI测量的结局指标(3个月时的效果)

2.4.1 睡眠质量 2个RCT〔8,9〕报道了CBT对失眠患者睡眠质量的影响，各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组的睡眠质量差异有统计学意义〔MD=-0.63，95%CI(-0.74，0.52)，P<0.000 01〕。

2.4.2 入睡时间 2个RCT〔8,9〕报道了CBT对失眠患者入睡时间的影响，各研究间有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组的入睡时间差异有统计学意义〔MD=-0.79，95%CI(-1.21，-0.38)，P=0.000 2〕。

2.4.3 睡眠时间 2个RCT〔8,9〕报道了CBT对失眠患者睡眠时间的影响，各研究间有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组的睡眠时间差异有统计学意义〔MD=-0.44，95%CI(-0.72，-0.16)，P=0.002〕。

2.4.4 睡眠紊乱 2个RCT〔8,9〕报道了CBT对失眠患者睡眠紊乱的影响，各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组在睡眠紊乱上差异有统计学意义〔MD=-0.36，95%CI(-0.47，-0.25)，P<0.000 01〕。

2.4.5 安眠药物 2个RCT〔8,9〕报道了CBT对失眠患者安眠药物的影响，各研究间有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组在安眠药物上差异无统计学意义〔MD=-0.53，95%CI(-1.15，0.10)，P=0.10〕。

2.4.6 日间功能 2个RCT〔8,9〕报道了CBT对失眠患者日间功能的影响，各研究间有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组在日间功能上差异有统计学意义〔MD=-0.88，95%CI(-1.21，-0.56)，P<0.000 01〕。

2.4.7 总分值 5个RCT〔8,9,12～14〕报道了CBT对失眠患者总体情况的影响，各研究间有异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组与用药组患者总体情况差异有统计学意义〔MD=-2.44，95%CI(-4.08，-0.79)，P=0.004〕。

2.5 Meta分析 通过PSG及睡眠日记测量的结局指标(2个月时的效果)

2.5.1 睡眠潜伏期 5个RCT〔14～18〕评价了CBT对失眠患者睡眠效率(睡眠日记和PSG)的影响，各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，①CBT组患者主观评价的睡眠潜伏期(睡眠日记)低于用药组〔MD=-16.46，95%CI(-28.47，-4.45)，P=0.007〕；②CBT组患者客观记录的睡眠潜伏期(PSG)低于用药组，差异有统计学意义〔MD=-3.99，95%CI(-7.04，-0.94)，P=0.01〕。

2.5.2 睡眠效率 6个RCT〔14～19〕评价了CBT对失眠患者睡眠效率的影响，各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，①CBT组患者主观评价的睡眠潜伏期(睡眠日记)高于用药组〔MD=14.35，95%CI(6.20，22.51)，P=0.000 6〕；②CBT组与用药组客观记录的睡眠效率(PSG)差异无统计学意义〔MD=1.04，95%CI(-1.30，3.38)，P=0.38〕。

2.5.3 总睡眠时间 6个RCT〔14～19〕评价了CBT对失眠患者总睡眠时间的影响，各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，①CBT组患者主观评价的总睡眠时间(睡眠日记)高于用药组〔MD=48.94，95%CI(19.30，78.57)，P=0.001〕；②CBT组与用药组患者客观记录的总睡眠时间(PSG)差异无统计学意义〔MD=10.92，95%CI(-0.59，22.43)，P=0.06〕。

2.5.4 觉醒时间 2个RCT〔17,18〕评价了CBT对失眠患者觉醒时间(睡眠日记)的影响，各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组患者主观评价的觉醒时间(睡眠日记)相比照组差异无统计学意义〔MD=-9.92，95%CI(-19.73，-0.11)，P=0.05〕。

2.6 Meta分析通过PSG及睡眠日记测量的结局指标(3个月时的效果)

2.6.1 睡眠潜伏期 4个RCT〔14～17〕评价了CBT对失眠患者睡眠潜伏期的影响，各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，①CBT组患者主观评价的睡眠潜伏期(睡眠日记)低用药组差异有统计学意义〔MD=-21.33，95%CI(-33.97，-8.69)，P=0.000 9〕；②CBT组患者客观评价的睡眠潜伏期(PSG)低用药组差异有统计学意义〔MD=-20.27，95%CI(-24.62，-15.92)，P<0.000 01〕。

2.6.2 睡眠效率 4个RCT〔14～16,19〕评价了CBT对失眠患者睡眠效率的影响，各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，①CBT组患者主观评价的睡眠效率(睡眠日记)高于用药组〔MD=18.99，95%CI(11.36，26.61)，P<0.000 01〕；②CBT组患者客观评价的睡眠效率(PSG)高于用药组差异有统计学意义〔MD=10，95%CI(5.68，14.32)，P<0.000 01〕。

2.6.3 总睡眠时间 4个RCT〔14～16,19〕评价了CBT对失眠患者总睡眠时间的影响，各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，①CBT组患者主观评价的睡眠潜伏期(睡眠日记)高于用药组〔MD=58.56，95%CI(28.45，88.66)，P=0.000 1〕；②CBT组患者主观评价的睡眠潜伏期(PSG)高于用药组差异有统计学意义〔MD=34.27，95%CI(15.47，53.07)，P=0.000 4〕。

2.7 心理状况

2.7.1 抑郁 2个RCT〔6,11〕评价了CBT对失眠患者抑郁的影响，各研究间存在异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组患者抑郁情况低于用药组〔MD=-0.75，95%CI(-1.44，-0.06)，P=0.03〕。

2.7.2 焦虑 2个RCT〔6,11〕评价了CBT对失眠患者焦虑的影响，各研究间存在异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组患者焦虑低于用药组〔MD=-0.49，95%CI(-0.92，-0.06)，P=0.03〕。

2.7.3 敌对 2个RCT〔6,11〕评价了CBT对失眠患者敌对情绪的影响，各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，CBT组患者敌对情绪与对照组相比差异无统计学意义〔MD=-0.35，95%CI(-0.86，0.16)，P=0.18〕。

2.7.4 恐怖 2个RCT〔6,11〕评价了CBT对失眠患者恐怖的影响，各研究间存在异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，两组患者差异无统计学意义〔MD=-0.34，95%CI(-0.85，0.17)，P=0.19〕。

3 讨 论

本研究提示CBT在前2个月的效果与用药组差异不明显。可能的原因是CBT首先关注患者的内在认知结构，针对失眠的病因，改变患者对睡眠的不正确的观点和看法，重构患者的合理认知模式；另外采取积极应对措施，通过行为疗法，为患者创造舒适的睡眠环境，强制患者形成良好的睡眠规律〔15〕。但是患者认知、行为的改变需要一个过程并不是一蹴而就的。虽然前2个月两组的效果差异不大，但前2个月的干预基础至关重要。有研究者〔20〕指出认知行为疗法前期(尤其是前两周的干预)鼓励患者积极适应干预过程，对帮助患者建立睡眠与时间、环境之间的正常联系至关重要。

本结果显示3个月时，除了安眠药物因子两组无差异，其他因子CBT组均优于用药组。说明CBT效果比用药组持久。Morin等〔21〕证实CBT治疗的特点是显效缓慢，一旦显效，较为持久稳定，追踪疗效可持续至第8个月。

本文结果显示PSG及睡眠日记2个月对患者进行测量时，主观资料均显示CBT组优于用药组，但客观资料中睡眠效率、总睡眠时间两组差异无统计学意义。可能的原因是Lichstein等〔22〕指出，睡眠活动记录仪(比如多导睡眠图)可能过高估计睡眠时间、过低估计睡眠潜伏期，导致结果偏倚。Littner等〔23〕也指出，睡眠活动记录仪不如睡眠日记测评结果准确，但作为一种客观测量指标，具有临床适用性，可作为患者主观评价睡眠参数的补充。但是3个月时，无论是主观指标还是客观指标各指标均显示CBT组优于用药组。说明3个月时CBT不但能改善患者的客观症状，同时可改变患者对失眠的主观认知，再次说明CBT见效慢。

失眠症不仅是一个生理紊乱，同时还是一个心理紊乱过程。失眠患者由于长期的睡眠障碍，导致抑郁、焦虑等不良心理〔24〕。本研究显示CBT对患者的抑郁、焦虑有明显的改善作用，认知疗法中的矛盾意向训练法，减低患者因很想入睡而产生的期待性焦虑，使患者建立起自己能够有效应付睡眠问题的信心，从而使患者更容易入睡〔16〕。睡眠限制法禁止患者白天睡觉，鼓励其将睡眠的压力留到夜间；要求患者只在困倦时才就寝，按时起床，不在床上从事与睡眠无关的活动，以此来建立入睡时间与卧室之间的良性联系，逐步减轻患者对睡眠的焦虑〔6,9,13,16〕。但是结果显示敌对及恐怖两组差异无统计学意义，可能的原因是患者心理对失眠的阴影较大，而CBT短期内还不能达到改善的目的。

综上所述，药物治疗最初在改善睡眠情况上的效果较好，持续使用后效果递减，并在改善患者焦虑、抑郁等心理情况方面效果较差。美国国立卫生院健康学会推荐安眠镇静药物连续服用时间不宜超过4～6 w〔24〕，通过本次系统分析的结果得出CBT开始优于药物组的时间为2～3个月之间。CBT的长期效果优于用药组，且目前还没有研究者指出该方法对患者有明显的副作用，所以值得推荐及长期应用。

本研究的局限性包括：①由于采用同一种测量仪器同一时间点进行测量的文献较少，所以纳入研究未进行亚组分析；②纳入研究报告的结果时间不一，导致部分结果未能纳入一起进行分析；③纳入研究均未报告经济学指标，故未能进行相关经济学分析。本系统评价纳入研究均未使用盲法，干预方案存在略微差异，干预持续时间不一致，采用不同的睡眠测量工具进行测评，对结果具有一定影响。因此，今后此类的研究中需规范干预方案，注意分配隐藏的实施，尽量采用盲法，开展多中心、大样本、严格设计的随机对照试验。同时注意选用统一的测量工具进行测评，提供更高级别的证据。

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〔2015-07-21修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

李 霞(1980-)，女，硕士，助理研究员，主要从事护理教育研究。

卢海霞(1988-)，女，硕士，讲师，主要从事护理教育及社区护理研究。

R473.1

A

1005-9202(2017)03-0685-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.072

1 南通大学护理学院