早期整形手术治疗老年深Ⅱ度烧伤患者创面愈合后瘢痕挛缩畸形和关节功能障碍的临床疗效

张祥运

(四川省医学科学院 四川省人民医院城东病区胃肠烧伤科，四川 成都 610101)

早期整形手术治疗老年深Ⅱ度烧伤患者创面愈合后瘢痕挛缩畸形和关节功能障碍的临床疗效

张祥运

(四川省医学科学院 四川省人民医院城东病区胃肠烧伤科，四川 成都 610101)

目的 探讨早期整形手术对老年深Ⅱ度烧伤创面愈合后患者瘢痕挛缩畸形和关节功能障碍的临床疗效。方法 按照随机数字表法将73例老年深Ⅱ度烧伤患者分为观察组(n=37，关节数45个)和对照组(n=36，关节数42个)，对照组患者创面愈合后采用常规的治疗和功能锻炼，观察组患者创面愈合后在对照组治疗方案的基础上行早期整形手术。术后3、6、12个月对患者进行随访，比较两组患者治疗后的瘢痕挛缩畸形以及关节功能障碍的改善情况。结果 观察组患者各部位植皮的平均存活率均超过97.00%，其中手部和肩部的平均植皮存活率最高。治疗后第12个月，观察组患者的关节功能改善情况优于对照组；临床治疗效果明显优于对照组；总有效率高于对照组(均P<0.05)。结论 早期整形手术可明显改善老年深Ⅱ度烧伤患者创面愈合后的瘢痕挛缩畸形和关节功能障碍，临床治疗效果显著。

整形；烧伤；瘢痕挛缩畸形；关节功能障碍

深Ⅱ度烧伤创面的愈合主要通过机体自身的再生能力，即依靠皮肤的相应功能器官及残留的真皮组织实现创面的连续性以及完整性，同时维持内环境的稳定等〔1〕。烧伤后常见的并发症主要是瘢痕挛缩畸形，不仅可导致外观出现不同程度的改变，同时瘢痕挛缩畸形的拉伸还对咀嚼功能、颈部运动和语言能力造成严重影响，严重者甚至使患者的关节功能发生障碍〔2〕。老年人由于生理性因素，一旦出现深Ⅱ度烧伤，其创面的愈合更难，并且愈合过程中更易发生瘢痕挛缩畸形以及关节功能障碍。有报道表明〔3〕，早期整形术对于改善患者创面愈合后出现的瘢痕挛缩畸形和恢复关节功能具有较好的临床效果，有利于提高患者的预后。本研究采用早期整形手术治疗老年深Ⅱ度烧伤患者，旨在探讨其对创面愈合后的瘢痕挛缩以及关节功能障碍的改善情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2015年6月我院收治的老年深Ⅱ度烧伤患者，纳入标准：①临床检查确诊为深Ⅱ度烧伤患者；②年龄≥60岁；③烧伤后患者即刻入院，经对症处理后各项生命体征均达到平稳；④患者家属签署知情同意书；⑤获得医院医学伦理委员会审核通过。排除标准：①心功能不全；②肝肾功能障碍；③有手术禁忌证；④合并其他可能影响本研究结果的疾病。按照随机数字表法将符合纳入标准的73例患者分为观察组和对照组，观察组37例，烧伤关节数目45个；对照组36例，烧伤关节数目42个，两组患者的基线资料比较均无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较〔n(%)〕

1)TBSA表示烧伤面积为80%～96%的特大面积烧伤

1.2 方法 两组患者均行常规的治疗和功能锻炼，观察组在此基础上行早期整形手术，手术方案：烧伤创面愈合3个月后，通过手术将初期的瘢痕切除以修复创面。根据创面的部位以及愈合后瘢痕的范围作5～10 cm的切口，手指应超过指关节的中部，松解创面的基底部，以上操作在不暴露肌腱、骨骼以及不损伤血管和神经的前提下进行；将大张脱细胞的异体真皮或者自体的中厚皮片移植到烧伤创面并将皮缘缝合，同时加压固定；采用外用支具固定以维持良好的功能位，手术后12 d拆线及换药。整个手术过程均在无菌环境下操作，术后予以抗感染治疗。

1.3 评价标准 对患者进行术后3、6、12个月的随访，记录观察组患者手术后的植皮存活情况，评价两组患者治疗后第3、6、12个月的关节功能改善情况，对治疗12个月时的临床治疗效果进行评价。关节功能评价标准〔4〕：①优：手术治疗后瘢痕挛缩畸形得到彻底矫正，外形和功能基本恢复到正常的水平；②良：手术治疗后有轻度的瘢痕挛缩畸形，外形基本改善，关节功能基本恢复到正常水平；③可：手术治疗后外形得到部分改善，关节功能部分恢复；④差：外形和功能与治疗前比较无明显改善。第12个月时临床治疗效果评价标准：①治愈：治疗后患者的创面瘢痕软且平，未明显凸出于周围的正常皮肤，创面处的关节没有功能障碍和不适症状，如瘙痒、疼痛、畸形等；②有效：治疗后创面处的外观明显改善，但凸出于周围正常的皮肤<2 mm，关节处有一定的功能障碍，并且有轻度的瘙痒、疼痛等不适症状；③无效：创面外观畸形和关节功能障碍没有得到改善，并且随访过程中主诉创面处有明显的瘙痒、疼痛等不适症状。总有效率=(治愈+有效)/(治愈+有效+无效)×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行t检验、χ2检验或Fisher确切概率法及秩和检验。

2 结 果

2.1 观察组患者植皮存活情况 观察组手部植皮的存活率为99.57%，肘部为97.89%，肩部98.85%，膝部97.12%，合计为98.36%。

2.2 两组患者治疗后3、6、12个月时的关节功能改善情况比较 治疗后第3、6个月，两组患者的关节功能改善情况比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后第12个月，观察组患者的关节功能改善情况优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 治疗后第12个月的临床治疗效果比较 观察组治疗后第12个月时的临床治疗效果明显优于对照组(Z=-3.436，P=0.015)，观察组总有效率为97.78%(治愈34例，有效10例，无效1例)，高于对照组的85.71%(治愈22例，有效14例，无效6例)(χ2=4.273，P=0.039)。

表2 两组患者治疗后3、6、12个月时关节 功能改善情况〔n(%)〕

3 讨 论

临床对烧伤患者功能部位的深Ⅱ度烧伤创面治疗原则是使创面尽快愈合，同时降低患者的痛苦，提高创面愈合的外观和关节功能的恢复〔5〕。由于胶原过多的沉积在创面，致使愈合过程中深Ⅱ度创面呈现病理性的组织愈合，即在创面出现不同程度的瘢痕增生、挛缩畸形以及关节功能障碍，这是烧伤患者常出现的并发症。传统治疗是一到数年后，待瘢痕成熟再以手术进行矫正〔6〕。但是，深Ⅱ度的烧伤在创面愈合的过程中，患者需忍受巨大的瘙痒及疼痛等〔7〕。为此，有学者提出早期行外科整形手术对创面进行修复，同时固定烧伤部位，不仅可以使关节功能处于挛缩体位，有利于功能的锻炼及康复，而且还能降低瘢痕挛缩畸形，改善关节功能障碍〔8〕。老年人由于生理性因素，自身免疫力和自我修复能力较弱，因此早期整形手术可能会对创面愈合起到关键效果。

本研究结果说明早期整形手术可以明显提高血管的内皮细胞活性，促进植皮的成功率，与有关研究结果一致〔9〕。手部和肩部的平均植皮存活率最高，可能与外科手术可以提高创面的血供，加速细动脉血管的扩张，导致细胞的有丝分裂以及毛细血管床增生的增加有关。结果还显示，早期整形手术对老年深Ⅱ烧伤患者创面愈合后关节功能障碍改善的前期效果不明显，但是，随着时间的推移效果改善明显。对于老年深Ⅱ度烧伤患者，早期整形手术的实施能够明显改善患者创面愈合后出现的瘢痕挛缩畸形和恢复其关节功能，提高临床治疗效果，可能是因为早期实施整形手术可以加速创面的血液循环，增加血液供应，使创面处的细胞保持持久活力，释放细胞生长因子并刺激细胞的增殖、生长，最终促进创面的愈合〔10〕。

1 谢晓繁，陈冬梅，陈宇飞，等.不同植皮方式修复大面积烧伤创面的临床效果分析〔J〕.现代生物医学进展，2016；16(4)：673-6，733.

2 庞梦茹，肖海涛，王怀胜，等.应用不同皮瓣修复手掌重度瘢痕挛缩畸形的临床分析〔J〕.中国修复重建外科杂志，2016；30(3)：382-4.

3 Mohammadi AA，Bakhshaeekia AR，Marzban S，etal.Early excision and skin grafting versus delayed skin grafting in deep hand burns(a randomised clinical controlled trial)〔J〕.Burns，2011；37(1)：36-41.

4 张会堂，杨崇志，柴玉兰.早期功能部位整形手术对深Ⅱ度烧伤创面愈合后瘢痕挛缩畸形和关节功能障碍的影响〔J〕.创伤外科杂志，2015；17(5)：452-4.

5 朱绪国，于冠英，李耀南，等.深Ⅱ度烧伤皮肤构建复合皮移植模型的初步研究〔J〕.山东大学学报(医学版)，2014；52(4)：53-7.

6 游贵方，梁履华，李纯兰.深Ⅱ度烧伤创面愈合后早期手术干预的体会〔J〕.中华损伤与修复杂志(电子版)，2011；6(4)：78-80.

7 李民仕，黄道强，谢加水，等.早期整形修复在手部深度烧伤中的治疗效果〔J〕.河北医学，2012；18(6)：726-9.

8 范智凌，谢玉国，陈伟鹏.早期整形手术对老年烧伤合并神经损伤患者的作用分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2014；17(13)：28-30.

9 姚子文.早期整形手术对老年烧伤合并神经损伤患者的治疗价值〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(16)：4063-4.

10 王国才，程秀萍，卫长荣.早期整形手术治疗手部深度烧伤的临床观察〔J〕.中国当代医药，2013；20(25)：184-5.

〔2015-11-19修回〕

(编辑 袁左鸣)

张祥运(1978-)，男，硕士，主治医师，主要从事创面修复研究。

R62

A

1005-9202(2017)03-0683-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.071