依托咪酯、丙泊酚持续静脉输注对非体外冠状动脉旁路移植术患者血流动力学与应激状态的影响

陈 静 陈 磊 蔡巧颖 张 敏 杨宗雷 安海水

(河北大学附属医院麻醉科，河北 石家庄 071000)

依托咪酯、丙泊酚持续静脉输注对非体外冠状动脉旁路移植术患者血流动力学与应激状态的影响

陈 静 陈 磊 蔡巧颖 张 敏1杨宗雷2安海水

(河北大学附属医院麻醉科，河北 石家庄 071000)

目的 比较依托咪酯与丙泊酚持续静脉输注对非体外冠状动脉旁路移植术(op-CABG)患者血流动力学和应激状态的影响。方法 90例择期行op-CABG的冠心病患者依据随机数字表法分为两组：观察组采用依托咪酯麻醉，对照组采用丙泊酚麻醉，比较两组患者血管活性药物用量、血流动力学和应激反应变化。结果 观察组术中肾上腺素用量显著低于对照组(P<0.05)；两组患者术中心率(HR)无显著变化(P>0.05)，收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和平均动脉压(MAP)显著下降(P<0.05)，但对照组下降幅度显著高于观察组(P<0.05)；观察组患者T3、T5、T6、T9时刻MAP显著高于对照组(P<0.05)；观察组T2'、T3'血浆皮质醇(COR)水平较T0'显著下降(P<0.05)，并显著低于对照组(P<0.05)；两组患者术后血浆白介素(IL)-6、IL-10水平显著升高(P<0.05)，但组间比较无统计学差异(P>0.05)。结论 依托咪酯用于op-CABG麻醉，血管活性药物用量低于丙泊酚，能够获得更稳定的血流动力学特征。

依托咪酯；丙泊酚；非体外冠状动脉旁路移植术；血流动力学；应激状态

非体外冠状动脉旁路移植术(op-CABG)是终末期冠心病治疗的有效手段，避免了传统冠状动脉旁路移植术(CABG)体外循环引起的生理干扰和再灌注损伤，降低了体外并发症如术后认知功能障碍发生率，提高了患者生活自理能力和生活质量〔1〕。但op-CABG需药物麻醉、压迫和搬动心脏，导致血流动力学剧烈波动并引发心肌损伤〔2〕，故采取适当的心肌保护措施、维持op-CABG术中血流动力学平稳至关重要。已有研究表明，麻醉剂的种类和用量显著影响血流动力学指标变化〔3〕，因此，选择适宜的op-CABG手术麻醉剂对于降低麻醉对血流动力学指标的影响及术后并发症发生率具有重要价值。本研究旨在探讨依托咪酯在op-CABG术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 基本资料 选择我院2014年1月至2016年1月收治的90例择期行op-CABG的冠心病患者。男51例，女39例；年龄40～68岁，平均(56.8±10.8)岁；体质量指数(BMI)18～26 kg/m2，心功能分级NYHA Ⅱ～Ⅲ级，左室射血分数>45%。依据随机数字表法分为观察组及对照组，两组患者基本资料见表1，具有可比性(P>0.05)。本研究中患者及其家属均签署知情同意书，并获得我院伦理委员会批准。

纳入标准：经症状、影像学诊断确诊且需行op-CABG治疗，简易智力量表评分≥23分。排除标准：①术前认知功能障碍和精神病患者；②合并瓣膜性心功能不全；③3 w内发生心肌梗死；④合并肝肾功能不全；⑤合并脓毒症、免疫抑制、肾上腺皮质功能不全；⑥合并糖尿病、心理疾病、神经系统疾病；⑦孕妇或妊娠期妇女。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案 所有患者入手术室后予面罩吸氧(流速6～8 L/min)，监测心电图和血氧饱和度，建立静脉通路，局部麻醉下桡动脉穿刺，连接BIS监测仪。常规麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20065729，批号：041201)0.1～0.25 mg/kg；依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992，批号：20090606)0.1～03 mg/kg；顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，批号：2009090113)0.3～0.5 mg/kg；舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256，批号：060101)1～5 μg/kg；丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20040079，批号1103102)0.8～1 mg/kg。气管插管后，于颈静脉下穿刺置入中心静脉管，连接Edwards Lifescience VigilanceⅡ监护仪测定患者血流动力学指标。手术过程中观察组持续静脉输注依托咪酯0.3～0.6 mg·kg-1·h-1，对照组患者持续静脉输注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1,维持BIS 40～60。所有患者切皮前注射舒芬太尼1～2 μg/kg，随后持续静脉输注舒芬太尼0.5～1.5 μg·kg-1·h-1，术中间断静注顺式阿曲库铵维持肌松。缝皮时停止麻醉剂使用。术中应用多巴胺、硝酸甘油、去甲肾上腺素等药物调节血压在适当范围。

表1 两组患者基本资料比较

1.2.2 观察指标 ①血管活性药物使用情况：患者手术结束后记录术中多巴胺、硝酸甘油及去甲肾上腺素用量；②血流动力学指标：记录入手术室前(T0)、切皮前(T1)、锯胸骨后(T2)、吻合血管桥前(T3)、吻合前降支(T4)、吻合左回旋支(T5)、吻合后降支(T6)、血管吻合完成(T7)、闭合胸骨前(T8)、手术结束(T9)时患者心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和中心静脉压(MAP)；③应激状态评价：分别在入手术室(T0')、切皮前(T1')、搭桥期间(T2')、手术结束(T3')、术后24 h(T4')时取静脉血，测定血浆皮质醇(COR)、白介素(IL)-6、IL-10水平；其中，COR测定采用放射性免疫法，IL-6、IL-10水平测定采用酶联免疫吸附(ELISA)法，具体操作参照试剂盒说明进行。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0软件行χ2检验，t检验。

2 结 果

2.1 两组患者术中血管活性药物使用情况 两组患者op-CABG术中多巴胺和硝酸甘油用量无统计学差异(P>0.05)；观察组麻醉诱导至切皮前、旁路移植期间因体位调节难以获得满意的血压而使用肾上腺素升高血压的患者百分数显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术中血管活性药物使用比较±s,n=45)

2.2 两组患者血流动力学变化比较 两组患者术中HR无显著变化(P>0.05)，SBP、DBP和MAP显著下降(P<0.05)，但对照组下降幅度显著高于观察组(P<0.05)；观察组患者T3、T5、T6、T9时刻MAP显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血流动力学指标变化比较±s,n=45)

与对照组比较:1)P<0.05；与T0比较:2)P<0.05

2.3 两组患者应激状态比较 观察组T2'、T3'时血浆COR水平较T0'时显著下降(P<0.05)，对照组无明显变化(P>0.05)；观察组T2'、T3'时血浆COR水平显著低于对照组(P<0.05)；两组患者T2'、T3'、T4'时血浆IL-6、IL-10水平显著高于T0'时(P<0.05)，组间比较无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者应激反应指标变化比较±s,n=45)

与T0'比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

3 讨 论

与CABG相比，op-CABG避免了体外循环引起的炎症反应、补体激活、血细胞破坏、血栓、高阻低排的影响〔4～6〕，具有降低患者术后输血量和低心输出量综合征发生率的优势，备受患者和医生的青睐。但因op-CABG需搬动心脏，对患者血流动力学指标影响较大，可能导致心功能损伤甚至发生心律失常〔7〕。因此，选择适宜的麻醉药物、降低手术操作对患者血流动力学影响，对于减少手术引起的心肌损伤，促进患者术后恢复具有重要价值。

依托咪酯是作用于G'ABAA受体的非巴比妥类镇静药，具有镇静催眠和遗忘作用，因对循环功能影响小而受到麻醉师的欢迎〔8〕。依托咪酯除了具有镇痛、镇静和无呼吸抑制等药理特性外，在手术中还具有抑制应激反应〔9〕、减少麻醉剂用量〔10〕、稳定血流动力学等作用〔11〕。卢丽雅〔12〕比较依托咪酯、丙泊酚对老年高血压腹腔镜手术患者血流动力学的影响，发现依托咪酯能够更好地维持患者血流动力学平稳，术中阿托品和麻黄碱使用量低于丙泊酚麻醉患者。尽管依托咪酯成功广泛地应用于各大心血管手术中，但其在op-CABG术中应用报道较少。贾明等〔13〕指出op-CABG患者术中HR增快，MAP和左心室每搏做功指数显著降低，术中血流动力学波动剧烈。王洋等〔14〕研究发现，op-CABG术中选择适宜的麻醉剂，有利于稳定op-CABG围术期血流动力学，降低术后认知功能障碍发生率。本研究结果提示依托咪酯能够维持术中血压稳定。在血流动力学方面，依托咪酯更能有效地防止患者术中血流动力学指标波动。依托咪酯单次注射起效迅速、苏醒迅速，对呼吸抑制少，故对血流动力学影响较少，有助于维持患者血流动力学稳定。

在应激反应方面，依托咪酯抑制肾上腺皮质功能，增加患者死亡的风险，是多数研究人员反对依托咪酯用于op-CABG手术的重要原因之一〔15〕。报道指出，危重疾病患者急性肾上腺皮质功能不全发生率为30%，但在败血症休克患者中高达50%～60%〔16〕。本研究发现，依托咪酯麻醉患者围术期血清COR水平在正常范围内，术后24 h恢复至术前水平，与刘晓飞等〔17〕、林高翔等〔18〕研究结果一致，提示不能因依托咪酯的肾上腺皮质抑制作用而将其排除在麻醉剂之外。这是因为op-CABG术中剧烈的手术操作引发机体强烈的应激反应会增加促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌量，从而抵消依托咪酯对COR合成的抑制作用，故可将依托咪酯用于op-CABG术中静脉麻醉。此外，依托咪酯和丙泊酚对机体炎症反应抑制作用一致，与谭永星等〔19〕和易凡俨〔20〕研究结果一致。

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20 易凡俨.依托咪酯与体外循环直视心脏手术患者炎症因子的关系探讨〔J〕.中国医药导刊,2012;14(5):802-4.

〔2016-06-13修回〕

(编辑 曲 莉)

陈 磊(1980-)，男，主治医师，主要从事临床麻醉研究。

陈 静(1978-)，女，硕士，主治医师，主要从事临床麻醉研究。

R614

A

1005-9202(2017)03-0678-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.069

1 河北省望都县人民医院麻醉科 2 定州市人民医院麻醉科