瑞芬太尼复合丙泊酚对老年子宫切除手术患者免疫功能、血流动力学及应激反应的影响

刘 丽 彭明清 王中林 郑 霞

(重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆 402160)

瑞芬太尼复合丙泊酚对老年子宫切除手术患者免疫功能、血流动力学及应激反应的影响

刘 丽 彭明清 王中林 郑 霞

(重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆 402160)

目的 探讨瑞芬太尼复合丙泊酚对老年子宫切除手术患者免疫功能、血流动力学及应激反应的影响。方法 选取该院收治的160例子宫切除老年患者，按随机数字表法分为复合组和瑞芬太尼组各80例，瑞芬太尼组患者给予瑞芬太尼麻醉，复合组给予瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉，麻醉前1 h、麻醉后1 h以及手术结束后1 h检测免疫功能、血流动力学及应激反应的相关指标情况。结果 两组患者麻醉前免疫功能、血流动力学及应激反应相关指标无统计学差异(P>0.05)；与麻醉前相比，麻醉1 h后两组患者免疫细胞(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)显著降低，且复合组显著高于瑞芬太尼组；应激反应相关因子皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(Ne)、总抗氧化能力(TAC)、过氧化氢酶(CAT)，血流动力学指标收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、炎症相关因子肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)显著升高，但复合组显著低于瑞芬太尼组；手术结束1 h后，两组患者免疫细胞水平、炎症相关因子水平显著高于麻醉1 h后，且复合组免疫细胞水平显著高于瑞芬太尼组，炎症相关因子水平低于瑞芬太尼组；同时两组患者血流动力学指标、应激反应相关因子水平显著低于麻醉1 h后，但复合组显著低于瑞芬太尼组(P<0.05)。结论 瑞芬太尼复合丙泊酚对老年子宫切除手术患者的免疫功能、血流动力学及应激反应的影响较小，对手术患者的麻醉具有重要的帮助。

瑞芬太尼；丙泊酚；复合麻醉

子宫切除手术中麻醉方式的选择和施行是保证手术成功的关键〔1〕。丙泊酚作为一种具有良好药效的静脉全麻药，具有起效速度快作用时间短、镇定效果好等优点〔2〕。瑞芬太尼是一种新型镇痛类药物，是新型μ阿片受体激动剂，具有许多独特的优点〔3〕。本研究旨在探讨瑞芬太尼复合丙泊酚对老年子宫切除手术患者免疫功能、血流动力学及应激反应的影响。

1 资料方法

1.1 一般资料 本研究经过医院伦理委员会的批准同意，并经患者或家属签订知情同意书。对我院2010年5月至2016年5月160例子宫切除老年患者进行诊治，均符合子宫切除手术的相关要求。按随机数字表法分为两组，复合组80例，年龄60～79〔平均(70.2±3.5)〕岁；瑞芬太尼组80例，年龄60～79〔平均(69.5±3.9)〕岁。两组患者病情严重程度、疾病类型、体重大小等方面无显著差异(P>0.05)，且患者均不存在其他肾病、心脏疾病、肝脏疾病、免疫功能疾病、内分泌疾病等疾病，之前未接受治疗并且治疗前均有详细的资料。

1.2 治疗方法 瑞芬太尼组患者采用瑞芬太尼(0.15 μg·kg-1·min-1)进行麻醉处理；复合组采用瑞芬太尼(0.15 μg·kg-1·min-1)复合丙泊酚(200 μg·kg-1·min-1)进行麻醉处理；两组患者在麻醉前的处理、手术的进行以及手术后的处理等方面均无显著差异。

1.3 指标检测 采集两组患者麻醉前1 h(T0)、麻醉后1 h(T1)以及手术结束后1 h(T2)外周血4 ml，离心后收集上清及细胞放置于-80℃保存。通过酶联免疫试剂盒(上海酶联生物科技有限公司、上海晶抗生物工程有限公司、江苏晶美生物科技有限公司)检测肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(Ne)、过氧化氢酶(CAT)、总抗氧化能力(TAC)，相关操作严格按照试剂盒说明书进行；采用血流动力学监护仪监测患者血流动力学相关指标、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)，相关操作严格按照说明书进行。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行分析，计量资料采用t检验。

2 结 果

2.1 麻醉前后两组患者免疫细胞比较 麻醉前两组患者免疫细胞比较无统计学意义(P>0.05)；与T0时相比，两组T1时免疫细胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+显著降低，且复合组显著高于瑞芬太尼组；T2时显著高于T1时，且复合组显著高于瑞芬太尼组(P<0.05)。见表1。

2.2 麻醉前后两组患者炎症相关因子比较 T0时两组TNF-α、IL-6、MDA、SOD水平比较无统计学差异(P>0.05)；与T0时相比，两组患者T1时炎症相关因子显著升高，且复合组显著低于瑞芬太尼组；T2时显著高于T1时，且复合组显著低于瑞芬太尼组(P<0.05)。见表1。

2.3 麻醉前后两组患者血流动力学指标比较 T0时两组SBP、DBP、HR、MAP水平无统计学差异(P>0.05)；与T0时相比，两组T1时血流动力学指标显著升高，且复合组显著低于瑞芬太尼组；T2时显著低于T1时，且复合组显著低于瑞芬太尼组(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者不同麻醉方法前后免疫细胞及炎症因子水平比较±s,n=80)

与T0比较:1)P<0.05；与T1比较:2)P<0.05；与瑞芬太尼组比较:3)P<0.05；下表同

表2 麻醉前后两组患者血流动力学指标及应激反应相关因子比较±s,n=80)

2.4 麻醉前后两组患者应激反应相关因子比较 T0时两组Cor、Ne、TAC、CAT水平无统计学差异(P>0.05)；与T0时相比，两组患者T1时应激反应相关因子显著升高，且复合组显著低于瑞芬太尼组；T2时显著低于T1时，且复合组显著低于瑞芬太尼组(P<0.05)。见表2。

3 结 论

腹腔镜子宫切除手术是常见的医疗技术。手术中患者会出现创口和术后疼痛，腹腔镜子宫切除手术常导致患者腹内压增高以及导致患者出现二氧化碳的弥散吸收等，从而刺激患者交感神经系统〔4〕，随着我国人口老龄化的不断加剧，进行子宫切除手术的老年患者逐渐增多，老年患者身体各个器官组织出现退行性变，相关生理功能严重退化，老年患者对相关麻药的敏感性减弱、代谢清除速率放缓，老年患者常会出现循环系统不稳定以及手术后的苏醒时间较长等现象，更重要的是苏醒期间患者常出现烦躁、恶心呕吐等不良症状。因此，选择合适的麻醉方式对子宫切除手术的老年患者尤为重要〔5〕。

丙泊酚是一种具有良好药效的静脉全麻药〔6〕。多种因素(药品质量、年龄大小、病人身体状况以及手术前的用药等)均会影响丙泊酚的诱导用量〔7〕。大剂量应用丙泊酚时会导致患者出现明显的呼吸和循环抑制，从而使患者出现心率减慢以及血压下降的临床现象〔8〕。丙泊酚的镇痛效果较差，导致患者手术时候出现体动现象，影响了丙泊酚的临床应用〔9〕。所以，临床应用丙泊酚时常常复合阿片类相关药物〔10〕。瑞芬太尼是目前的一种新型镇痛类药物；具有很强的药效，是芬太尼的1.5～3倍，起效速度快同时具有快的清除速率，对心血管的影响较小，不会导致组织胺的释放等〔11〕。瑞芬太尼的酯键结构使其已被血浆以及组织中的酯酶代谢和降解，并且不会被患者的肝功能和肾功能所影响〔12〕。瑞芬太尼具有短的持续输入半衰期以及长时间输入不会导致蓄积的优势，患者在接受麻醉诱导和常时程大剂量应用时不会影响患者的术后苏醒〔13〕。丙泊酚和瑞芬太尼的联合应用有利于弥补各自的缺点，利于手术的进行。

本研究发现瑞芬太尼复合丙泊酚的优势更为明显，二者复合有利于老年患者免疫功能的快速恢复、降低老年患者体内的炎症相关因子、改善老年患者的血流动力学以及减少老年患者身体中的应激反应相关因子。其可能的原因是瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉时间长、作用效果稳定而且镇痛效果明显，能够明显减少患者手术过程中出现的躁动现象〔14〕。大量研究表明，丙泊酚能够保护受损的神经元以及缺血的器官从而减少炎症反应和应激反应，同时还能够减少血小板的聚集从而改善患者的血流动力学，丙泊酚对免疫功能具有一定的调节作用，有利于患者免疫功能的恢复，促进身体的康复〔15〕。更重要的是二者安全性更高、不良效果发生率很低，瑞芬太尼与丙泊酚的劣势能够相互弥补。

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2 Murphy M，Bruno MA，Riedner BA,etal.Propofol anesthesia and sleep:a high-density EEG study〔J〕.Sleep,2011;34(3):283-91.

3 Panzer O，Moitra V，Sladen RN.Pharmacology of sedative-analgesic agents:dexmedetomidine,remifentanil,ketamine,volatile anesthetics,and the role of peripheral mu antagonists〔J〕.Anesthesiol Clin,2011;29(4):587-605.

4 Kim TJ，Lee YY，Cha HH,etal.Single-port-access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy versus conventional laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy:a comparison of perioperative outcomes〔J〕.Surg Endosc,2010;24(9):2248-52.

5 Rossi AC，Lee RH，Chmait RH.Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding:a systematic review〔J〕.Oostet Gynecol,2010;115(3):637-44.

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7 Boveroux P，Vanhaudenhuyse A，Bruno MA,etal.Breakdown of within-and between-network resting state functional magnetic resonance imaging connectivity during propofol-induced loss of consciousness〔J〕.Amesthesiology,2010;113(5):1038-53.

8 Dumonceau JM，Riphaus A，Aparicio JR,etal.European society of gastrointestinal endoscopy,european society of gastroenterology and endoscopy nurses and associates,and the european society of anaesthesiology guideline:non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy〔J〕.Endoscopy,2010;42(11):960-74.

9 Kottenberg E，Thielmann M，Bergmann L,etal.Protection by remote ischemic preconditioning during coronary artery bypass graft surgery with isoflurane but not propofol-a clinical trial〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2012;56(1):30-8.

10 Coté GA，Hovis RM，Ansstas MA,etal.Incidence of sedation-related complications with propofol use during advanced endoscopic procedures〔J〕.Clin Gastroenterol Hepatol,2010;8(2):137-42.

11 Liu N，Chazot T，Hamada S,etal.Closed-loop coadministration of propofol and remifentanil guided by bispectral index:a randomized multicenter study〔J〕.Anesth Analg,2011;112(3):546-57.

12 Perel A.Non-anaesthesiologists should not be allowed to administer propofol for procedural sedation:a Consensus Statement of 21 European National Societies of Anaesthesia〔J〕.Eur J Anaesthesiol,2011;28(8):580-4.

13 Bonner J，McClymont W.Respiratory arrest in an obstetric patient using remifentanil patient-controlled analgesia〔J〕.Anaesthesia,2012;67(5):538-40.

14 Min J，Chai H，Kim Y,etal.Attenuation of hemodynamic responses to laryngoscopy and tracheal intubation during rapid sequence induction:remifentanil vs.lidocaine with esmolol〔J〕.Minerva Anestesiol,2010;76(3):188-92.

15 Lurati-Buse GA，Schumacher P，Seeberger E,etal.Randomized comparison of sevoflurane versus propofol to reduce perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery〔J〕.Circulation,2012;126(23):2696-704.

〔2016-04-15修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

Effects of remifentanil combined with propofol on immune function, hemodynamics and stress response in elderly patients with hysterectomy

LIU Li,PENG Ming-Qing,WANG Zhong-Lin,etal.

Department of Anesthesia, Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 402160, China

Objective To observe the effects of remifentanil combined with propofol on immune function, hemodynamics and stress response in elderly patients with hysterectomy and offer help to anesthesia of clinic application. Methods A total of 160 elderly patients with hysterectomy were selected and randomly divided into composite (80 people) and remifentanil (80 people) groups. The elderly patients in remifentanil group were treated with remifentanil and the patients in composite group were treated with remifentanil and propofol. Immune function, hemodynamics and stress response were compared at 1 h before anesthesia, 1 h after anesthesia and 1 h after surgery.Results Immune function, hemodynamics and stress response of two groups had no statistically significant difference. The levels of immune cells (CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+) on composite group at 1 h after anesthesia were decreased significantly than those before anesthesia and remifentanil group at 1 h after anesthesia (P<0.05). Stress response (Cor, Ne, TAC, CAT)、hemodynamics (SBPS, DBP, HR, MAP) and inflammatory factors (TNF-α, IL-6, MDA, SOD) on composite group at 1 h after anesthesia were increased significantly than those before anesthesia and decreased significantly than those of remifentanil group at 1 h after anesthesia (P<0.05). Immune cell and inflammatory factors on composite group at 1 h after surgery were increased significantly than those at 1 h after anesthesia and immune cell on composite group at 1 h after surgery were increased significantly than those of remifentanil group, inflammatory factors on composite group at 1 h after surgery were decreased significantly than those of remifentanil group (P<0.05). Hemodynamics and stress response on composite group were decreased significantly than those at 1 h after anesthesia and remifentanil group at 1 h after anesthesia (P<0.05). Conclusions The effects of remifentanil combined with propofol on immune function, hemodynamics and stress response in elderly patients with hysterectomy is low and it has important clinical significance for anesthesia.

Remifentanil; Propofol; Combined anesthesia

彭明清(1967-)，男，硕士，副教授，主要从事小儿麻醉、临床麻醉研究。

刘 丽(1983-)，女，在读硕士，主要从事临床麻醉研究。

R614

A

1005-9202(2017)03-0670-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.066