不同病因老年心力衰竭患者心脏再同步化治疗术后心脏的电学重构与机械重构

张 鹏 邵独婧 吴冬燕 付乃宽 许 静

(天津市胸科医院心内科，天津 300222)

不同病因老年心力衰竭患者心脏再同步化治疗术后心脏的电学重构与机械重构

张 鹏 邵独婧 吴冬燕 付乃宽 许 静

(天津市胸科医院心内科，天津 300222)

目的 探讨不同病因心力衰竭的老年患者心脏再同步化治疗(CRT)术后心脏的电学重构和机械重构效应，并且比较不同病因心力衰竭患者接受CRT后短期及长期疗效的差别。方法 选取因心力衰竭药物治疗无效而住院行CRT的老年患者50例，其中缺血性心肌病11例，非缺血性心肌病39例。分别对其术前、术后1、6个月进行电学重构指标、机械重构指标检测并随访其短期及长期的疗效。电学重构指标包括心电图P波、PR间期、起搏QRS间期、自身QRS间期、校正QT间期值(QTc)及QT离散度(QTd)；机械重构指标包括超声心动图左心室射血分数(LVEF)、左房前后径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末容积(LVESV)、肺动脉压(PAP)、室间机械延迟(IVMD)、左室间隔与后壁运动延迟(SPWMD)。结果 50例老年心力衰竭患者均成功完成CRT。随访6个月至5年，平均随访(2.13±1.25)年，随访过程中共10例患者死亡。非缺血性心肌病组和缺血性心肌病组术后1个月时各项电学重构及机械重构指标无显著差异(P>0.05)；但术后6个月时两组指标表现出显著差异(P<0.05)，缺血性心肌病组的电学重构及机械重构效应明显低于非缺血性心肌病组(P<0.05)。同时两组患者的5年生存率亦有显著差异(P<0.05)，非缺血性心肌病组长期生存率明显好于缺血性心肌病组(P<0.05)。结论 非缺血性心肌病与缺血性心肌病两组患者在接受CRT治疗后短期临床效果相类似，但长期随访临床效果有显著性差异，非缺血性心肌病组患者CRT术后的电学重构及机械重构效应明显好于缺血性心肌病组患者，非缺血性心肌病组患者行CRT的有效率亦明显好于缺血性心肌病组患者。

心脏再同步化治疗;心力衰竭;电学重构;机械重构

既往研究表明，心脏再同步化治疗(CRT)通过双心室同步起搏来改善各种原因引起的心脏不同步收缩，减少二尖瓣反流，继而增加心输出量，改善患者心脏功能，提高运动耐量及生活质量；同时又可降低神经激素水平，逆转左心室重构〔1〕。然而，是否所有病因的老年心力衰竭患者在接受CRT后都会表现出良好的反应还没有明确的结论。本研究旨在评价不同病因的老年心力衰竭患者接受CRT后短期及长期的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2013年6月在天津市胸科医院心内科因心力衰竭住院行CRT治疗的老年患者50例，其中缺血性心肌病(ICM)患者11例，非缺血性心肌病(NICM)患者39例。纳入标准：①心肌病；②NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；③左心室舒张末期内径(LVEDD)≥55 mm；④左心室射血分数(LVEF)≤35%；⑤QRS间期≥120 ms；⑥超声组织多普勒显像检测证实心室间机械延迟(IVMD)≥40 ms或左室后壁较间隔部运动延迟(SP-WMD)≥130 ms。排除标准：中重度二尖瓣或三尖瓣瓣膜病、严重的肝肾功能不全、对比剂药物过敏、凝血功能障碍或是活动性胃肠道出血、未经控制的严重高血压、急性脑卒中、不明原因的发热及恶性肿瘤等。ICM组患者均由临床症状、心电图以及冠状动脉造影检查证实为陈旧性心肌梗死。NICM组患者中37例为冠状动脉造影检查证实除外冠状动脉病变，超声心动图检查诊断为扩张型心肌病；另外2例超声心动图诊断为肥厚性心肌病，共同组成NICM组。基本资料见表1，各组合并的疾病及用药情况均无显著差异(P>0.05)。

表1 患者术前基本情况比较〔n(%)〕

1.2 方法

1.2.1 起搏器植入 起搏器选用圣犹达公司的FrontierⅡ5596、Epic HF V-350或美敦力公司的InsyncⅢ8402、InsyncⅢProtect CRT(D)系统。常规消毒、铺巾，局麻下行左胸前皮下切开分离皮下组织，采用左锁骨下静脉穿刺途径，将右心房和右心室电极分别放置于右心房心耳部和右心室心尖部，后行冠状静脉逆行造影，以了解冠状静脉分支血管情况，以术前超声提示左室收缩最延迟部位或两心室间电极相对最远处原则，确定左心室电极放置的靶静脉。此后测定起搏阈值、阻抗及感知灵敏度，较高起搏电压检测有无膈神经刺激，各参数符合标准后固定电极，连接起搏器脉冲发生器至左胸前皮下囊袋里，缝合伤口并加压包扎返回病房。

1.2.2 起搏器术后随访 12导联心电图指标：50例患者分别于术前、术后1、6个月进行12导联体表心电图检查，记录Ⅱ、V1及V6导联的P波时限、PR间期、起搏QRS间期、自身QRS间期、校正T间期值(QTc值)，取其平均值为最终测量值；QT离散度(QTd，12导联体表心电图最长的QT间期与最短的QT间期的差值)。超声心动图检查指标：采用PHILIPS IE33型号超声对50例患者分别于术前、术后1、6个月行超声心动图及组织多普勒检查，分别记录LVEF、左房前后径(LAD)、LVEDD、左室收缩末容积(LVESV)、肺动脉压(PAP)、室间机械延迟(IVMD)、左室间隔与后壁运动延迟(SPWMD)等指标。所有检查均由同一医师完成。

1.3 统计学方法 使用SPSS17.0统计软件进行t检验，χ2检验。采用Kaplan-Meier方法进行生存分析。

2 结 果

2.1 起搏器手术情况及随访 50例老年患者均成功完成CRT。术后随访6个月至5年，随访过程中共10例患者死亡，其中NICM患者死亡5例，ICM患者死亡5例，7例患者死于终末期心力衰竭，3例患者为心源性猝死。

2.2 不同病因老年患者行CRT术前、术后1、6个月电学重构及机械重构指标比较 NICM和ICM与术前相比，两组电学重构指标除起搏QRS间期及QTd外，P波间期、PR间期、自身QRS间期、QTc值变化不明显。而机械重构指标在术后1个月时两组患者均较术前有所改善，差异显著(P<0.05)。在术后6个月时，不同病因患者表现出明显差异(P<0.05)。见表2，表3。

表2 不同病因患者CRT术前、术后1个月及术后6个月电学重构指标比较±s，ms)

与本组术前比较：1)P<0.05；与NICM组术后6个月比较：2)P<0.05，下表同

NICM组在术后1个月的电学重构指标包括起搏QRS间期、QTd有明显改善(P<0.05)，术后6个月时，继续维持有效的改善。起搏QRS间期、QTd均有显著差异；但自身QRS间期、QTc值等较术前无明显改善。机械重构方面，NICM术后1个月，LAD、LVESV、LVEF、LVEDD、PAP、IVMD、SPWMD等指标均较术前有明显好转(P<0.05)。在治疗后6个月时，LVESV、LVEDD等指标较1个月时进一步好转(P<0.05)。若以LVESV较术前减小≥15%为治疗有效的指标，则NICM组在治疗后6个月时有31例有效，有效率达79%(31/39)。ICM组术后1个月时电学指标起搏QRS间期、QTd较术前明显改善(P<0.05)，但在术后6个月时起搏QRS间期较术前差异性消失，其他指标如QTc值、PR间期等在术后1个月及6个月均较术前无明显变化。机械重构方面，术后1个月时，LAD、LVESV、LVEDD、LVEF等指标均较术前有明显改善，但在术后6个月时，上述指标改善消失，与术前相比较无明显差异；只有SPWMD指标在术后1个月及术后6个月时较术前有明显的改善。ICM组治疗后6个月LVESV较术前减小≥15%者仅1例，有效率为9%(1/11)。

表3 不同病因患者CRT术前、术后1个月及术后6个月机械重构指标比较±s)

2.3 两组患者生存情况比较 50例老年心力衰竭患者CRT术后随访6个月至5年，根据两组的生存情况绘制出生存曲线如图1所示，患者总体CRT术后5年总生存率为80.0%，生存年限估计为(3.934±0.279)年。其中NICM组患者生存率为87.2%，生存年限估计为(4.266±0.280)年；ICM组患者生存率为54.5%，生存年限估计为(2.554±0.655)年。两组生存率存在显著差异(P<0.05)。

图1 两组生存曲线比较

3 讨 论

目前的心脏器械植入治疗指南建议，对NICM和ICM的患者，如心脏扩大、心功能Ⅲ～Ⅳ级、完全性左束支传导阻滞、LVEF≤35%等均为CRT的Ⅰ类适应证〔2〕。但是不同病因的心脏病是否会影响CRT的疗效目前尚无定论。本研究术后1个月两组心脏超声指标及起搏QRS间期、QTd等指标均较术前有明显改善，且两组间无显著差异。这一发现与华伟等〔3〕报道的NICM患者与ICM患者CRT术后短期疗效比较的研究结论相似。以治疗后6个月LVESV较术前减小≥15%为评价治疗有效标准〔4〕，本研究老年ICM组有效率明显低于NICM组，且两组长期生存率仍存在显著差异。我们认为CRT术后短期的各项指标显著改善主要与心脏再同步化治疗后增加心脏收缩同步性相关，术后通过优化房室及室主间期可显著增加舒张期充盈时间，减少心室内分流及由于左室后侧壁心肌电活动、机械活动延迟导致乳头肌功能障碍而造成的二尖瓣反流，进而增加心输出量〔5〕。因此心脏再同步化治疗短期疗效受心肌活性、心肌是否缺血及心肌收缩性的影响不明显，故两组术后1个月心功能均有明显改善。

而CRT的长期疗效主要通过持续调整心肌激动顺序而逆转因短轴做功比例增大造成的心脏横向重构，减轻心肌负荷，进而改善去甲肾上腺素、脑利钠肽(BNP)等神经激素水平而体现。这一过程出现在CRT治疗后的1～3个月〔6〕。ICM患者，特别是心肌梗死后患者部分心肌已坏死，剩余存活心肌不同程度存在缺血情况，在逆转心室重构方面表现不良。而NICM患者，心肌细胞存活较多，有更好的应答基础。故两组间中期随访结果表现出明显差异。既往文献报道ICM患者6个月评价CRT治疗有效率为55%～64%，明显低于总的CRT治疗有效率〔7〕。本研究缺血性心肌病组有效率明显低于国外研究，考虑与老年患者接受CRT治疗时的基础病情比较重有关，同时本研究缺血性心肌病组患者例数较少有关，可能对结果有一定影响。然而，无论国外研究还是本研究均显示ICM组患者对CRT反应不及NICM，5年生存率较低。

Adelstein等〔8〕对50例因ICM行CRT治疗患者进行心肌核素扫描检查，发现CRT术后无反应患者的特点为心脏弥漫高密度纤维瘢痕，同时电极放置部位存在瘢痕且均为冠状动脉多支病变。故对严重的ICM患者，尤其是心肌梗死面积大的患者，建议在CRT植入前行心脏核磁共振检查，确定心肌瘢痕的体积，以便对CRT疗效做预先评估。Petryka等〔9〕利用心脏核磁共振对那些ICM患者进行检查，并观察CRT疗效认为：瘢痕体积大于总体33%的患者被预测为CRT反应不良。同时后侧壁心肌梗死患者的CRT疗效不佳〔10〕。本研究对于老年ICM患者，可使用心肌核素扫描结合病史、心电图作为评估，对于心肌梗死面积较小，瘢痕密度较小、预测生存时间较长的患者更适宜行CRT治疗。

1 Höke U,Putter H,Van Der Velde ET,etal.Left ventricular reverse remodeling,device-related adverse events,and long-term outcome after cardiac resynchronization therapy in the elderly〔J〕.Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2014;7(3):437-44.

2 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014〔J〕.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.

3 华 伟，牛红霞，王方正，等.缺血性心肌病或非缺血性心肌病给予心脏再同步化治疗后的短期疗效〔J〕.中华医学杂志,2006;119(18):1507-10.

4 Kass DA.Ventricular resynchronization:pathophysiology and identification of responders〔J〕.Rev Cardiovasc Med,2003;4(suppl 2):S3-S13.

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6 Andersen MJ,Borlaug BA.Invasive hemodynamic characterization of heart failure with preserved ejection fraction〔J〕.Heart Fail Clin,2014;10(3):435-44.

7 Chen Y,Duan C,Liu F,etal.Impact of etiology on the outcomes in heart failure patients treated with cardiac resynchronization therapy:a meta-analysis〔J〕.PLoS One,2014;9(4):e94614.

8 Adelstein EC,Saba S.Scar burden by myocardial perfusion imaging predicts echocardiographic response to cardiac resynchronization therapy in ischemic cardiomyopathy〔J〕.Am Heart J,2007;153(1):105-12.

9 Petryka J,Misko J,Przybylski A,etal.Magnetic resonance imaging assessment of intraventricular dyssynchrony and delayed enhancement as predictors of response to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure of ischaemic and non-ischaemic etiologies〔J〕.Eur J Radiol,2012;81(10):2639-47.

10 Mele D,Agricola E,Galderisi M,etal.Echocardiographic myocardial scar burden predicts response to cardiac resynchronization therapy in ischemic heart failure〔J〕.J Am Soc Echocardiogr,2009;22(6):702-8.

〔2015-07-29修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

张 鹏(1982-)，男，主治医师，主要从事心血管内科介入治疗相关的研究。

R541.6

A

1005-9202(2017)03-0600-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.033