去肾交感神经术治疗慢性心力衰竭的临床疗效

张雪莲 张广成 崔文章 王 鑫 刘和平

(吉林省人民医院心内科，吉林 长春 130021)

去肾交感神经术治疗慢性心力衰竭的临床疗效

张雪莲 张广成 崔文章 王 鑫 刘和平

(吉林省人民医院心内科，吉林 长春 130021)

目的 观察去肾交感神经术(RDN)治疗慢性心力衰竭患者的疗效及安全性。方法 对12例慢性心力衰竭患者实施经皮导管RDN，比较患者术前及随访1年的心功能、左心室射血分数(LVEF)、6 min步行试验、血压、血生化指标等的变化。结果 12例患者进行RDN术后及1年随访期间未出现与RDN手术相关的并发症。1年随访，患者均自述症状有所缓解，LVEF水平明显增加(P<0.001)，血浆脑钠肽(BNP)水平较术前明显降低(P<0.001)，6 min步行试验距离显著提升(P<0.001)；患者血压、心率未见明显变化，左室内径、左房内径、肾功能等无明显变化(P>0.05)。结论 RDN治疗慢性心力衰竭安全、有效、可行，可以作为临床治疗慢性心力衰竭的一种新技术。

慢性心力衰竭；去肾交感神经术；交感神经系统

慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。研究表明，充血性心力衰竭存在中枢交感神经的过度激活〔1〕。目前去肾交感神经术(RDN)治疗顽固性高血压已被证实可以降低肾交感活性和中枢交感神经活性〔2〕；而RDN是否能改善慢性充血性心力衰竭的心功能，国内外研究较少。本研究旨在探讨RDN治疗慢性心力衰竭的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月至2015年5月我院住院治疗的12例慢性心力衰竭患者，年龄42～69岁，平均(53±10)岁，男9例，女3例。其中扩张型心肌病6例，高血压性心脏病4例，缺血性心肌病2例。所有患者均符合心力衰竭诊断，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，所有患者均接受药物治疗(包括β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、螺内酯等)，但效果欠佳。排除标准：有肾动脉狭窄或支架成形术史、肾小球滤过率<35 ml·min-1·1.73 cm-2、严重瓣膜性心脏病、重度肺动脉高压等。

1.2 治疗方法 完善术前检查，包括NYHA分级、6 min步行试验、实验室检查〔包括血常规、尿常规、脑钠肽(BNP)、肾功能等〕、心脏彩超等，签署手术知情同意书。Seldinger法穿刺右侧股动脉，按70～100 U/kg静脉注射肝素。以6F RDC指引导管行双侧肾动脉造影术，判断双侧肾动脉无狭窄且有足够的长度(≥20 mm)和宽度(≥4 mm)。沿指引导管送入射频消融导管至左、右肾动脉，导管一端连接射频仪，另一端头部推送至肾动脉干远端第一分叉处，由远及近在每条肾动脉壁内的不同方位上进行4～6次纵向和环形的间断射频消融，利用热能破坏位于肾动脉壁内的交感神经。每次消融持续时间不超过2 min，释放能量≤8 w，温度45℃～60℃，阻抗约250。消融过程中仪器持续监测导管头部温度和阻抗的变化，阻抗衰减在-10%～-25%之间，避免阻抗突然改变(提示消融导管移位)。术中静脉应用咪达唑仑静脉麻醉(1 mg/h)。术后复查肾动脉造影，观察有无肾动脉夹层等并发症。术毕撤出股动脉鞘管，局部压迫止血，平卧12 h，严密观察患者血压、心率变化。所有患者术后继续服用原抗心衰药物，并定期随访。

1.3 观察指标 所有患者术后观察7 d出院，术前、术后检测血压、心率、血浆BNP、肾功能等的变化，出院后每个月进行血压、6 min步行试验的监测，1年随访血压、心率、超声心动图、6 min步行试验、血生化等检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1 RDN术前、术后24 h相关指标的变化 术后患者呼吸困难、水肿等心力衰竭症状改善，与术前相比，术后BNP水平明显下降(P<0.01)；而心率、血压、血肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)水平无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 RDN术后1年超声心动图评估 12例患者术后1年的左室射血分数〔LVEF(45.5±3.2)%〕均较术前〔(38.7±5.4)%〕显著改善(P<0.001)；左室舒张末期内径〔(59.8±5.7)mm〕、左室收缩末期内径〔(43.2±2.7)mm〕、左房内径〔(42.6±5.0)mm〕与术前〔(60.3±5.9)mm、(44.4±4.4)mm、(43.7±3.9)mm〕无明显变化(P>0.05)。

2.3 RDN术后1年生化及生理指标的比较 患者术后1年症状减轻，6 min步行距离、BNP较术前明显改善(P<0.001)。手术前后的血压、心率、肾功能等无明显变化(P>0.05)。见表2。

表1 RND术前、术后24 h各项指标变化

表2 RDN治疗后1年生化及生理指标比较

2.4 RDN治疗慢性心力衰竭的安全性评估 12例患者术中、术后未发现肾动脉夹层、少尿、心律失常、血压过低或晕厥，其中8例非高血压患者RDN术后血压较术前无明显变化(P>0.05)。

3 讨 论

慢性心力衰竭的病理生理机制是心肌损伤后发生的左室重构，即心肌损伤或负荷增加后发生的各种反应，包括心肌细胞大小、几何学、质量和功能上的变化。重构的范围与心衰病情程度相关，重构过程中神经激素变化，包括交感神经系统活性明显增强是现代拮抗神经内分泌治疗慢性心力衰竭的基础。交感神经过度激活对心力衰竭的发生发展起着重要作用。伴随交感神经的激活，去甲肾上腺素(NE)的释放增加，引起外周血管收缩、肾脏血流减少、水钠排泄减少，促进心衰进程；此外还将改变心脏表型，导致肥大和纤维化，从而使心脏出现收缩和舒张功能障碍〔1〕。

RDN可以通过选择性地毁损肾动脉外膜的肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性来抑制全身交感神经过度兴奋的目的，并且能够降低NE溢出，已经成为高血压及其他交感活性过度增强的疾病如心力衰竭、心律失常、睡眠呼吸暂停综合征、2型糖尿病、终末期肾病等的研究热点〔3〕。近年研究表明，RDN在降低血压的同时能够减轻心肌肥厚，改善心脏功能〔4〕，因此RDN可以为治疗心力衰竭提供一种新的方式。本研究结果与国外研究结果一致〔5〕。

肾脏被广泛的交感传出神经和传入神经支配。交感传入神经激活会使全身交感血管通路增多，影响血管活性，并导致不适当的心肌肥厚、心肌损害和心律失常。传出神经终止在肾的各个部位，独立地影响肾小管钠重吸收，肾素分泌和肾血流量。低频刺激时钠重吸收加强；高频刺激时肾素释放，肾血流量下降。温和的交感神经活动，钠的重吸收增加，血流量增加；剧烈的交感神经活动时，由于血管紧张素(Ang)Ⅱ和醛固酮释放，钠重吸收被进一步加强；同时，由于NE和血管紧张素Ⅱ对血管的影响，使血管收缩。因此，肾脏传出交感神经活动导致血流量增加和动脉压增高，同时降低肾血流量。当这些反应持续或过度代偿时，会导致高血压和慢性心力衰竭的病理生理改变。通过肾脏介入去神经的方法，抑制慢性心力衰竭病人交感神经的过度激活，也可达到治疗慢性心力衰竭及改善患者预后的作用。

近期有研究表明，RND 能显著降低顽固性高血压患者的血压水平和左室质量指数，并且能增加LVEF，改善心室收缩功能〔6〕。目前已有学者展开RDN对心衰心肌重构作用的研究。Wang等〔7〕研究提示，RDN能显著降低快速起搏诱导心力衰竭犬模型的血清AngⅡ和醛固酮的浓度，并抑制心房肌的重构。Clayton等〔8〕研究证实，RDN可抑制心力衰竭兔模型的心肌AngⅡ受体表达水平，增加尿钠排泄，减低血浆BNP水平，对心功能有明显改善作用。Hu等〔9〕研究证实，RDN可改善心肌梗死大鼠模型的心肌重构，并增加尿量，改善治疗组动物模型的心功能。本研究表明RDN可改善患者的心功能，其机制与肾交感神经激活在心力衰竭中起到非常重要的作用有关，RDN能够特异性地阻断肾交感神经，进而降低全身交感神经活性。

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2 Id D,Bertog SC,Wunderlieh N,etal.Catheter-based renal sympathectomy〔J〕.J Cardiovase Surg(Tofino),2010;51(5):721-39.

3 Sánchez-Alvarez C,González-Vélez M.Renal sympathetic denervation in the treatment of resistant hypertension〔J〕.Yale J Biol Med,2014;87(4):527-35.

4 Brandt MC,Mahfoud F,Reda S,etal.Renal sympathetic denervatin reduces left ventricular hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant hypertension〔J〕.JACC,2012;59(10):901-9.

5 Davies JE,Manisty CH,Petraco R,etal.First-in-man safety evaluatin of renal denervation for chronic systolic heart failure:primary outcome from REACH-Pilot study〔J〕.Int J Cardiol,2013;162(3):189-92.

6 Mahfoud F,Urban D,Teller D,etal.Effect of renal denervation on left ventricular mass and functin in patients with resistant hypertension:data froma multi-centre cardiovascular magnetic resonance imaging trial〔J〕.Eur Heart J,2014;35(33):2224-31.

7 Wang X,Zhao Q,Huang H,etal.Effect of renal sympathetic denervation on atrial substrate remodeling in ambulatory canines with prolonged atrial pacing〔J〕.PLoS One,2013;8(5):e64611.

8 Clayton SC,Haack KKV,Zucker IH.Renal denervation modulates angiotension receptor expression in the renal cortex of rabbits with chronic heart failure〔J〕.Am J Physiol Renal Physiol,2011;300:31-9.

9 Hu J,Ji M,Niu C,etal.Effects of renal sympathetic denervation on post-myocardial infarction cardiac remodeling in rats〔J〕.PLoS One,2012;7(9):e45986.

〔2016-04-15修回〕

(编辑 李相军/滕欣航)

吉林省科技厅重点科技攻关项目(20130206049SF)

刘和平(1957-)，男，主任医师，主要从事冠心病及心律失常的研究。

张雪莲(1969-)，女，主任医师，主要从事冠心病及心律失常的研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)03-0598-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.032