不同疗程氯吡格雷对老年急性冠脉综合征患者血小板活性指标、凝血指标及炎症因子的影响

郎明健 王 越 李 志 陈 娇 何培根 周心涛

(湖北医药学院附属东风医院心血管内科，湖北 十堰 442008)

不同疗程氯吡格雷对老年急性冠脉综合征患者血小板活性指标、凝血指标及炎症因子的影响

郎明健 王 越 李 志 陈 娇 何培根 周心涛

(湖北医药学院附属东风医院心血管内科，湖北 十堰 442008)

目的 探讨不同疗程氯吡格雷对老年急性冠脉综合征(ACS)患者血小板活性指标、凝血指标及炎症因子的影响。方法 将120例老年ACS患者依据纳入顺序单双号分为治疗1组和治疗2组各60例。治疗1组给予氯吡格雷疗程3个月，治疗2组为6个月。观察12个月时两组血小板活性指标血栓烷(TX)B2、血小板α-颗粒膜蛋白(GMP)-140、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(PAC)-1，凝血指标凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白酶原(FIB)、D-二聚体(DDI)及炎症因子白细胞介素(IL)-6、IL-8、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平的差异。结果 12个月时，两组除凝血功能指标PT、TT、APTT、FIB、DDI水平无明显差异(P>0.05)，治疗2组炎症指标IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α及血小板活性指标TXB2、GMP-140、PAC-1水平均明显低于治疗1组(P<0.05)。结论 氯吡格雷应用6个月较应用3个月对血小板活性及炎症反应的抑制更明显，更有益于维持动脉粥样硬化斑块稳定而使患者获益。

急性冠脉综合征；氯吡格雷；血小板活性；凝血功能；炎症因子

急性冠脉综合征(ACS)是老年人群常见心血管疾病〔1〕，动脉硬化斑块破裂基础上血小板聚集、血栓形成甚至破裂脱落，导致冠状动脉管腔狭窄甚至闭塞，从而导致心脏急性缺血。稳定粥样斑块、抗凝治疗在该症的治疗中占重要地位，是改善患者预后的主要措施之一〔2〕。氯吡格雷具有稳定动脉粥样硬化斑块的作用，但该药的应用疗程意见并未统一〔3〕，但临床应用以3个月、6个月居多。本文拟观察不同疗程氯吡格雷对老年ACS患者血小板活化指标、凝血指标及炎症因子的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究已获医院伦理委员会批准。选择2013年7月至2014年10月我科收治的ACS患者120例，依据纳入顺序单双号分为治疗1组和治疗2组各60例。其中治疗1组男36例，女24例；年龄(68.73±7.94)岁；心肌梗死37例，不稳定型心绞痛23例；吸烟17例；合并高血压29例，糖尿病18例，高脂血症23例。治疗2组男34例，女26例；年龄(69.21±8.33)岁；心肌梗死35例，不稳定型心绞痛25例；吸烟19例；合并高血压27例，糖尿病15例，高脂血症26例。均符合美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)制定的诊断标准，将年龄≥60周岁且初次发病、患者选择药物治疗的病例纳入研究。排除及剔除标准：①先天性心脏病、肥厚性心肌病、慢性心力衰竭、风湿性心脏病以及既往存在心肌梗死、脑卒中史患者；②合并严重脑、肝、肾、肺疾病以及血液、肿瘤患者；③认知障碍、智力障碍、精神病以及过敏体质者；④未签署知情同意书者。两组一般资料，比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组纳入后均给予常规治疗，给予充分的抗心肌缺血、抗凝治疗，主要药物有硝酸酯类药物、低分子肝素(用3～8 d)以及钙拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，同时给予阿司匹林肠溶片(商品名：拜阿司匹林，生产商：德国拜耳医药保健公司，国药准字J20130078)，首次300 mg，之后100 mg/d，顿服；氯吡格雷片(商品名：波利维，生产商：赛诺菲(杭州)制药有限公司，国药准字：20080090)：首次300 mg，之后75 mg/d，顿服。治疗1组连用氯吡格雷3个月后停药，治疗2组连用氯吡格雷6个月。两组均随访至12个月。

1.3 观察指标 血小板活性指标：血栓烷(TX)B2、血小板α-颗粒膜蛋白(GMP)-140、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(PAC)-1。TXB2采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，相关试剂盒产自上海亚都生物技术研究所，PAC-1、GMP-140采用MACSQuant流式细胞仪检测。凝血指标凝血功能：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、D-二聚体(DDI)、纤维蛋白酶原(FIB)，采用PUN-2048A凝血仪检测检测。炎症因子：肿瘤坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6、IL-8。TNF-α、IL-6、IL-8检测采用ELISA法，试剂盒购自北京晶美生物技术有限公司；CRP检测采用免疫比浊法，试剂盒产自RANDOX公司。各指标均于治疗前及治疗12个月时留取空腹静脉血各检测1次。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1 脱落情况 治疗2组3例脱落，其中1例治疗4个月时牙龈出血，2例行经皮冠状动脉介入术(PCI)；治疗1组4例脱落，其中3例进行PCI，1例失访。

2.2 两组治疗前及治疗12个月时血小板活性指标比较 治疗前，两组TXB2、GMP-140、PAC-1水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗12个月时，两组上述指标均明显下降(P<0.05)，且治疗2组均低于治疗1组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前及治疗12个月时血小板活性指标比较±s)

与本组治疗前比较:1)P<0.05；与治疗1组比较:2)P<0.05；下表同

2.3 两组治疗前后凝血功能指标比较 治疗前，两组PT、TT、APTT、FIB、DDI水平无统计学差异(P>0.05)；治疗12个月时，两组PT、APTT、TT较治疗前明显上升，FIB、DDI水平明显下降(P<0.05)，但两组各指标变化幅度趋同(P>0.05)。见表2。

2.4 两组治疗前及治疗12个月时炎症因子比较 治疗前，两组IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α水平无统计学差异(P>0.05)；治疗12个月时，两组上述指标均较治疗前明显下降(P<0.05)，且治疗2组低于治疗1组(P<0.05)。见表3。

表2 两组治疗前及治疗12个月凝血功能指标比较±s)

与本组治疗前比较:1)P<0.05

表3 两组患者治疗前后炎症因子水平比较±s)

3 讨 论

对ACS的治疗以减少心血管事件再次急性发作为主要治疗目标〔4〕，对该类患者实施PCI为最佳治疗方法，但受各种因素的制约，目前国内药物保守治疗仍为2/3以上患者的主要治法〔5〕。因ACS的发生与血小板活化、聚集以及血栓形成有关，故在其治疗中抗血小板治疗占重要地位〔2〕。但作为主要治疗药物，氯吡格雷在保守治疗患者中的应用疗程并未完全确定。从目前相关报道〔6,7〕来看，氯吡格雷在ACS药物保守治疗中的应用疗程多为3个月或6个月，本研究选择12个月时为观察点，主要因为此时血小板活性、凝血指标及炎症因子水平与ACS远期疗效有关〔3〕。

动脉硬化斑块破裂后血小板凝集、血栓形成是ACS发生的病理基础，其中炎症反应贯穿整个过程。控制炎症反应有利于稳定动脉粥样硬化斑块，这无论是对短期抑制ACS进展还是改善其远期疗效均有积极意义〔8〕。本研究提示动脉粥样硬化斑块稳定性欠佳，常用于评估ACS的预后〔9〕。血小板凝集、血栓形成过程错综复杂，多种指标与之有关，血小板活性指标及凝血功能指标为主要相关指标，同时炎症因子亦因参与其中。本研究观察了血小板活性指标和凝血功能指标，研究显示ACS患者中这些指标异常表达，该类患者存在血液高凝状态〔9〕。

氯吡格雷为新型噻吩并吡啶类血小板聚集抑制剂，通过与纤维蛋白原竞争性结合血小板上的二磷酸腺苷(ADP)受体而起到抑制血小板聚集的作用。同时有研究〔10〕显示其可减少炎症因子的释放、抑制巨噬细胞活化和增殖，有明显的抗感染作用。可见，氯吡格雷可从抑制血小板聚集和抗感染作用两方面稳定动脉粥样硬化斑块〔11〕，有益于改善ACS患者预后。本研究综合评估提示应用氯吡格雷6个月较3个月对稳定动脉粥样硬化斑块更为有益，有益于改善ACS的远期疗效。

1 闫宜亮，谢兴宇.阿司匹林联合氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的机制〔J〕.贵州医药,2015;39(1):86-8.

2 徐大飞,李 凯,陈海波.氯吡格雷联合阿司匹林治疗进展性缺血性脑卒中的临床疗效和安全性〔J〕.海南医学院学报,2014;20(9):1282-5；1288.

3 Paweska J,Macioch T,Perkowski P,etal.Direct healthcare costs and cost-effectiveness of acute coronary syndrome secondary prevention with ticagrelor compared to clopidogrel:economic evaluation from the public payer's perspective in Poland based on the PLATO trial results〔J〕.Kardiol Pol,2013;72(9):823-30.

4 周 燕,何 泉.不同剂量氯吡格雷对急性心肌梗死患者急诊介入术后血小板聚集率和hs-CRP水平的影响〔J〕.海南医学院学报,2014;20(7):923-5,929.

5 Chin CT,Neely B,Magnus-Ohman EM,etal.Time-varying effects of prasugrel versus clopidogrel on the long-term risks of stroke after acute coronary syndromes results from the TRILOGY ACS trial〔J〕.Stroke,2016;47(4):1135-9.

6 孙定军,邢 波,陈志华,等.氯吡格雷对急性冠脉综合征PCI术后血清炎性因子的影响〔J〕.中国现代医学杂志,2013;23(24):36-40.

7 吴 静,徐 亮,杜 华,等.氯吡格雷对急性冠脉综合征患者PCI术后超敏C反应蛋白和肿瘤坏死因子-α的影响〔J〕.疑难病杂志,2012;11(8):575-7.

8 Laine M,Frere C,Toesca R,etal.Ticagrelor versus prasugrel in diabetic patients with an acute coronary syndrome.A pharmacodynamic randomised study〔J〕.Thromb Haemost,2014;111(2):273-8.

9 Fischer MJ,Ho PM,McDermott K,etal.Chronic kidney disease is associated with adverse outcomes among elderly patients taking clopidogrel after hospitalization for acute coronary syndrome〔J〕.BMC Nephrol,2013;14(1):1.

10 曹健民.急性冠脉综合征患者血浆纤维蛋白原、D-二聚体水平检测及氯吡格雷的干预研究〔J〕.实用预防医学,2011;18(6):1093-5.

11 赵子粼,黄梁艳,覃善都.不同抗血小板药物对急性冠脉综合征患者血小板活化指标的影响〔J〕.实用老年医学,2015;29(10):847-9.

〔2016-01-25修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

湖北省自然科学基金重点项目(No.2060402-791)

周心涛(1979-)，男，硕士，副主任医师，主要从事冠心病、高血压研究。

郎明健(1976-)，男，硕士，副教授，副主任医师，主要从事冠心病、心血管重塑研究。

R714.252

A

1005-9202(2017)03-0587-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.027