背阔肌皮瓣与股前外侧皮瓣修复老年小腿软组织损伤的临床疗效

2017-02-28傅东升赵君海吕小川

中国老年学杂志 2017年3期

关键词：小腿游离皮瓣

傅东升赵君海陈璇吕小川

(新疆医科大学第六附院手足显微整形科，新疆乌鲁木齐 830002)

背阔肌皮瓣与股前外侧皮瓣修复老年小腿软组织损伤的临床疗效

傅东升赵君海陈璇吕小川

(新疆医科大学第六附院手足显微整形科，新疆乌鲁木齐 830002)

目的探讨应用背阔肌皮瓣(FLDP)与股前外侧皮瓣(ALTP)修复老年小腿软组织损伤的临床疗效。方法收集该院2009年2月至2015年2月收治的老年软组织缺损者32例，分为ALTP组和FLDP组。术后随访12个月，对皮瓣的外形、血液循环和感觉进行观测研究。结果两组术后1、6、15 d的血管充盈时间比较无统计学意义(P>0.05)。两组在术后1、6个月的皮瓣感觉功能恢复结果比较无统计学意义(P>0.05)，而12个月显示ALTP组优于FLDP组(P<0.05)。两组患者总体效果并无统计学意义(P>0.05)，患者的满意情况评分结果显示ALTP组优于FLDP组(P<0.05)。结论在老年患者的小腿软组织损伤修复中，建议选择ALTP修复，既可以保证手术的顺利完成，也有利于患者后期的功能恢复。

背阔肌皮瓣；股前外侧皮瓣；小腿软组织损伤

股前外侧皮瓣(ALTP)是大腿前外侧部皮瓣，以旋股外侧动脉降支为血管蒂；而背阔肌皮瓣(FLDP)是指以胸背动脉为供血来源的腰背部和胸后外侧部皮瓣；两者均具有皮肤可选择面积大、抗感染等优点，都可以应用于老年患者小腿软组织的缺损修复〔1，2〕。本文旨在比较采用ALTP和FLDP修复老年小腿软组织损伤患者的效果。

1 对象与方法

1.1 对象本院2009年2月至2015年2月收治的老年软组织缺损患者32例，均为车祸造成的小腿软组织缺损，其中女5例，男27例；年龄60～73岁，平均(64.33±12.41)岁；经过急诊清创后1 w移植的无感染伤口20例，经过扩大创面抗感染后移植的感染伤口12例。需要移植的皮瓣面积9 cm×10 cm～32 cm×22 cm。32例老年患者中有28例有并发症，合并糖尿病18例，高血压20例，静脉曲张者3例。纳入标准：小腿软组织缺损者；年龄≥60岁；皮瓣供区没有损伤，全身无血管病变；随访时间至少半年。排除标准：无法手术，创面感染严重或合并其他严重疾病者；皮瓣供区接受过手术或血供受损者。根据手术的皮瓣来源分为ALTP组和FLDP组。ALTP组16例，男13例，女3例，年龄62～73岁，平均(64.59±10.89)岁；合并糖尿病9例，高血压12例，静脉曲张2例，皮瓣面积9 cm×10 cm～29 cm×21 cm，无感染伤口10例，感染伤口6例。FLDP组16例，男14例，女2例，年龄60～73岁，平均(62.11±13.47)岁；合并糖尿病9例，高血压8例，静脉曲张1例，皮瓣面积9 cm×10 cm～32 cm×22 cm，无感染伤口10例，感染伤口6例。两组性别、年龄等一般情况比较无统计学差别(P>005)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备经过急诊处理后，针对患者的基础性疾病进行积极治疗，加强营养，改善一般状态。术前给予血尿便常规检查，心电图、肝肾功能检查，血糖及输凝血检查。创面伤口给予细菌培养和药敏试验，术前1 d湿敷创面。术前行多普勒超声检查确定动脉穿出点给予标记。

1.2.2 手术过程采用全麻或硬膜外麻。患者采用平卧位，患侧小腿外展，新洁尔灭浸泡创面后，生理盐水清创，创面清洗后，以碘酒消毒创面周围。

ALTP组患者皮瓣设计以髂髌连线中点的圆心周围，主要取圆心前方、后方皮瓣，皮瓣依据布样的大小和形状进行设计。首先切开皮瓣的内侧缘，将皮瓣向外侧游离到股外侧肌及股直肌间隙，显露并分析外侧血管束，根据皮瓣设计进行取皮和下一步皮瓣的切取方法。皮瓣切取成功后将组织瓣覆盖肢体受区创面，肌瓣或筋膜瓣填塞空腔。显微镜下吻合静脉、动脉血管，最后缝合皮肤并皮下放置引流条。对于8.0 cm以内的皮瓣直接缝合修复，不能缝合者行游离植皮覆盖创面。对于皮肤缝合张力较大的患者可以做深筋膜浅层分离。

FLDP组患者的皮瓣设计以胸肱联合处下方1.5 cm为穿出点，胸背动脉的体表投影为穿出点和背阔肌髂嵴附着点连线，以胸背动脉为供血动脉，行吻合血管的游离移植。可移植的皮瓣外侧缘与腋后线相重合，内侧缘达背部中线，上界达肩胛骨中部，下界直抵髂嵴，宽度10～20 cm，长度最长40 cm。同样按照所需要的肌肉组织的量和形状将胸背动脉外侧支或内侧支等一同游离。其余相同。

1.3 术后操作常规留置引流条3～5 d，观察无渗出后拔除。术后所有患者给予止痛镇静药、抗感染药、抗血管痉挛药及抗凝药。术后重点观察患者皮瓣血液循环情况，注意皮瓣颜色、温度及弹性。术后2 w视伤口情况拆线。

1.4 观察指标所有患者记录术后1、6、15 d的血管充盈时间，连续测量3次后取平均值为最终数据。所有患者于1、6、12个月各随访1次，均随访1年。每次随访均观察患者皮瓣颜色、质地及是否肿胀。比较患者术后12个月各项指标情况。观察记录患者治疗的总体效果评价。有效：患侧小腿外观尚可或较好，功能恢复较好或得到一定改善，皮瓣至少存活90%；无效：患侧小腿外观差，功能无法恢复，皮瓣坏死面积10%以上。患者自身的满意情况评分，以很满意为5分，非常不满意为1分，由患者自行评分。患者皮瓣感觉功能恢复情况，参照英国医学研究会提及的评价标准分为6个等级，为0～5分。

1.5 统计学分析采用SPSS19.0软件进行t检验、非参数秩和检验、χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者血液充盈时间比较两组术后1、6、15 d的血管充盈时间比较并无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者皮瓣感觉功能恢复比较两组术后1个月及6个月的皮瓣感觉功能恢复比较无统计学意义(P>0.05)，而12个月ALTP组优于FLDP组。见表2。

表1 两组患者血液充盈时间比较

表2 两组患者皮瓣感觉功能恢复比较(n=16)

2.3 两组患者总体效果和满意情况评分比较 12个月后两组患者有效均16例(100%)，总体效果差别并无统计学意义(P>0.05)。ALTP组满意情况评分〔(3.32±1.11)分〕优于FLDP组〔(1.98±0.87)分〕(P<0.05)。

3 讨论

皮瓣是包含皮肤组织的组织块，是一种外科组织瓣，带有自身血液供应。研究发现，皮瓣的血液供应来源于深部的动脉干，需要经过以下5层结构发出分支，包括深部血管干、深筋膜血管网、真皮下血管网、真皮血管网、乳头血管网〔3〕。

采用何种皮瓣修复较大面积软组织缺损，研究认为需要重点考虑皮瓣的适用性和创面的特点，一般选择并发症少、成活率高、手术简捷、手术时间短的皮瓣〔4〕。胸脐皮瓣、侧胸皮瓣、背阔肌皮瓣、小腿内侧皮瓣、股前外侧皮瓣等均可以作为创面修复的选择〔5〕。本研究提示ALTP和FLDP两种皮瓣修复软组织效果相似，没有实质上的差别。两者都具有以下优点：阔筋膜、肌肉、皮神经等多种组织可以作为不同类型组织缺损修复的选择；可供组织量大、切取面积大；切取皮瓣的部位相对隐蔽，局部凹陷和供区瘢痕不明显，患者接受度高；而且不需要牺牲主要神经和主干血管〔6,7〕。但相比于FLDP，ALTP可在仰卧位下完成手术操作，对老年人心、肺干扰较小，且用于小腿软组织移植时，ALTP具有血管蒂长、血管口径粗的特点，易于解剖与吻合，因此成活率较高。

老年患者在进行皮瓣移植之前，一定要注意自身的条件和基础疾病对受供区血管条件的影响，所以治疗基础性疾病和加强术前营养，注意防抗感染等就成为首要事项。在手术中，由于老年患者大多存在基础性疾病，在进行皮瓣设计和切取时要仔细操作防止牵拉和分离过度损伤皮瓣血管蒂；同时注意选择口径较粗的血管进行吻合，避免再创面出现血管壁硬化而造成阻塞；还可以适当利用溶栓药防止血栓形成，提高皮瓣存活〔8〕。

综上所述，在老年患者的小腿软组织损伤修复中，建议选择ALTP做进行修复，既可以存成手术的顺利完成，也有利于患者后期的功能恢复。

1 沈勇，王彦生，林涧，等.应用游离背阔肌皮瓣治疗四肢软组织缺损〔J〕.中华显微外科杂志，2012；35(6)：516.

2 徐丽辉.游离腓动脉穿支皮瓣在手部软组织缺损中的疗效观察〔J〕.海南医学院学报，2013；19(2)：265-7.

3 寿建国，付彪，徐晓汉等.修薄股前外侧皮瓣联合阔筋膜修复手和足部复合组织缺损〔J〕.中华显微外科杂志，2013；36(3)：273-5.

4 潘小平，黄坚强，姚恩锋，等.带髂胫束的股前外侧皮瓣游离移植修复足跟后区组织缺损〔J〕.中华显微外科杂志，2015；38(2)：169-71.

5 苏忠林，周凤英，包元祥，等.游离股前外侧皮瓣修复足踝部大面积软组织缺损20例分析〔J〕.贵州医药，2014；38(2)：127-8.

6 周洪翔.股前外侧皮瓣移植修复老年患者四肢软组织缺损的临床研究〔D〕.合肥：安徽医科大学，2013.

7 王建华，肖容，曾国庆，等.显微外科技术修复老年足部缺损临床分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2014；22(10)：932-4.

8 赵汝平，李启中，杨运发，等.高龄患者皮肤缺损的皮瓣移植修复〔J〕.中华显微外科杂志，2006；29(4)：296-7.

〔2016-06-17修回〕

(编辑曲莉/滕欣航)

傅东升(1979-)，男，主治医师，主要从事手足显微整形外科相关疾病的诊治研究。