老年急性呼吸窘迫综合征患者临床特点及预后相关危险因素

林天来 魏思灿 杨雄志 陈亚征

(福建医科大学附属泉州第一医院重症医学科，福建 泉州 362000)

老年急性呼吸窘迫综合征患者临床特点及预后相关危险因素

林天来 魏思灿 杨雄志 陈亚征

(福建医科大学附属泉州第一医院重症医学科，福建 泉州 362000)

目的 探讨老年急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者临床特点及预后相关危险因素。方法 92例老年ARDS患者的临床资料，根据患者临床结局不同分为生存组与死亡组，多因素Logistic回归分析老年ARDS患者预后相关危险因素，并对出院患者进行随访跟踪，搜集其结局资料。结果 92例老年ARDS患者经积极治疗后生存50例，死亡42例，病死率45.65%。多因素Logistic回归分析发现，老年ARDS患者预后相关危险因素有急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分(OR=3.248，P=0.014)、器官障碍数目(OR=3.410，P=0.013)、ARDS诱因(OR=2.728，P=0.045)及脓毒症严重程度(OR=3.523，P=0.009)，住院时APACHEⅡ评分不同的患者出院后1～2年后良好结局率略有不同。结论 临床上对于老年ARDS患者，尤其是肺源性ARDS患者，应关注APACHEⅡ评分，早期采取液体复苏及抗感染治疗脓毒症，并尽早做到全面的诊断和处理，防止多器官功能障碍综合征的发生。

急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是因严重感染、休克、创伤、烧伤等原因引起的一种以顽固性低氧血症和进行性呼吸窘迫为特征的临床综合征〔1〕。ARDS患者一般病情危重，病死率较高，是危重抢救监护室(ICU)患者死亡的重要原因之一〔2〕。ICU中ARDS患者多数为老年患者，且老年ARDS患者病死率明显高于中青年患者〔3〕。本文拟了解影响老年ARDS患者预后的相关因素，降低老年ARDS患者病死率。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2011年1月至2013年12月我院ICU收治的92例老年ARDS患者为研究对象。纳入标准：(1)符合中华医学会重症医学分会制定的ARDS 诊断标准；(2)年龄>60岁；(3)ICU住院时间>24 h。92例老年患者中，诱因为肺部感染者56例(60.9%)，腹膜炎及胰腺炎15例(16.3%)，大手术11例(12.0%)，休克4例(4.3%)，外伤者4例(4.3%)，其他2例(2.2%)。

1.2 方法 根据患者预后不同分为生存组与死亡组，对两组患者临床资料进行对比分析。(1) 基本资料：患者年龄、性别、

入院时间、出院时间、ICU住院时间、ARDS诱因(肺源性与非肺源性)、机械通气时间、人工气道时间及气管切开情况等。(2)临床资料：pH值、血乳酸值、肌酐、潮气量、最高呼气末正压(PEEP)、氧合指数(PO2/FiO2)及器官障碍数目等；(3)其他指标：急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分、序贯器官衰竭估计(SOPA)评分、脓毒症严重程度(无、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克)、抗凝剂低分子肝素使用情况及临床结局(生存或死亡)；(4)对出院病人进行随访跟踪，观测其最终结局(不良结局定义为再次发生老年ARDS及各种原因死亡)。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0软件，两组间比较采用t检验及χ2检验，将单因素分析中具有统计学意义的因素作为自变量建立Logistic回归模型，并对随访资料进行Kaplan-Meier分析及Logrank检验。

2 结 果

2.1 92例老年ARDS患者的临床特点 92例老年ARDS患者治疗后生存50例，死亡42例，病死率45.65%。单因素分析发现，死亡组患者平均年龄高于生存组，APACHEⅡ评分高于生存组，SOPA评分高于生存组，器官障碍数目多于生存组，pH值低于生存组，血乳酸值高于生存组，肌酐高于生存组，最高PEEP高于生存组，ARDS肺源性诱因比例高于生存组，脓毒症严重程度高于生存组患者，气管切开比例低于生存组患者，应用抗凝剂比例低于生存组患者(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者资料比较±s)

2.2 老年ARDS患者预后相关危险因素多因素Logistic回归分析 以老年ARDS患者预后情况作为应变量，赋值0=生存，1=死亡和进展。将前述单因素分析中P<0.05的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析，并按前进法进行自变量选择剔除。分析发现，年龄、pH值、血乳酸值、肌酐等多个指标因非常不显著被逐渐剔除，SOPA评分在一定程度上和APACHEⅡ评分有共线性而被建议剔除。保留下来的老年ARDS患者预后相关危险因素主要有APACHEⅡ评分、器官障碍数目、ARDS诱因及脓毒症严重程度。见表2。

表2 老年ARDS患者预后相关危险 因素多因素Logistic回归分析

2.3 随访跟踪良好结局率分析 由于前述单因素及多因素分析发现APACHEⅡ评分因素是OR值最大且P值很小的危险影响因素。故对存活的50例老年ARDS患者进行出院后跟踪随访1～2年，并按当年住院时APACHEⅡ评分<18分及≥18分将这些患者患者分为两组，以病情恶化(再次出现老年ARDS)或各种病因死亡为终点不良结局事件，按生存率估计的乘积限法绘制KM良好结局率曲线；并行两组良好结局率比较的Logrank检验。数据及检验显示，虽然<18分的患者出现不良结局事件率低一些(即良好结局率较高)，但两组比较并无显著性差异(χ2=1.768,P=0.184；精确χ2=2.023,P=0.155)。见图1，表3。

表3 APACHEⅡ评分<18及≥18分的两组患者 良好结局资料〔n(%)〕

图1 两组随访跟踪生存率Kaplan-Meier曲线

3 讨 论

国外资料报道发现，ARDS的病死率高达50%～60%〔4〕。我国学者对343 例 ARDS患者的临床研究显示，中青年组ARDS患者的病死率为41.7%，老年组为51.9%，老年组患者的病死率高于中青年组患者〔5〕。本研究调查发现ARDS病死率较高，应该引起临床医生的广泛关注。

APACHEⅡ评分系统是ICU常用的一种疾病严重度综合评价系统，对ICU住院患者的病死率有较高的预测价值，对病死率的预测正确率高达86%。有学者对13所医院的5 815例 ICU患者调查发现，APACHEⅡ分值与ICU患者病死率之间存在明显的正相关，APACHEⅡ分值越高，病死率也越高〔6〕。本研究发现，多器官功能障碍综合征(MODS)也是影响老年ARDS患者预后的独立性危险因素，老年ARDS患者的病死率与机体器官功能障碍数目呈明显的正相关。研究发现，老年ARDS患者MODS的发病率明显高于中青年组患者，MODS发病机制复杂，多继发于严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，最先累及的是肺，其次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍〔7,8〕。MODS一旦发生很难控制，病死率很高。研究发现，当机体有3个系统或器官功能损害时病死率可高达80%。本研究发现，肺源性诱因的ARDS患者死亡率高于非肺源性诱因的ARDS患者，ARDS的肺源性诱因主要有重症肺炎，非肺源性诱因主要有严重创伤、急性重度胰腺炎及感染性休克等。两种诱因患者因发病机制及组织病理学改变不同，导致两组患者预后不同。本研究发现，脓毒症严重程度也是影响老年ARDS患者预后的独立性危险因素，老年ARDS患者的病死率与脓毒血症严重程度呈明显正相关。脓毒症病情凶险，病死率高，是ICU病房内非心脏病人死亡的主要原因〔9〕。

综上所述，临床上对于老年ARDS患者，尤其是肺源性ARDS患者，应关注APACHEⅡ评分，早期采取液体复苏及抗感染治疗脓毒症，并尽早做到全面的诊断和处理，防止MODS的发生。

1 李缺缺，张久之，万献尧.老年急性呼吸窘迫综合征的特点〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2013;12(5):530-2.

2 Kacmarek RM,Villar J.Lung recruitment maneuvers during acute respiratory distress syndrome:is it useful〔J〕?Minerva Anesth,2011;77(1):85-9.

3 王志军，胡仁健，胡晓文.老年急性呼吸窘迫综合征的动态影像分析与研究〔J〕.实用中西医结合临床，2012;12(4):79-80.

4 Charron C,Bouferrache K,Caille V,etal.Routine prone positioning in patients with severe ARDS:feasibility and impact on prognosis 〔J〕.Intensive Care Med，2011;37(5):785-90.

5 Guo WA,Knight PR,Raghavendran K.The receptor for advanced glycation end products and acute lung injury/acute respiratory distress syndrome 〔J〕.Intensive Care Med,2012;38(10):1588-98.

6 李缺缺，张久之.感染性休克时血管活性药物的选择与应用〔J〕.中华危重病急救医学，2014;26(1):61-4.

7 杜玲玲，陈小君，陈其章，等.老年急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者侧卧位通气疗效观察〔J〕.中国老年学杂志，2007;27(7):676-8.

8 査佳安，方长太，梅 玲，等.低分子肝素雾化吸入治疗ALI/ARDS的临床疗效观察〔J〕.安徽医药，2012；16(9)：1335-7.

9 Lin X,Dean DA.Gene therapy for ALI/ARDS 〔J〕.Crit Care Clin,2011；27(3):705-18.

〔2015-12-19修回〕

(编辑 袁左鸣)

林天来(1979-)，男，硕士，主治医师，主要从事重症感染治疗、机械通气、气道管理、血流动力学监测等研究。

R56

A

1005-9202(2017)03-0652-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.057