SLIPA喉罩用于全身麻醉下小儿保留自主呼吸的可行性和安全性

曾慧憬　王薇

【摘要】 目的：探討SLIPA喉罩在全身麻醉下小儿术中保留自主呼吸的可行性和安全性。方法：将本院在SLIPA喉罩全身麻醉下手术治疗的患儿按照随机数字飙风分为保留自主呼吸组和机械通气组，记录喉罩置入即刻、置入后10、30、60 min的心率、MAP、PaO2、PaCO2、PETCO2、pH值、肺泡-动脉氧分压差、呼吸指数等指标变化。结果：保留自主呼吸组患儿在各时间点心率、MAP、PaO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05），置入后10、30、60 min PaCO2、PETCO2均较喉罩置入即刻明显升高，pH值明显降低，差异均有统计学意义（P<0.01），但置入后60 min PaCO2、PETCO2呈降低趋势，pH值呈上升趋势。机械通气组患儿在各时间点心率、MAP、PaO2、PaCO2、PETCO2、pH值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患儿各时间点心率、MAP、PaO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05），保留自主呼吸组患儿置入后10、30、60 min PaCO2、PETCO2明显高于机械通气组，pH值明显低于机械通气组，差异均有统计学意义（P<0.01）。两组患儿组内及组间各时间点 P（A-a）DO2及RI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：SLIPA喉罩用于全身麻醉下小儿保留自主呼吸是安全可行的，但全麻中要对PaCO2、PETCO2及pH值进行严密监测，并对CO2蓄积所致高碳酸血症引起足够的重视。

【关键词】 喉罩； 麻醉； 自主呼吸； 机械通气

Feasibility and Safety of SLIPA Laryngeal Mask for Pediatric Retaining Spontaneous Respiration under General Anesthesia/ZENG Hui-jing，WANG Wei.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：031-034

【Abstact】 Objective：To investigate the feasibility and safety of SLIPA laryngeal mask for pediatric retaining spontaneous respiration under the general anesthesia.Method：The children who were operated under the SLIPA laryngeal mask general anesthesia of our hospital were randomly divided into retaining spontaneous respiration group and mechanical ventilation group，recorded the change of heart rate，MAP，PaO2，PaCO2，PETCO2，pH，alveolar-arterial oxygen tension difference， respiratory index in laryngeal mask insertion instant，10，30，60 min after insertion.Result：The difference of heart rate，MAP，PaO2 of retaining spontaneous respiration group children at different time points had no statistical significance（P>0.05），PaCO2，PETCO2 values at 10，30，60 min after insertion were higher than the laryngeal mask insertion instant，and pH value was decreased obviously，the differences had statistical significance（P<0.01），but PaCO2，PETCO2 values at 60 min after insertion showed a decreased trend，pH value showed a rised trend.The difference of heart rate，MAP，PaO2，PaCO2，PETCO2，pH values of mechanical ventilation group children at different time points had no statistical significance（P>0.05）.Heart rate，MAP，PaO2 values at different time points of two groups had no statistical significance（P>0.05），PaCO2，PETCO2 values at 10，30，60 min after insertion of retaining spontaneous respiration group children were significantly higher than those of the mechanical ventilation group，pH value was lower than that of the mechanical ventilation group，the differences had statistical significance（P<0.01）.P（A-a）DO2 and RI values at different time points within the group and between groups both had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion：SLIPA laryngeal mask for pediatric retaining spontaneous respiration under general anesthesia is safe and feasible，but PaCO2，PETCO2 and pH must be carefully monitored in the general anesthesia，and CO2 accumulation causes by hypercapnia must cause enough attention.

【Key words】 Laryngeal mask； Anesthesia； Spontaneous respiration； Mechanical ventilation

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.008

SLIPA喉罩作为新型喉上通气装置，凭借其操作简单易行，不易移位，刺激小等优点，已在小儿全身麻醉机械通气中广泛应用[1]，但在小儿保留自主呼吸的全麻中应用较少。随着全麻机械通气引起的术后呼吸抑制、肺损伤被逐渐发现并认识，已有研究显示，对手术肌松条件要求不高，手术时间较短的短小手术，采用 SLIPA喉罩保留自主呼吸可能对避免机械通气所致相关并发症具有一定价值[2]。近年来，本院对接受短小手术的患儿在SLIPA喉罩全麻下保留自主呼吸取得一定的效果，与同期SLIPA喉罩全麻下采用传统机械通气的患儿进行临床对照研究，探讨SLIPA喉罩用于全身麻醉下小儿保留自主呼吸的可行性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月-2015年12月本院在SLIPA喉罩全身麻醉下手术治疗的90例患儿为研究对象。纳入标准：（1）均签订知情同意书自愿参与本次研究，并经我院伦理委员会批准；（2）ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；（3）术前检查头颈部活动正常，无张口受限及咽部病变，心电图、电解质及血生化等常规检查未见异常；（4）手术时间≤2 h的短小手术。排除标准：（1）排除有心、肺、肾等重要脏器功能异常者；（2）排除有慢性阻塞性肺疾病、胃食管返流等病史的患者。按照随机数字表法分为保留自主呼吸组和机械通气组，各45例，保留自主呼吸组，男24例，女21例，年龄3～12岁，平均（8.3±3.1）岁，体重13～34 kg，平均（20.6±7.7）kg；其中胫腓骨手术

13例，尺桡骨手术12例，腹股沟疝修补手术12例，鞘膜积液手术8例。机械通气组，男25例，女20例，年龄4～12岁，平均（8.6±3.2）岁，体重14～35 kg，平均（21.3±7.2）kg；其中胫腓骨手术12例，尺桡骨手术10例，腹股沟疝修补手术13例，鞘膜积液手术10例。两组患者性别、年龄、体重、手术类型等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 常规进行麻醉前及术前准备，保留自主呼吸组麻醉诱导给予芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，静脉注射，麻醉诱导成功后，置入SLIPA喉罩并保留自主呼吸。麻醉诱导后短时间内，如发生较严重的呼吸抑制或呼吸骤停，应采取手控辅助呼吸，直至自主呼吸恢复；保持患者头部处于正中位，防止气道阻塞，并维持血氧饱和度（SpO2）≥95%；术中如发生严重CO2蓄积（PETCO2>55 mm Hg），则改为机械通气。机械通气组麻醉诱导在保留自主呼吸组基础上给予顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，静脉注射，麻醉诱导成功后置入SLIPA喉罩，成功后行机械通气。潮气量8 mL/kg，呼吸频率为12～14次/min，气道压力保持在低于20 cm H2O，并将呼气末CO2分压（PETCO2）维持在35～40 mm Hg。所有患儿麻醉维持均采用七氟醚吸入，可追加适量芬太尼，并持续输注丙泊酚4 mg/（kg·h）；新鲜气流为1∶1氧气、空气混合气。另外，机械通气组要间断给予肌松剂以维持肌松[3]。手术结束后待达到拔管条件时拔除SLIPA喉罩。记录喉罩置入即刻、置入后10 min、置入后30 min、置入后60 min的心率、平均动脉压（MAP）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧CO2分压（PaCO2）、PETCO2、pH值等指标，并计算肺泡-动脉氧分压差[P（A-a）DO2]、呼吸指数（RI）对肺气体交换功能进行评价，P（A-a）DO2=（PiO2-PaCO2×1/R）-PaO2，PiO2=FiO2×（大气压-47），RI=P（A-a）DO2/PaO2，其中PAO2为肺泡血氧分压，PaO2为动脉血氧分压，PiO2为吸入气氧分压，FiO2吸入气氧浓度，R为呼吸商（R=0.8）。

1.3 SLIPA喉罩置入成功标准 挤压呼吸机气囊压力>20 cm H2O时未闻及漏气声，无明显通气阻力，胸廓起伏良好，双肺呼吸音对称、清晰，PETCO2波形良好[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，方差齐性时采用t检验，方差不齐时采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患儿均顺利完成喉镜置入及手术，保留自主呼吸组术中无因严重CO2蓄积而改用机械通气病例。

2.1 两组动脉血气指标变化 保留自主呼吸组患儿在喉罩置入即刻、置入后10、30、60 min心率、MAP、PaO2比较，差異均无统计学意义（P>0.05），置入后10、30、60 min PaCO2、PETCO2较喉罩置入即刻明显升高，pH值明显降低，差异均有统计学意义（P<0.01），但置入后60 min PaCO2、PETCO2呈降低趋势，pH值呈上升趋势。机械通气组患儿在喉罩置入即刻、置入后10、30、60 min心率、MAP、PaO2、PaCO2、PETCO2、pH值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患儿各时间点心率、MAP、PaO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05），保留自主呼吸组患儿置入后10、30、60 min PaCO2、PETCO2明显高于机械通气组，pH值明显低于机械通气组，差异均有统计学意义（P<0.01），但各项指标均在允许性高碳酸血症指标范围内，而在喉罩置入即刻各指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组肺气体交换功能指标变化 保留自主呼吸组和机械通气组患儿在喉罩置入即刻、置入后10、30、60 min P（A-a）DO2及RI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），且组间各时间点P（A-a）DO2及RI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

SLIPA喉罩没有套囊，形如靴子流线型，与人体咽部解剖结构吻合较好，喉罩前部的空腔可容纳反流的液体及分泌物，能有效降低反流误吸的风险[5-6]；SLIPA喉罩通气装置仅置于咽腔，位置介于面罩与气管内插管间[7]，在喉罩插入建立通气时无须借助喉镜等器械暴露声门，避免了对唇齿、声门、会厌以及咽喉部肌肉等部位的刺激[8-9]，也不会对气道内纤毛运动造成不利影响，能有效降低相关组织、神经的损伤以及不良刺激所致心血管不良应激反应等并发症的发生率[10-11]。有研究发现，SLIPA喉罩通气道最大密闭压达（23.8±3.5）cm H2O[12]，SLIPA置入成功者均可在手术全程进行机械通气，并保持机体充足的氧供并充分排除CO2，但其插入部位可致食管括约肌关闭不全，在行机械通气时存在将气体压入胃而致反流、误吸的风险[13]。另外，机械通气时由于气道压与自主呼吸时刚好相反，前者为负压，后者则为正压，这种气道压的反转存在引起气道及肺损伤的隐患[14]，分析原因可能与肺泡上皮细胞膜的机械损伤，细胞膜离子通道状态的改变，炎性介质的释放，肺泡表面活性物质质和量的改变以及细胞氧化损伤等有关[15-16]。

静吸复合全麻时由于呼吸抑制作用，常可能出现通气量不足造成缺氧、CO2蓄积而导致高碳酸血症，临床在全麻下几乎很少采用保留自主呼吸的作法。随着常用麻醉剂对自主呼吸的抑制作用逐渐减轻，以及容许性高碳酸血症概念逐渐完善，即为预防机械通气时高气道压、高潮气量所致的肺损伤，允许出现一定程度的高CO2血症及酸血症[17]，当pH≥7.15，PaCO2≤10.7 kPa（80 mm Hg）时允许性高碳酸血症对机体造成的危害往往是很小且可逆的[18]。另外，保留患者自主呼吸，可最大程度地降低正压通气气体入胃而造成反流、误吸风险，同时也能有效避免机械通气所致气道机械性损伤的发生[19]。因此，笔者设计并实施了关于SLIPA喉罩全麻下小儿保留自主呼吸可行性及安全性的研究，结果显示，保留自主呼吸组喉罩置入后10、30、60 min PaCO2、PETCO2明显高于置入即刻及机械通气组，且pH值也明显降低（P<0.01），分析原因可能与麻醉剂抑制了自主呼吸的潮气量和频率有关，但以上各项指标均在正常范围或容许性高碳酸血症指标范围内；而置入后60 min PaCO2、PETCO2呈降低趋势，pH值呈上升趋势，可能与麻醉维持进入平稳阶段后患者对麻醉状态逐渐适应，自主呼吸趋于正常有关，但仍有待大样本、多时间点的进一步研究加以证实。以上结果均表明在喉罩全麻时保留自主呼吸在严格的呼吸监测下是较为安全的，虽然会在一定程度上引起PaCO2、PETCO2升高，pH值降低，但可以保证其改变在正常或容许性高碳酸血症范围内，同时逐渐趋于稳定，并能提供充足的氧供。另外，肺有效的气体交换功能不仅要求有足够的通气量，而且要求通气与血流的比例适当[20]，P（A-a）DO2及RI均与肺内分流有关，是临床上进行肺气体交换功能评价的常用方法。当换气功能出现障碍时，PaO2下降，P（A-a）DO2及RI值升高。本研究结果显示，保留自主呼吸组和机械通气组患儿在喉罩置入即刻、置入后10、30、

60 min P（A-a）DO2及RI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），且组间各时间点P（A-a）DO2及RI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。表明无论在机械通气全麻，还是保留自主呼吸全麻过程中，患儿肺气体交换功能并没有明显的改变，而分析机械通气对肺气体交换功能影响较小的原因，可能与本研究机械通气时潮气量较低，肺泡膨胀程度较小，且手术比较简单通气时间较短等原因有关。

综上所述，对于短小手术，SLIPA喉罩用于全身麻醉下小儿保留自主呼吸可以提供充足的氧供，是安全可行的，但全麻中要对PaCO2、PETCO2及pH值进行严密监测，并对CO2蓄积所致高碳酸血症引起足够的重视。

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（收稿日期：2016-07-21） （本文编辑：程旭然）