刘展华教授辨证论治舌癌经验

吴结妍

(广州中医药大学第一临床医学院2015级硕士研究生,广东 广州 510405)

刘展华教授辨证论治舌癌经验

吴结妍

(广州中医药大学第一临床医学院2015级硕士研究生,广东 广州 510405)

刘展华教授认为舌癌病位在心、脾、肾三脏，火毒是舌癌发生的重要病理因素。舌癌临证可分热毒蕴结、痰热上扰、阴虚毒蕴3类常见证型，故治以清热解毒、化痰散结、活血滋阴为主要大法。其中善用清心利小便中药以助邪外出及注重含咽法是刘教授治疗舌癌的两大特色，验之于临证每每收获良效。此外，刘教授在治疗舌癌不同时期，重视清除热毒，其使用清热类药物时能做到热去而不伤阴。

舌肿瘤；中医药疗法；刘展华

舌癌是头面部最常见的恶性肿瘤[1]，多发生在舌侧缘中1/3，其次为舌尖和舌背。近年来舌癌的发病呈上升趋势，据统计2015年我国舌癌发病约为4.81万例[2]。刘展华教授为广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心主任医师，医学博士，硕士研究生导师，国医大师周岱翰教授学术经验继承人，从事恶性肿瘤的临证及科研工作20余载，中医治疗舌癌方面有丰富经验，形成了宝贵的学术思想。笔者蒙刘教授教导，受益匪浅，略有心得，现将其治疗舌癌经验介绍如下。

1 中医学对舌癌的认识

舌癌，又名“舌菌”[3]“舌疳”[4]。《医宗金鉴》记舌疳“此证由心、脾毒火所致，其证最恶，初如豆，次如菌，头大带小，又名舌菌”。《尤氏喉科秘书》曰“舌菌属心经火多，因气郁而生，生舌上或如木耳，或如菌状，其色红紫”。二者均指出了舌癌的病因及临证特征。《疡科心得集》载“肿突如泛莲，或状如鸡冠，舌本短缩，不能伸舒，言语时漏臭涎……甚至透舌穿腮、汤水漏出，是以又名翻花岩也”。描述舌癌外观及肿瘤进展致周围组织受累，影响饮食、言语之特点。《图注喉科指掌》述“舌疳之症恶非常，心脾火毒积中央，初如豆大渐如菌，暮重朝轻饮食妨，怒则溃破穿腮舌，串延项颌核滋昌，名为瘰疬风难治，百人患此百消亡”。从舌癌的发病过程，颈部淋巴结转移，暗示其预后不良。

2 临证思路

舌癌发病是内因与外因的共同作用结果。外因常为六淫火邪或“放疗射线”外侵和饮食不节，毒邪内侵。内因为脾胃运化失职，湿热蕴结，积郁化火，循经上犯于舌。刘教授强调，“火热”是舌癌的重要病理因素，贯穿疾病发生发展。火性燔灼炎上，易致疮痈。手足三阳经均行于头部，故头谓之“诸阳之会”，头面部疾病以阳证为著。故舌癌患者临证表现多以热象明显，如口干口苦、咽痛、局部红肿热痛。

刘教授认为舌癌病位在心、脾、肾三脏。心在窍为舌，舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本；脾在窍为口，足太阴脾经“连舌本，散舌下”，故有“心和则舌能知五味”“脾和则口能知五谷”之说。心脾积热，循经上犯，热盛毒聚，积蕴于舌，损及肌肉经络，则见舌部癌肿突起，硬肿疼痛，口气臭秽。脾胃运化失常，痰湿内生，经络不通，郁久化火，痰热上扰，瘀阻舌络，则见舌部肿物溃烂，流涎恶闻，颈项部淋巴结肿大。《马培之外科医案》曰“肾阴不足，心火肝阳上亢，发为舌癌……肾阴不升，心火不降，未济之象也，恐酿成舌疳大患”。说明肾阴亏虚，无以滋养心阴，心火上炎，也是舌癌的发病机制之一。同时，刘教授指出热毒、痰热日久，或接受放疗火毒[5]，耗伤津液，亦可致肾阴受损，阴虚火旺，损伤舌体亦可成舌部癌肿。据此，刘教授把舌癌的临证分型归纳为热毒蕴结证、痰热上扰证、阴虚毒热证，处方以辨证治疗与辨病治疗相结合。

3 辨证论治

3.1 热毒蕴结证 此证见于疾病早期，临证可见舌体红色硬结突起，疼痛不适，饮食言语受限，伴病变侧牙龈或面颊部肿痛，口气臭秽，心烦口渴，溲赤便秘等，舌红或黯红，苔黄腻，脉滑。治宜清热泻火，解毒散结。方用导赤散合清胃散加减：生地黄20 g，车前子(包煎)、夏枯草、玄参、黄连、龙葵、石上柏各15 g，淡竹叶、升麻、当归、牡丹皮各10 g，半枝莲30 g，生甘草6 g。心烦失眠加珍珠母20 g、远志15 g；大便燥结加厚朴15 g。

3.2 痰热上扰证 此证多见于正邪相争时期，临证可见舌癌表面溃疡、糜烂，流涎恶臭，时伴头痛，纳差，颌下、颈部可触及肿大之淋巴结，舌红或红绛，苔黄或干黄，脉弦滑数。治宜清热解毒，化痰散结。选方以黄连解毒汤合清气化痰丸加减：茯苓30 g，陈皮6 g，法半夏、黄芩、枳实、牛膝、桃仁各15 g，栀子、黄连各10 g，蒲公英、白花蛇舌草各20 g，土鳖虫6 g。触及颌下、颈部淋巴结加猫爪草20 g、夏枯草15 g；头痛加天麻15 g、钩藤10 g。

3.3 阴虚毒蕴证 此证多见于疾病后期或者放化疗之后，临证可见身体消瘦，舌部癌肿溃烂，触之出血，张口困难，舌体伸展不行，颈部淋巴结肿大，口干咽燥，烦躁，头晕耳鸣，腰膝痠软，舌红，苔少，脉细数。治宜滋阴降火，化瘀解毒。方用六味地黄丸合养阴解毒汤[6]加减：茯苓30 g，熟地黄25 g，太子参、金银花、仙鹤草、连翘、玄参、麦冬、泽泻各15 g、山慈姑、牡丹皮各10 g。出血多者加地榆15 g、白及粉(冲服)20 g；颈部淋巴结肿痛加夏枯草15 g、海藻15 g。

4 治疗特色

4.1 善用清心、利小便之品 刘教授总结多年以来的临证经验，推崇《世医得效方·舌之病能》所论“心之本脉系于舌根，脾之络脉系于舌旁，肝脉循阴器络于舌本，肾之津液出于舌端，分布五脏，心实主之”，强调舌癌与心的关系在3个病位之中甚为重要。《医宗金鉴·删补名医方论》述“所见口糜舌疮，小便黄赤……皆心热移于小肠之证”，基于心与小肠相表里，心火下移小肠，遣方用药时，刘教授善用淡竹叶、黄连、栀子、牡丹皮、麦冬等入心经、清心火药物。此外，更不乏通利小便之品，如淡竹叶、车前子、牛膝、泽泻等。此意在“癌”又曰“岩”，指其毒根深藏[7]，硬结似石，固定不移，使用利小便之药，取象比类，犹如滴水穿石，亦使瘀热毒邪有路可去。

4.2 注重含咽法 含咽法最早出自《伤寒论》“少阴病，咽中伤，生疮，不能言语，声不出者，苦酒汤主之……安火上，令三沸，去滓，少少含咽之”。含咽法作为口腔给药方式之一，现代医学研究认为可避免胃肠道中消化酶的降解及肝脏首过效应，具有利用率高的优点[8-9]。刘教授每每嘱舌癌患者中药煮毕置凉后，切勿马上一饮而尽，当先留药于口腔内，令药汁与病灶充分接触数分钟，使其直接从该处口腔黏膜渗透，可达到局部治疗作用。

5 典型病例

曹某，女，49岁。2013-07-06初诊。右侧舌根疼痛15 d。患者15 d前进食时不慎咬伤右侧舌根，形成溃疡，未予重视，溃疡一直未见愈合，说话与进食时疼痛明显。2013-06-30至外院取该处组织行病理确诊为舌体中分化鳞癌。X线胸片示右肺中野见一大小约2.6 cm×2.0 cm椭圆形透亮影，边清，考虑占位性病变并感染性病变可能性大，双转移瘤未排除。口腔、舌及下颌MR示：右侧舌根部异常信号(范围约4.2 cm×1.8 cm)，符合舌癌，累及右侧舌体、下颌骨及下颌下腺，两侧颌下多发淋巴结肿(最大短径约0.8 cm)。为求中医药治疗遂至刘教授处就诊。发病以来，右侧舌根部疼痛，言语及咀嚼时明显，右侧面颊肿胀，口干咽痛，口气臭秽，心烦失眠，大便干结，时头痛，无其余特殊不适，近期体质量无明显增减。舌红，苔黄腻，脉滑数。诊断为舌癌，辨证属热毒蕴结证。治以清热解毒散结为法。处方：淡竹叶、牡丹皮、当归各10 g，夏枯草、黄连、玄参、麦冬、石上柏各15 g，生地黄、珍珠母各20 g，半枝莲30 g，生甘草6 g。7剂。日1剂，水煎煮，含咽后服。 2013-07-13二诊，患者诉服2剂中药后头痛基本缓解，舌痛、咽痛口干、心烦失眠症状明显减轻，面颊部无肿胀，大便日1次，质软成形。遂于上方基础上去麦冬、生地黄，加土鳖虫、桃仁、山药、熟地黄以增强补益肝肾及活血化瘀之力。后患者每半月定期复诊，初期治疗以清热解毒类中药为主，2个月后患者上述症状基本缓解，逐渐加强活血养阴、抗癌祛邪之力，配合口服活血化瘀、清热解毒之平消胶囊(西安正大制药有限公司，Z61021330)，每日3次，每次4粒。

2014-01-18复查口腔、舌、下颌部增强MR提示右侧舌根部肿物对比前片缩小(约1.3 cm×1.7 cm)，双侧颌下腺区见数枚小淋巴结影。胸部CT检查未发现转移灶。目前患者仍坚持门诊中药治疗，半月一至，一般情况可，从事轻体力劳动，随访至2017-02-14，患者复查相关指标未见明显异常，影像学检查提示肿瘤基本稳定。

按：本例心脾热毒浸淫舌体，气血不通，不通则痛；热毒之邪上攻头面故见头痛、咽痛、面颊肿胀；火毒炽盛，瘀热久结，损伤津液故见口干、大便干；火毒炽盛，又可扰乱心神，则见心烦、失眠。选方为导赤散合清胃散加减。清胃散者，汪昂曰：“此足阳明药也。黄连泻心火，亦泻脾火，脾为心子，而与胃相表里者也。当归和血，生地、丹皮凉血，以养阴而退阳也。”说明此方既能清心脾积热，又可凉血以养阴液。除此，夏枯草、半枝莲、石上柏、生甘草清热解毒；玄参、麦冬滋阴，防寒凉之药伤及阴液，又可凉却火热毒邪，二者与生地黄合为增液汤，增液行舟，大便得通；当归活血化瘀；配合淡竹叶清心火，利小便，使邪热从小便去；珍珠母安神。1周以后，火热抑减，津液损伤之症缓解，故可去一二清热解毒、滋补阴液药；舌癌病由热致瘀，清热之中配以活血化瘀之品，使瘀血去新血生，达到抑制癌肿目的[10]。2个月后患者临证症状得以缓解，正气未亏，遂增益活血养阴、抗癌祛邪之力。中药调治至今，无舌根疼痛、溃疡3年，患者达到带瘤生存目的。

小 结 虽明·李中梓说“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。鉴于舌癌病症发展过程中火热始终处于邪盛之势，故刘教授治疗舌癌时，不论病程前中后期，都重视清除“热毒”，善用黄连、黄芩、栀子、连翘、夏枯草、金银花等药味，力主清热解毒是其用药特点。刘教授常认为在舌癌晚期虚损患者的治疗上，不能因为苦寒类药物药性猛烈，有化燥伤阴之虑而因噎废食，弃而舍之，否则易错失治疗良机，延误病情。对于阴虚毒蕴一类患者，其重在补益肝肾之阴治其本，配以苦寒泻火治其标，常在大队的补肾阴药味中少佐一二味清热或凉血之品。因热毒不除，徒伤阴液，故当用则用，不能思前顾后，泻火只是手段，滋阴解毒才是目的。

(指导老师：刘展华)

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[4] 李世忠,陈宝卿,王静言.《医宗金鉴·外科心法要诀》新释[M].北京：北京科学技术出版社,1989：171-172.

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[8] 谢燕,袁秀荣,李国文.口腔给药系统研究进展及其在中医药中的应用[J].上海中医药杂志,2007,41(10):83-86.

[9] 肖志强,刘柳,罗晓健.从中医药角度谈口腔黏膜给药系统[J].环球中医药,2008,1(4):22-23.

[10] 刘展华.周岱翰教授运用活血祛瘀法治疗恶性肿瘤的临床经验撷要[J].广州中医药大学学报,2010,27(4):427-429.

(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.003

R739.8;R739.860.5

A

1002-2619(2017)06-0812-03

2017-03-26)

作者介绍：吴结妍(1991—)，女，硕士研究生在读。研究方向：中西医结合治疗肿瘤疾病。