浅析《养老奉亲书》老年医学思想

2017-02-27章轶立谢雁鸣魏戌

环球中医药 2017年3期

章轶立谢雁鸣魏戌

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浅析《养老奉亲书》老年医学思想

章轶立谢雁鸣魏戌

《养老奉亲书》是现存最早的老年医学专著。全书言老人医药之法、食治之方、摄养之道甚详，重点阐述了脾胃功能在老年病起病、发展、预后中的重要作用；细致分析了治疗老年病首选食治法的原因；创造性提出“虚阳气”概念，认为“虚阳气”是延缓人体衰老的关键因素；详细讨论了老人在一年四季以及日常生活中的摄养调护方法。书中一系列养老防病思想可为中国老年病学的发展及养生保健事业提供一定的参考。

养老奉亲书；老年医学；虚阳；调护

宋代陈直撰写的《养老奉亲书》，是中国现存较早期的老年医学专著[1]。全书纲举目张、内容实用、语言精炼，分为前、后两部分(后世医家归为上籍、下籍)。书中对于人体衰老的原因、表现以及老年病的病因、病机、治疗、禁忌、调护等方面均有涉及。该书上承《黄帝内经》《黄帝阴符经》《千金翼方》中学术思想，部分观点又发前贤之未发，见解独到。书中阐释的医理，记载的方剂亦或摄养之道，都为后世历代医家所推崇。元代的邹铉更对本书加以整理，并续增第二、三、四卷而成《寿亲养老新书》。

中国已进入老龄化社会，老年医学研究方兴未艾，老年病的防治已经成为医学领域研究的重要课题[2]。现代医学认为，老年人疾病在流行病学、病因学及临床均有诸多特点[3]，基于这些特点并挖掘古代医籍中的老年医学学术精华，有利于中国老年病学的发展，有益于老年患者的医疗保障。近年来，社会积极提倡“健康老龄化”，即“在人生各个阶段，对能够影响到老年期健康长寿和生活质量的各种因素都要重视，预防和减少危险因素，推进和增加保障因素”[4]，而提倡“健康老龄化”除了意在提高老年人生活质量外，还旨在能进一步缓解人口老龄化带来的经济问题和社会问题[5]。笔者研读《养老奉亲书》，不揣浅陋，试从病衰之理、疗疾之法、益寿之由、摄养之道等四方面探析书中老年医学思想，为今后老年病学进一步研究与发展提供参考。

1 病衰之理责于脾胃

《养老奉亲书·饮食调治第一》对人体一身疾病病因作了总体概括，认为“凡人疾病，未有不因八邪而感。所谓八邪者，风、寒、暑、湿、饥、饱、劳、逸也。”笔者综观全书，认为老人病衰成因大致涉及七方面：脏腑、情志、饮食、起居、气候、药物、劳作等。其中，脏腑因素中的脾胃功能虚衰首当其冲，脾胃是后天之本，气血生化之源，养老首先要从补益脾胃入手，饮食进则谷气充，谷气充则气血盛[6]，故脾胃虚衰也是人体衰老之成因，老年疾病发病之关键。

1.1 衰老之成因

《养老奉亲书》下籍开篇即提出“故脾胃者，五脏之宗也。四脏之气，皆禀于脾，故四时皆以胃气为本”(《饮食调治第一》)的观点，表明了脾胃功能在老人一身中所占的重要地位。

脾胃功能衰弱是老年人的生理特点。《养老奉亲书·饮食调治第一》云：“若顿令饱食，则多上满，缘老人肠胃虚薄，不能消纳。”《素问·上古天真论》中亦有“七七，任脉虚，太冲脉衰少……八八，则齿发去”的记载。说明随着年龄的增加，人体经历着生、长、壮、老、已的不同阶段。中焦功能减退，对饮食消纳不利，造成后天之气逐渐匮乏，进而导致五脏虚衰，筋骨懈堕，长年累月则人体逐渐衰老，饮食应时时注意顾护脾胃[7]。

1.2 发病之关键

首先，脾胃虚衰是部分老年病的直接致病因素，如《养老奉亲书·医药扶持第三》记载：“至于视听不至聪明，手足举动不随，其身体劳倦，头目昏眩，风气不顺，宿疾时发，或秘或泄，或冷火热，此皆老人之常态也。”老年人此诸多九窍不和症状，皆当责之脾胃气虚。脾虚四肢失于濡养，则举动不随；脾虚营卫失和，故或寒或热。至于风气不顺等，皆是老人脾胃虚弱的突出表现。

其次，脾胃功能衰弱还是许多老年病疗效不佳、病程迁延的重要原因。“其高年之人……若生冷无节，饥饱失宜，调停无度，动成疾患”“若顿令饱食，则多伤满，缘衰老人肠胃虚薄，不能消纳，故成疾患”(《饮食调治第一》)。李中梓曾说：“肾为先天之本，脾为后天之本。”年老之人，身体各项机能减退，不耐外邪所犯，全赖饮食等滋养后天。若脾胃功能衰弱，一方面造成运化无权，精微物质不能吸收、布散、濡养全身脏腑，使人体正气虚衰；另一方面，脾胃衰弱影响药物吸收，致药效不佳，不能有效抗邪。正气愈衰，邪气愈强，则形成恶性循环。

除脾胃虚衰因素之外，《养老奉亲书·戒忌保护第七》还列举了其他22种老年病常见病因，如情志方面“悲哀忧愁，不可令人预报”；饮食方面“秽恶臭败，不可令食”；起居方面“敝漏卑湿，不可令居”；气候方面“烦暑燠热，不可令中”；药物方面“偏僻药饵，不可令服”；劳作方面“动作行步，不可令劳”等，告诫年高之人，在日常生活中应时时注意。

总体来说，对于人体病衰之理，陈直继承了《千金翼方》之学，重视脾胃功能的重要作用，为后世医家临床治疗老年病提供了基本的思路。

2 疗疾之法首推食治

《养老奉亲书》自《序》至《续添》共计31篇，载方232首[8]。关乎老年病治疗原则和治疗禁忌的内容散见于不同章节。书中提出了“食疗不愈，然后命药”等学术观点，强调药食同源同性，用食与用药之法相同，只有深究食性，正确治食，才能准确食治[9]。该理论为老年病学的理论研究与临床诊疗，提供了宝贵经验与思路。

2.1 治疗原则

《养老奉亲书·饮食调治第一》开篇首先提出“主身者神，养气者精，益精者气，资气者食，食者生民之天，活人之本也”，表明了饮食对于人体生存的重要性。精、气、神三者，被称作“人身三宝”，三者关系密切，互资互助，但最终都归结于饮食的作用，且“其高年之人……全仰饮食以资气血”(《养老奉亲书·饮食调治第一》)。只有饮食摄入充分，水谷之气才能充盈，气血生化有源，则全身筋骨劲强。

其次，《养老奉亲书·序》厘清了饮食与药物的关系。“昔圣人诠置药石疗诸疾病者，以其五脏本于五行……此用药之奇法也”。使用药治法时，医者常根据药物的性味、归经，结合人体脏腑阴阳属性及五行生克制化规律，进行药物选择与配伍。而《序》中同时提出“其水陆之物为饮食者不啻千品……亦皆禀于阴阳五行，与药无殊”，认为饮食与药物，二者同根同源，皆本于自然，属性相通，用法相同，在治疗疾病时，如能以食代药，自然更好，故而提出“人若能知其食性，调而用之，则倍胜于药也”。

最后，从老年人客观脏腑功能以及主观意愿感受方面来说，食治法同样优于药治法。《养老奉亲书·序》云：“缘老人之性，皆厌于药而喜于食，以食治疾，胜于用药。况是老人之疾，慎于吐痢，尤宜用食以治之。”老人多喜于食而厌于药，且老人脏腑功能衰弱，耐受不佳。汗之易伤阳气，吐之易败胃气，下之易损元气。而食治法食物来源广泛，性质温和，不仅可以治疾，还能增强老人体质，防患于未然。故“凡老人有患，宜先食治，食治未愈，然后命药，此养老之大法也”。

值得注意的是，食治法虽然与养生保健的部分内容相似，但不能归类于养生保健。笔者以为，食治法是一种真真切切的治病手段，属于治法范畴。至于如何最大限度发挥食疗的治病作用，陈直认为必须做到：(1)“审其疾状”——诊断准确，辨证精当；(2)“知其食性”——熟悉食物性能，知晓食物功效；(3)“调而用之”——病(证)遣食，调配出相应的食疗方。他认为，只要这三点环环紧扣，用食疗法治老年病就会达到“倍胜于药”的效果[10]。医者应该用心体会食治法的内涵，临床中对于适宜的老年病，不能仅仅将其作为一种辅助治疗手段。药食交替、互为补充，才能提高临床疗效，正所谓“善治病者，不如善慎疾；善治药者，不如善治食”(《养老奉亲书·序》)。

2.2 治疗禁忌

全书对老年病治疗禁忌方面的论述较多，因老年疾病的难治性、多变性，且老年诸病多一脏受病累及他脏[11]。此外，老年患者机体功能的脆弱性、复杂性也是重要原因之一。

2.2.1 药治禁忌首先，陈直在《养老奉亲书·医药扶持第三》中对药治法的作用做了具体定位，即“大体老人药饵，止是扶持之法”，认为药治于老人，不可乱投汤药，且须中病即止。医药对于老人只作辅助支持，祛除病邪之用。此观点虽略显保守与片面，但告诫医者，在诊治老年病时，应对药品的种类、性质、效力、毒性等周全考虑，合理选择。其次，《养老奉亲书·医药扶持第三》中对老年病的治法选择与预期疗效提出相关注意要点：“不顺治之，紧用针药，务求全瘥，往往因此别致危殆。”治疗老年病时，医家不可急功近利而妄用速愈之法、孟浪之药，否则极易出现意外，当谨守病机，合理用药，顺治缓调；同时，忌不分病种，务求全瘥。老年患者多为一体多病，疾病成因复杂，互有牵连，加之自身体质较差。治疗时，很难做到一药投之，诸病尽愈。为医者应当对此予以足够重视，临床中应针对不同患者对不同治法有整体把握；并在不同病程阶段，抓住疾病主要矛盾，各个击破。最后，书中详细论述了治疗老年病时给药剂量的问题，即“日止可进前药三服，不可多饵”(《养老奉亲书·饮食调治第一》)。不仅因为老人脏腑功能虚衰，不耐药物攻伐，药物本身具有的毒副作用也是关键原因之一。治疗老年病时，随着药物剂量的增加，毒副作用亦增，对于素体虚弱的老人来说，反而会影响药物的吸收、代谢，或引宿疾，或生新病，造成恶性循环，欲速则不达。

2.2.2 食治禁忌关于食治禁忌，书中仅在饮食调治篇中有所体现，“尊年之人，不可顿饱，但频频与食，使脾胃消化，谷气长存”。陈直认为，老人不论日常饮食还是食治法，都应注意“不可顿饱”。年高之人，肠胃功能虚衰，受纳、腐熟、布散、泌别、传导功能减退。若摄入过多，则脾胃运化无权，食物滞于中焦。轻则产生胀满、嗳气、纳呆等，重则出现呕吐、泄泻等症状，甚则危及老人生命。故老人进食，当少少与之，缓图其功。虽是论述治疗禁忌方面的内容，但关于食治法禁忌，陈直仅仅提出“不可顿饱”；而对于药治法禁忌，书中涉及两篇、四方面的内容。可见，不论从治疗原则还是治疗禁忌方面，对于老年病的治疗，陈直首推食治法。

在现今医疗环境下的临床诊疗中，医者一方面需要提高自己对“食治为先”理论精髓的领悟，另一方面还需不断加强自己的辨证能力，做到明确诊断、正确选法、合理处方，减少误诊、误治的概率，从而提高自己的临床疗效，最终服务于老年患者。

3 益寿之由归因“虚阳”

《养老奉亲书·形证脉候第二》分析了老人长寿的原因，提出了“虚阳气”的概念，较之《黄帝内经》《千金翼方》有所发展。同时，对长寿老人的形、色、气、脉以及长寿机理和病状处理方法加以阐释，为延缓衰老和老年病防治提供了新的思路。

3.1 康健全因“虚阳”

《养老奉亲书·形证脉候第二》云：“老人真气已衰，此得虚阳气盛，充于机体，则两手脉大，饮食倍进，双脸常红，精神康健，此皆虚阳气所助也。”书中没有直接定义“虚阳”概念，据原文对“虚阳气”作用的描述推测，它是一种不同于元阳、邪热、浮越之阳的存在与老人体内的特殊物质，能发挥促进生命活动，抵御外邪入侵，蒸腐水谷，化生气血等重要作用。此处之“虚阳”是相对于小儿“稚阳”、青年“成阳”和成年“盛阳”而言的老年生理特征[12]。老人体内有虚阳气时，可以产生精神康健的“虚假繁荣”现象，并能因此延长寿命。

3.2 却病须护“虚阳”

“虚阳气”虽能延缓人体衰老，但也会产生一些不利于人体的诸如“烦渴膈热” “大腑秘结”等秘热反应。“虚阳气”是使老人长寿的原因之一，医者在治疗类似疾病时，当注意以下三点：首先，要对“虚阳气”的概念有所把握，并能在临床中根据患者的生理表现准确分辨出具有“虚阳气”的一类老年患者；其次，诊断疾病时应能准确分辨出关键病因所在，尤当重视因“虚阳气”而致的秘热反应及其他疾病；最后，在处方用药时，当谨慎从事，“随时以平常汤药，微微消解”，时时顾护“虚阳之气”，尽量延长“虚阳气”存于体内的时间，合理用药，延缓人体衰老。

3.3 预防宜重温补

对于没有“虚阳气”的一类患者来说，书中亦给出了预防调护方法，即“若是从来无虚阳之气，一向惫乏之人，全在斟量汤剂，常加温补，调停饘粥，以为养治”。此类患者，需遵守普通老年患者的治疗原则和禁忌，服药种类宜选用类似金匮肾气丸、补中益气汤、保元汤等温补方剂，意在培补脾肾之阳。服药剂量则应注意斟酌控制，意在顾护脾胃之气。平日多以浓厚糜粥自养，以增强体质，延缓衰老。

陈直在益寿缘由方面的观点，除了强调保护先天之本外，对于内因方面，还创造性地提出了“虚阳气”的概念，并从形体、气色、脉象、秘热反应等方面全面考量了老年人的生理、病理状况，阐发的观点较宋代以前有了大大的步。

4 摄养之道尤重调护

解读《养老奉亲书》书名，本书不仅是一部阐述“养老”理论、方法之书，更是一部“奉亲”之书，是给为人子者所写。书中类似于“为人子者，宜留意焉”的语句，不少于10处。关于老人摄养之道，书中涉及内容大致可以分为日常调护与四时养生两方面。

4.1 日常调护

《养老奉亲书·戒忌保护第七》云：“若天癸数穷，则精血耗竭，神气浮弱，返同小儿，全假将护以助衰晚。”老人脏腑功能衰弱，生活难于自理，类于孩童。必须在饮食调制、服药安排、起居制度等方面加强调养与护理，才能安度衰晚之年。

4.1.1 饮食调制首先，书中对老人饮食的调配原则作了详细论述。即“老人之食，大抵宜其温热熟软，忌其黏硬生冷”(《养老奉亲书·饮食调治第一》)。从阴阳学说角度来看，脾胃同属腹中，腹性属阴，且脾为阴中至阴，皆需得阳气以化之。阳热食物可使腹气行，脾气运。老人脾胃阳气本就衰弱，若复食阴冷，恐尤伤后天之气，使生化乏源，老人危矣。其次，《养老奉亲书·饮食调治第一》在老人饮食制作方面，对为人子者提出了要求，即“凡百饮食，必在人子躬亲调治，无纵婢使慢其所食”。此举不仅保证了老人饮食的质量，也让子女更好地了解老人的饮食习惯与好恶，合理、得法地给予老人服用药食；更为重要的是，通过调制饮食的过程，增进了与老人之间的情感交流，使老人情志顺畅，利于身心。

4.1.2 服药安排《养老奉亲书·饮食调治第一》对一天之中各个时段用药时机的把握，给予了详细论述。晨朝(五时至七时)宜“先进平补下元药一服”培补下焦之阴阳，服后以“猪羊肾粟米粥压之”，以不起燥热反应为度；辰时(七时至九时)人体阳气渐生，此时宜服“人薓平胃散一服”，补气健脾、和胃化湿；早饭后，则宜“引行一二百步”，此举对于促进老人进食后的消化，辅助脾胃功能正常运作十分重要，药食与运动相配合，有助于减少老年病的发生，延缓人体衰老；中午和下午，一般不作服药安排；临卧时，服“人参半夏丸”，以化痰利膈助眠。

4.1.3 起居制度全书关于老人起居调护方面的内容，主要见于《养老奉亲书·宴处起居第五》中。陈直认为“凡行住坐卧，宴处起居，皆须巧立制度，以助娱乐” “栖息之室，必常洁雅，夏则虚厂，冬则温密……尊年人，腠理开疏，若风伤腠中，便成大患，深宜慎之”(《养老奉亲书·宴处起居第五》)。书中对老人起居方面的论述十分详细，内容涉及：住室、床榻、被褥、枕头、座椅、衣物等方面，并且对老人的日常生活用品，提出了设计制作原则和要求，发《千金翼方》之未发，对于现今社会的老年人及子女来说，仍有重要意义。

全书重在注意饮食、起居、精神调节，其次才是用药，尤其突出对老年人如何进行食疗及护理，对老年病中医护理学有卓越的贡献[13]。在日常家庭及医院护理工作中，以老年患者为中心的角度出发，不仅仅关注疾病本身，更要关注人的心理、社会、精神、文化、环境等多方面因素对人的影响，及时发现老年患者的健康问题，从情志、饮食、生活起居、运动保健以及出院健康宣教等方面为患者提供了一个全面的整体护理，达到促进、保持或恢复老年人健康的目的，对提高老年人生活质量起到了积极的作用[14]。

4.2 四时养生

陈直在《素问·四气调神大论》的基础上，进一步阐发了老年人四时养生调护的相关理论。书中关乎该部分内容的篇目共计5篇，载方69首，可见四时养生在老年病防治中的重要地位。

中医养生属于自然疗法，它是以自然物质或原生态的方法，激活人体的自愈力和抗病力，取法自然、效法自然，最终目的在于达到人体自身阴阳平和的同时，也实现了人与自然、社会之间和谐地相互作用、相互感应[15]。

《养老奉亲书·四时养老通用备疾药法》认为，取法于四时之气，是却病延年的重要环节。陈直以阴阳五行的基本理论，结合《内经》四气调神，起居作息等基本原则，制定了适宜于老年特点的四季摄养措施[16]。春季的“多穿夹衣”、夏季的“粟米温饮”、秋季的“多方诱说”、冬季的“居处密室”无不从饮食、起居、情志等方面突出了陈直“将护奉养、防重于治”的四时养生指导思想。《养老奉亲书·四时养老通用备疾药法》云：“人若能执天道生杀之理，法四时运用而行，自然疾病不生，长年可保。”天人合一同理共性，四季养生法不尽同，顺时应季自我调养，必获健康长寿。

5 结语

综观《养老奉亲书》全书，内容涉及老年病学理、法、方、药以及老年养生、调护等各个方面，且陈直说理论述精详、载方用药得当，确是一部不可多得的老年医学专著，宋元医家如周守忠、张杲、丘处机等，皆将其奉为老年医学之圭臬。

《养老奉亲书》在继承前代医籍学术思想精华的基础上，又发新论。在医药理论方面，陈直沿袭《千金翼方》之学，首先阐发了脾胃对老年人的重要作用，认为其不仅是人体衰老的重要原因，更是老年病发生、发展的关键因素；继之又结合老人的生理、病理状态，从治疗原则、治疗禁忌等方面，分析了老年病的治疗方法选择，提出“食疗不愈，然后命药”观点，重视食治法在老年病中的重要地位；最后，陈直从老人形、脉、气、色等方面，论述了长寿老人的生理特征，创造性提出“虚阳气”的概念，阐明了其对延缓人体衰老的重要作用，对前代医家的相关理论有所补充和发展。对于老人的将护奉养，陈直主要从日常调护和四季养生两点进行讨论，内容涉及起居、饮食、服药、情志等，提出了一整套完备的奉养方法。这些思想是本书精华所在，不仅发展了老年病学理论，更为当下社会的老年患者和医学研究者提供了宝贵经验。

中国老龄化社会趋势不可逆转，老年病的防治工作任重道远。老年病是老年人群常见病的概称，近年来随着现代医学水平的进步，医学模式发生转变，现代医疗已不能满足患者对疾病防治的需求，而是通过采取积极的措施，预防及控制疾病的发生、发展，以提高人们的生活质量与健康水平[17]。中医学是一座伟大的宝库，古代典籍汗牛充栋，要认真总结历代各医家的经验，集思广益，融会贯通，在继承的基础上形成自己的思路，并能结合现代医学有所创新[18]。唯有这样，才能在中西医结合防治老年病及老年保健事业的道路上越走越远。

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