新生儿行Switch术后延迟关胸的护理

喻 丹

新生儿行Switch术后延迟关胸的护理

喻 丹

目的：总结完全性大动脉错位(D-TGA)在新生儿期行大动脉调转术(Switch)术后延迟关胸的术后护理。方法:选择2013年1月～2015年12月收治的30例D-TGA的新生儿期患儿，在深低温体循环下行Switch术纠治，术后严密监测心功能，观察病情、呼吸道管理及预防感染等。结果:30例患儿中1例48 h后死亡，床边紧急开胸1例，急性肾衰竭行腹膜透析治疗4例，肺不张4例，29例患儿经治疗后痊愈。结论:D-TGA患儿在新生儿行Switch手术后严密监测，及时发现和处理并发症是成功的关键。

新生儿；Switch术；延迟关胸

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.041

完全性大动脉转位(D-transposition of the great arteries D-TGA)是常见的发绀型先心病之一，占先心病的7%～9%[1]，若未经治疗29%患儿于出生后1周内死亡，50%左右于1个月死亡。目前认为大动脉调转Switch手术为早期完全性大动脉转位患儿救治的最佳术式。一经确诊，室间隔完整型的新生儿应尽量在2周内进行手术纠治。由于Switch手术体外循环时间长，术后易合并严重心肌水肿、肺水肿，常规关胸会导致胸廓容量小，心脏被周围组织压迫，影响患儿循环和呼吸功能，在这种状态下行延迟关胸可增加手术的安全性和有效性[2]。我院2013年1月～2015年12月收治新生儿期行Switch术后延迟关胸患儿30例，临床治疗效果满意，现将术后护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿30例，其中男25例，女5例。年龄1～28 d。体质量2.9～4.3 kg。诊断为合并房间隔缺损+动脉导管未闭19例，合并室间隔缺损+动脉导管未闭+房间隔缺损11例。患儿出生后发绀、气促，经皮血氧饱合度50%～80%。本组患儿均在体外循环下行Switch术。术后均入重症监护室，使用babylog 8000呼吸机辅助呼吸，体外循环时间(147.30±23.17)mim，主动脉阻断时间(85.60±11.41)mim，均为呼吸机辅助呼吸至再次关胸。

1.2 延迟关胸方法 均采用直接缝合皮缘，切口处覆盖透明薄膜的方式。

1.3 结果 30例患儿中1例术后因严重低心排抢救无效死亡，其余29例均于术后3～6 d成功关胸，其中床边紧急开胸1例，急性肾衰竭行腹膜透析治疗4例，肺不张4例。患儿住ICU时间7～32 d，辅助呼吸时间44～72 h，总住院时间19～68 d。30例患儿均未出现胸骨愈合不良，纵隔感染等情况。

2 术后护理

2.1 镇静、镇痛管理 术后3 d内充分镇静、镇痛，保持患儿安静。因Switch术是在主动脉上切断吻合，且吻合口多，患儿术后疼痛、烦躁易出现高血压，引起各吻合口出血和肺动脉高压危象。实行延迟关胸的患儿应在胸腔敞开期间持续有效的进行镇静、镇痛，直至患儿拔除气管插管前或转出ICU前。保证患儿绝对安静状态，避免不良刺激。本组患儿30例术后应用吗啡10～20 ug/(kg·h)或芬太尼0.5 ug/(kg·h)持续微量泵静脉泵入；在护理操作前遵医嘱辅以咪唑安定0.1 mg/kg静脉注射，注射时注意观察血压变化，减少声光刺激，护理操作集中进行且动作轻柔。本组患儿镇静镇痛效果满意，未出现因护理操作引起血压波动。

2.2 心功能监测

2.2.1 严密血流动力学监测，早期发现心律失常及时处理 在Switch手术中，冠状动脉移植是手术成功的关键[2]，冠状动脉经过手术中移位，吻合口处水肿易造成心肌暂时供血不足，出现心肌收缩力下降和心律失常[3]。本组患儿回监护室后，持续心电监护，严密心电监测，每日行12导联心电图，注意心率及心律、ST段、T波、Q波的改变，与手术前心电图对照，及时发现心肌缺血，纠正心律失常。本组患儿术后24 h每2～4 h监测血气分析及血电解质情况，其中4例术后血钾低于3.5 mmol/L,6例出现ST段改变，3例出现窦性心动过速，以上情况由护士发现后立即上报医师给予对症处理后恢复正常。

2.2.2 维护心功能预防低心排的发生 保持有效的循环血量，术后72 h内严格控制出入量，保持负平衡，减轻组织水肿和心脏负荷为关胸做好准备。低心排综合征是患儿术后常见的并发症，急性左心功能不全与冠状动脉缺血和左心发育不良有关。为预防低心排的发生，术后患儿持续监测动脉有创血压、中心静脉压，联合应用多种血管活性药物加强心肌收缩力，使用利尿剂减轻容量负荷。本组患儿术后均遵医嘱使用肾上腺素0.02～0.15 ug/(kg·min),多巴胺5～15 ug/(kg·min)，米力农0.3～0.90 ug/(kg·min),改善左心功能，并每4～6 h给予呋塞米0.1 mg/kg静脉推注或0.3～0.4 mg/(kg·h),持续静脉泵入，降低心脏后负荷，保证尿量>1 ml(kg·h)。以上药物均由深静脉留置管输入，为便于核查，每组药物的通路远端均注明药物名称及剂量，药物输入速度使用微量泵持续均速泵入，在更换药物时，均提前30 min核对配制药液，使用“泵对泵”方法更换，更换操作前后均应关注血压变化，本组患儿均未出现因护理操作引起的低心排。

2.2.3 出血及心包填塞的观察

2.2.3.1 维持有效的血压，避免吻合口出血 根据有创血压调整血管活性药物使用量，在保证肾灌注的前提下，收缩压维持在60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以免血压过高引起吻合口出血。

2.2.3.2 保持胸腔引管通畅，密切观察引流液的颜色、量、性状。因新生儿凝血功能不全和吻合口多，增加出血风险，而使用的引流管细，易发生堵管，加之患儿胸腔狭小，更易引起心包填塞。护理过程中应密切观察引流液变化，如引流量大时，应持续挤管，每10 min总结一次引流量并观察有无血凝块，警惕引流管堵塞；发生心包填塞，做好紧急床边开胸准备。本组1例患儿于术后4 h出现心率增快，血压下降，中心静脉压升高，尿量减少，胸腔引量突然减少，值班护士发现后汇报医师紧急行床边开胸术，清除胸腔内血块，更换胸腔引流管后，患儿血流动力学恢复平稳。

2.3 呼吸功能监测 因新生儿年龄小，气管、肺发育尚未成熟，加之手术后未关胸，因而设置呼吸机参数时尽量使用较小的潮气量和较高的呼呼频率[4]，关胸前均使用机械通气辅助呼吸。本组患儿均使用babylog 8000呼吸机辅助呼吸，呼吸模式同步间歇指令通气+压力支持通气+容量保证，潮气量6～8 ml/kg,吸呼比1∶1.5，呼吸频率30～35次/min。连接呼吸机管路及温化装置每3 d更换1次，并保持其密闭状态。根据血气结果调整参数，维持PO2在80～95 mmHg,PCO230～35 mmHg之间。延迟关胸患儿禁止翻身、肺部体疗，应掌握好撤机拔管的指征，拔管时做紧急气管插管的准备，备好无创呼吸机。本组18例患儿拔管后使用无创呼吸机辅助10～36 h后均成功撤机，血气结果满意。预防呼吸机相关性肺炎发生，保持有效气道湿化，在严格无菌操作下清除呼吸道分泌物，吸痰动作应轻柔，不可过度刺激，注意听诊呼吸音，吸痰过程中观察有无缺氧及循环波动。本组患儿均于术后24 h进行细菌学监测，发生痰培养阳性3例，根据细菌学结果调整使用抗生素，感染得到有效控制；术后肺不张4例，关胸后经积极胸部物理治疗后好转。

2.4 延迟关胸的护理 延迟关胸能有效防止术后心肌水肿高峰时胸骨对心脏的压迫，并引起血流动力学的异常波动[5]。本组患儿延迟关胸均是采用胸骨未固定直接缝合皮缘后，切口处覆盖无菌薄膜的方法。在术后48～72 h后行关胸术，在此期间医护人员均应注意无菌操作预防感染。(1)接触患儿前后均应进行手消毒，避免非相关人员探视和接触患儿。(2)患儿置于独立病房内监护，避免交叉感染，床头悬挂醒目延迟关胸标识。(3)注意手术切口的护理，无特殊情况禁止随意打开胸腔。保持薄膜密闭性，及时除去透明薄膜周围血渍，保持干燥。本组5例患儿薄膜下切口渗血明显，告知医师后在严格无菌操作下行切口换药后薄膜处未见出血。本组患儿切口均为甲级愈合切口。(4)有创测压装置应保持各接头完全密闭，抽取血样后应保证各接口无血渍。每天更换稀释肝素盐水或管道疑有污染时应立即更换。拔除各类有创导管时均做前端细菌学培养。本组无1例发现导管感染。(5)术后早期血流动力学不稳定时禁止翻身,待循环稳定后可每4 h选择轻度侧卧位[6]、肺部体疗，关胸后使用胸带固定，每班观察敷料、切口胸骨愈合情况，有渗液时应每天留取细菌培养。

2.5 营养支持及保暖

2.5.1 Switch术后患儿处于高分解状态，热能消耗大，监测术后血糖最佳状态应在6.1～6.9 mmol/L[7]，除使用10%葡萄糖溶液配制液体外，本组患儿均置胃管，观察胃液及消化情况，并根据胃肠营养吸收状况给予静脉营养补充。

2.5.2 术后患儿受输血、输液、麻醉和体外循环手术的影响，也可导致低体温[8]。本组患儿均使用开放式辐射暖床，床面温度控制在30～35℃，床温探头置于床面暴露处，皮温探头分别置于患儿腋下及末稍处，了解患儿体温变化，防止温度过高引起烫伤。新生儿皮肤娇嫩，脐部还未完全干燥，因此护理时动作应轻柔，选择柔软衣物，每天2次进行脐部、耳郭护理，保持臀部清洁干燥，每次大便后均用温水清洗臀部，擦护臀膏。本组未发生因基础护理不到位引起的护理并发症。

2.6 保持急救设备处于备用状态 Switch术后患儿病情危重，需急救的可能性大，将抢救用物置于患儿床边，一旦出现紧急情况，护士迅速配合抢救，应紧急床边开胸时，立即除去薄膜，配合医师打开胸腔，严禁胸外心脏按压。本组1例紧急床边开胸，探查后为患儿发生心包填塞，经清除纵隔内的积血，更换引流管后，患儿循环恢复平稳，经治疗后顺利出院。

综上所述，D-TGA患儿行Switch手术后严密监测，及时发现和处理并发症是成功的关键，术后监测心功能、呼吸道功能、出入量管理、营养支持及保暖等是有效护理对策，可明显减少患儿的肺部并发症，降低病死率，提高手术成功率。

[1] 丁文祥.小儿心脏外科学[M].济南：山东科学出版社，2000：471.

[2] 潘艳军，张海波，王顺民，等.新生儿心脏手术后延迟关胸的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2015，22(6):560-563.

[3]晋 瑾，姜 扬.新生儿SWITCH手术后延迟关胸的护理[J].医学信息，2014,27(11):182.

[4] 杨 黎,杜 娜.1例新生儿大动脉调转术后并发严重毛细血管渗漏综合征的护理[J].全科护理,2015,13(15):1475.

[5] 刘 洋,张刚成，卢 蓉，等.延迟关胸技术在小儿复杂先天性心脏病手术中的应用[J].临床外科杂志，2015,23(1):48-50.

[6] 刘爱华,顾 莺,张慧文.早期体位变换对改善先天性心脏病术后延迟关胸患儿肺功能的影响[J].中华护理杂志,2016,51(2):172.

[7] 杨思源，陈树宝.小儿心脏病学[M].北京:人民卫生出版社，2012,255.

[8] 曾 雪.婴幼儿体外循环心内直视术后5例体温的护理[J].山西医药杂志，2013,42(3):354-355.

430022 武汉市 武汉亚洲心脏病医院心外科监护室 喻丹:女，本科，主管护师，护士长

2017-08-06)

(本文编辑 陈景景)