颅内压监测在外伤性颅脑损伤中的应用进展

（泰山医学院，山东泰安271000；菏泽市立医院，山东菏泽274000）

颅内压监测在外伤性颅脑损伤中的应用进展

马鹤，赵利华

（泰山医学院，山东泰安271000；菏泽市立医院，山东菏泽274000）

颅内压监测；外伤性颅脑损伤；颅内压

随着社会的进步和医疗技术的发展，因病或意外而导致的死亡人数逐渐减少，但在急诊和住院患者中，外伤性颅脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）仍然是其致死率和致残率较高的因素之一[1,2]，并且造成TBI患者死亡率较高的直接原因就是颅内压（Intracranial Pressure，ICP）增高，亦有研究表明，TBI导致的颅内出血的患者中，近一半的患者存在颅内压增高情况[3]。ICP增高会导致机体的一系列严重反应，比如：血液循环系统紊乱、脑灌注压降低、静脉窦的回流受阻、脑组织移位甚至脑疝等脑不可逆性损伤[4]，最终导致继发性脑干损伤而死亡[5]。因此，尽早对TBI患者的颅内压进行干预，是减少TBI患者死亡的重要手段。颅内压监测是一种有效地监测手段，其原理是通过创伤性地植入监测探头，动态记录颅内压的变化，并以数字或影像信号表现出来的一种技术[6]。众多研究表明，颅内压监测能够有效地降低TBI患者的死亡率，改善患者预后，在临床中的应用越来越普遍[7]。本文就颅内压监测在外伤性颅内损伤中的应用，现报道如下。

1 颅内压增高的起源及机制

颅腔内容物由脑组织、血液、脑脊液三部分组成，并维持着一定的动态平衡，维持着正常的颅内压力，完成一系列的生理活动。颅内压（Intracranial Pressure，ICP）是指颅腔的内容物对颅腔壁所产生的压力，正常情况下，成人颅内压约70～200 mmH2O（8～15 mmHg），儿童颅内压约50～100 mmH2O[8]。若颅内压力超过正常限制范围内，即为颅内压高压。导致颅内压增高的病理生理机制为脑内容物和压力的变化，其原因可能有脑出血、脑水肿、脑肿瘤颅内体积的增大，或因其他不同原因导致的脑脊液循环障碍所导致的脑积水，使颅内压力发生异常变化，进而导致颅内压异常。外伤性颅脑损伤是当今社会所面临的具有挑战性的社会问题，据保守估计，因意外导致的外伤性颅脑损伤的死亡率为30%，与医院住院患者的死亡率接近[9]。因为颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤，不同于其他器官的损伤，其特点为发展迅速、死亡率高、预后较差，成为继肿瘤、心血管疾病之后的主要死因之一[10]。外伤性颅脑损伤患者预后较差的原因之一可能是颅脑损伤可导致恶性的脑肿胀或脑出血，因此，早期发现并及时处理颅内压增高、减少患者死亡率、改善患者预后、已被众多学者所认可[11-13]，《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》中提到，颅内压监测作为有效的监测技术手段，在重型颅脑损伤尤其是外伤性颅脑损伤中的地位越来越受到重视[14]。

2 颅内压监测的意义及其安全性

TBI患者具有病情变化快，致死率、致残率高的特点，ICP监测能够动态的观察患者颅内情况，结合临床表现以及颅脑CT、MR检查，能够及时准确的判断病情，把握手术的时机，赢得治疗时间，选择合适的治疗方案有助于TBI患者术后，通过ICP监测，结合镇静止痛等相关治疗，减少患者的应激反应，减少渗透性利尿剂（甘露醇）的用量，以往临床上常常根据经验或辅助影像监测，进行脱水药物的使用，往往导致甘露醇的过度使用，肝肾功能损害、电解质紊乱等相关并发症的增加，甚至影响患者预后。使用ICP监测，能够有效减少甘露醇用量，降低患者并发症的发生率。

自颅内压监测技术使用以来，对其安全性的判定到目前为止尚没一致的意见。颅内压监测尤其是有创性颅内压监测，对探头的植入提供了方便，许多专家学者具有不同的观点[15]。ICP监测在TBI患者中主要的并发症为颅内出血及颅内感染，根据植入位置不同，其颅内出血的发生率也不同，脑室型颅内压监测颅内出血的发生率约5%，脑实质型的颅内出血发生率约1%[16]，至于颅内压监测颅内感染的发生率尚无统计数据，脑室型颅内压监测相比其他方式植入探头，更容易增加颅内感染的风险[17]。

3 颅内压监测的分类

颅内压监测主要分为无创性ICP监测和创伤性ICP监测，无创性ICP监测方法主要有视觉诱发电位、眼内压的监测等方法，但受客观原因影响较多，准确性与实用性仍不能确定。有创ICP监测是通过手术的方式将检测仪探头植入脑内，准确、直观、实时地反映出ICP变化。根据探头在颅内的植入位置不同，有创ICP监测亦分为硬膜外植入、硬膜下植入、脑实质内植入、脑室内植入。

4 有创性监测的优缺点

随着显微神经外科的不断发展，ICP监测的技术越来越成熟，有创颅内压监测凭借准确性、实用性，在神经外科中的应用越来越广泛，Codman颅内压监测探头较普遍，在TBI患者中，硬膜外植入、硬膜下植入漂浮性大，误差较大，逐渐被脑实质植入、脑室内植入方式所取代[18]。

脑室型颅内压监测是早期国内外指南中推荐使用的监测方式[14]，其通过侧脑室穿刺，把带有探头的引流管植入脑室内，即能准确实时地反应颅内压力变化，也有脑脊液引流作用，但在实际应用中有许多不足之处。首先，TBI患者中，颅内出血往往较重发展较快，有脑室异位的可能性，甚至受血肿挤压，难以在影像中显现出来，导致原有的解剖位置发生改变，给穿刺造成了困难，甚至穿刺失败；其次，在穿刺过程中，穿透脑组织较深，有时需反复穿刺，出现再出血等二次损伤；最后，在穿刺术后，出血、脑组织移位等原因，引流效果较差，并易导致颅内感染[17]。

虽然脑室型ICP监测通过释放脑脊液，显著降低ICP，作为首选穿刺方法，但安全性以及是否能有效地改善预后，目前仍有争议[19]。相对脑室型植入，脑实质性探头植入，具有其优势。首先，操作简单，在TBI患者进行血肿清除手术中，即可进行植入，无需实施二次穿刺手术，术野及放置部位不受限制，方便可行。其次，穿刺过程直观、准确，放置部位较浅，能有效地避开脑组织中的血管及重要功能区。最后，探头植入脑实质内，探头较细，对脑组织损伤较小，拔出方便，不会造成脑脊液漏，减少出血及颅内感染风险[20]。除此之外，ICP监测属于高科技监测技术手段，虽然在临床中越来越普及，但因其价格稍昂贵，有使用指征的患者不能达到完全监测。

5 有创监测的护理与ICP增高的处理

TBI术后患者护理中，由于受多种因素影响，应及时记录颅内压数值变化，分析ICP变化的规律，同时注意患者体温、呼吸等生命体征的变化，探头穿刺处及时换药，保持创口清洁、干燥，翻身或移动患者时，注意保护传感线，避免扭曲、牵扯导致传感线断裂。正常颅内压数值约8～15 mmHg，当颅内压监测超过15 mmHg，提示颅内压增高，当颅内压值增高致20 mmHg时，需紧急给予处理。主要的处理原则有：（1）合理的体位，当颅内压增高时，适当抬高患者头部，可降低颅内血流量，增加脑回流量，减少颅内容量，降低ICP。（2）有效的控制血压，TBI患者术后往往由于应激等反应，会出现血压增高等症状，及时调整合适的血压、去除引起患者血压增高的外在因素，比如，保持患者呼吸道的通畅，及时翻身叩背、加强吸痰等肺部护理，必要性尽早行气管切开等，减少脑灌注压，降低ICP。（3）镇静止痛，TBI患者由于本身的原发性损伤或术后的疼痛刺激，机体会产生严重的应激反应，严重者可导致血压增高，术后再出血，因此，镇静止痛能够减少患者术后的疼痛刺激，提高患者的疼痛阈值，减少机体的应激反应，使患者尽快的恢复正常的生理功能。（4）当患者出现顽固性高颅内压，常规的处理方法仍不能降低颅内压时，应警惕再出血、颅内水肿加重的可能性，及时复查颅脑CT或MR，适当应用渗透性脱水剂，注意血常规、生化等各项指标变化，及时给予对症处理。

6 目前颅内压监测在TBI患者中应用的争议

颅内压监测自应用以来，经过一个多世纪的发展，其在颅内损伤尤其是重型颅脑损伤中，发挥着重要的积极意义，ICP监测在颅脑损伤尤其是TBI患者中，有着不可替代的优势，使临床工作者能够及时、准确的把握手术时机，尽早地去除原发性损伤的影响，并在TBI患者术后的治疗中起着积极作用，比如，减少甘露醇用量、降低患者的并发症、降低TBI患者的死亡率、致残率，改善患者预后等，已被众多学者所证实[21]。但随着技术的发展，研究的深入，亦有更多的研究对其表示质疑，既往研究表明，ICP监测能够有效的降低患者的死亡率，改善患者预后，但近期多项研究表明，虽然ICP监测有其优势，并能够减少患者住院或急诊期间TBI患者的死亡率，但从长期的随访观察，其神经功能的改善，相对其未使用ICP监测的患者来讲，差别不大，其主要的解释为对于颅脑外伤患者来讲，影响其预后的主要因素为原发性的损伤对脑组织带来的伤害[22]。通过24792例患者进行荟萃分析，其表明，对TBI患者的死亡率来讲，使用ICP监测的患者，相对未使用ICP监测的患者，其未见有明显的差异[23]。在TBI患者术后的治疗过程中，使用ICP监测能够有效、合理地指导渗透性利尿剂的使用，降低肝肾功能损伤、电解质紊乱等相关并发症的发生率，但其不利影响也显现出来，通过ICP监测，能有实时记录颅内压变化，明确颅内情况，一旦颅内压增高时，也会立即进行相关的处理，比如进行镇静止痛、渗透性利尿等相关处理降低患者颅内压，增高脑灌注压，但已有研究表明，过度频繁或不恰当地使用抗利尿激素、过度使用镇静、肌松药物、过度引流脑脊液等，这些因素均可增加患者的死亡率[24]，并且，一味的增高脑灌注压、维持脑血流量，亦会造成呼吸窘迫综合征等严重并发症[25]。因此，有些专家认为，使用ICP监测会使TBI患者在治疗过程中，过度地注重颅内压数值的变化，会造成不必要的处理，使患者ICU的住院时间较长，费用增高，其他有关的并发症增加，影响患者预后，进而导致患者死亡率的增高，另外，随ICP监测植入技术越来越成熟，但其并发症亦越来越受重视，比如，颞叶与额叶的探头植入，虽能避免植入出血、感染等风险，但其术后出现癫痫的可能性大大增加。

7 展望

ICP监测凭借其能够实时、准确地反应颅内压，为临床的治疗方案提供有力的支持，而受到众多神经外科专家的青睐，经过不断的改进、发展，ICP监测的普及率越来越高，但相对于发达国家来说，我们对这项技术的使用，还远远不足[26]。虽然ICP监测尤其是有创性颅内压监测，有其本身穿刺所带来的不足，甚至会导致严重的并发生，对TBI患者造成新的损伤，但其优势却不可忽视，颅脑损伤尤其是重型TBI患者，其病情变化快，预后较差，尽早处理是病情转归的首要原则，ICP监测能够及时、直观地反应颅内情况，能够弥补以往根据经验判断颅内压情况的不足，为挽救患者生命提供了有力保障。颅脑损伤有其特殊性，预后往往不理想，使用ICP监测，是否会增加患者新的致命性损伤，甚至加重患者预后，以及及时的处理ICP的增高，是否会造成过度处理，带来新的并发症，进而增加住院患者ICU的住院时间，其关系有待进一步研究证实，另外，TBI患者预后与其原发性颅脑损伤程度有关，ICP监测对其长久影响如何，有待长期的进一步随访研究去证实，众多学者对ICP监测在颅脑损伤中的应用持不同观点，但是否对所有受伤程度患者治疗效果一样，在重型颅脑损伤、重型颅脑损伤、轻型颅脑损伤，甚至特重型颅脑损伤患者中的应用意义及效果是否一致，有待进一步划分观察组对照研究。总之，随着ICP监测技术的不断发展、更新，其优势会逐渐显现出来，其不足之处亦会被加以改善，会让越来越多的TBI患者从中受益。

[1]Pearson WS,Sugerman DE,McGuire LC,et al.Emergency department visits for traumatic brain injury in older adults in the United States：2006-2008[J].West J Emerg Med,2012,13(3)：289-293.

[2]Stein SC,Georgoff P,Meghan S,et al.150 years of treating severe traumatic brain injury：a systematic review of progress in mortality [J].Neurotrauma,2010,27(7)：1343-1353.

[3]Farahvar A,Gerber LM,Chiu YL,et al.Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring[J].Neurosurg,2012,117(4)：729-734.

[4]Kelts EA.Traumatic brain injury and visual dysfunction：a limited overview[J].NeuroRehabilitation,2010,27(3)：223-229.

[5]Alhashemi HH.Dysphagia in severe traumatic brain injury[J].Neurosciences,2010,15(4)：231-236.

[6]Lavinio A,Menon DK.Intracranial pressure：why we monitor it,how to monitor it,what to do with the number and what’s the future[J]. Curr Opin Anaesthesiol,2011,24(2)：117-123.

[7]Sahuquillo J,Biestro A.Is intracranial pressure monitoring still required in the management of severe traumatic brain injury Ethical and methodological considerations on conducting clinical research in poor and low-income countries[J].Surg Neurol Int,2014,5：86.

[8]Di Ieva A,Schmitz EM,Cusimano MD.Analysis of intracranial pressure：past present and future［J］.Neuroscientist,2013,19(6)：592-603．

[9]Myburgh JA,Cooper DJ,Finfer SR,et al.Epidemiology and 12-month outcomes from traumatic brain injury in australia and new Zealand[J].Trauma,2008,64(4)：854-862.

[10]Gerber LM,Chiu YL,Carney N,et al.Marked reduction in mortality in patients with severe traumatic brain injury[J].Neurosurg,2013, 119(6)：1583-1590.

[11]向飞,汪逢,邓民强.颅内压监测对重型颅脑损伤患者治疗和预后影响的前瞻性研究[J].临床急诊杂志,2015,16(1)：32-38.

[12]余丰平.颅内压监测对重型颅脑损伤术后有创治疗的临床价值分析[J].医学理论与实践,2014,27(21)：2481-2482.

[13]王道海.重型颅脑损伤患者颅内压监测的价值及与预后的相关性[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(17)：47-48.

[14]中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识[J].中华神经外科杂志,2011,27 (10)：1073-1074.

[15]Sadaka F，Kasal J，Lakshmanan R，et al.Placement of intracranial pressure monitors by neurointensivists：case series and a systematic review［J］.Brain Injury,2013,27(5)：600-604．

[16]Le Roux P.Physiological monitoring of the severe traumatic brain injury patient in the intensive care unit［J］.Curr Neurol Neurosci Rep,2013,13(3)：1-16．

[17]Dimitriou J.The Complication of Intracranial Pressure[J].World Neurosurg,2016,89：641-646.

[18]Bratton SL，Chestnut RM，Ghajar J，et al.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury,VI.Indications for intracranial pressure monitoring［J］.J Neurotrauma,2007,1(6)：1-106．

[19]Meyer MJ,Megyesi J,Meythaler J,et al.Acute management of acquired brain injury partⅡ：an evidence-based review of pharmacological interventions［J］．Brain Inj,2010,24(5)：706-721．

[20]Gelabertgonzález M,Ginestagalan V,SernamitogarciaR,et al.The Camino intracranial pressure device in clinical practice：assessment in a 1000 case［J］.Acta Neurochir(Wien),2006,148(4)：435-441．

[21]易田康，王政，伍业.颅内压监测对重型颅脑损伤的预后观察[J].吉林医学,2015,(13)：71-73.

[22]YH Huang，CY Ou.Prognostic Impact of Intracranial Pressure Monitoring After Primary Decompressive Craniectomy for Traumatic Brain Injury[J].World Neurosurg,2015,88：59-63.

[23]Qiang Yuan,Xing Wu,Yi Ruisun,et al.Impact of intracranial pressure monitoring on mortality in patients with traumatic brain injury：a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Neurosurgery, 2015,122(3)：574.

[24]Jacobi J,Fraser GL,Coursin DB,et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult[J].Crit Care Med.2002,30(1)：119-141.

[25]Contant CF,Valadka AB,Gopinath SP,et al.Adult respiratorydistress syndrome：a complication of induced hypertension after severe head injury[J].Neurosurg,2001,95(4)：560-568.

[26]史忠岚，袁绍纪，尼娜,等.颅内压监测在重型创伤性颅脑损伤患者中的应用进展[J].中华脑科疾病与康复杂志（电子版）,2014, (2)：35-37.

R651.1

：A

：1008-4118（2017）02-0081-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.02.027

2017-05-15

马鹤（1990.04-）,男，汉，现在菏泽市立医院工作。研究方向：重症颅脑损伤。

赵利华。E-mail：sdzlh2010@163.com。