护理临床教学中学生反思日志内容分析的研究进展

徐志芳



护理临床教学中学生反思日志内容分析的研究进展

徐志芳

综述了临床护理教学中反思日志的设计与书写前准备、内容分析方法及反馈与评价，提出临床护理教学中有关反思日志的质性研究较少，且研究质量和科研设计方面尚待进一步提高。

反思日志；护理教育；临床教学；质性研究；日志内容

护理学是一门实践性很强的学科。教学观察发现，单纯的理论考试不能反映学生的临床实际水平，有些学生不善于将理论知识应用于临床实践[1]。因此，护理实践教学中需要采取相应的教学方法来促进理论与实践的联系。在诸多的方法中，反思日志是常规使用的一种教学方法[2]。书写反思日志有利于知识的转化、巩固，促进理论联系实际，提高学生的临床实践能力[3-5]，其在教学中的应用价值亦日益受到业内人士的广泛关注，近年许多学者就反思日志的应用进行了大量的研究。本文仅就护理临床教学中反思日志内容分析的研究进展做一综述。

1 反思和反思日志的概念

20世纪初，美国著名教育学家杜威(John Dewey)在《我们如何思维》(How We Think)中提出了反思性思维(reflective thinking)的概念，他认为反思性思维是思维的最好形式，反思起源于主体在活动情境过程中所产生的怀疑或困惑，是引发有目的的探究行为和解决情境问题的有效手段[6]。反思的最好方式就是写下来，因此，反思日志提供了对资料进行整合和整理的空间[7]。

反思日志(reflective journal)是指通过护生在临床实习中以记录日记的方式对所学的知识、技能和所获得的经验教训进行反思，是一种较好地促进学生思考，帮助学生、督促学生学习的方法，是学生掌握概念、技能、分析病情非常有用的向导工具[8-9]。“学而不思则罔，思而不学则殆”。可见，反思日志是实现思想升华的一个思维过程。在翻译方面，国内文献多将其译为“反思日志”或“反思日记”。由于日志较日记更为公开、可以讨论，与基本概念相符，也更符合英文词意[10]。

2 反思日志的设计与书写前准备

书写反思日志前，教师应让学生了解何为反思以及反思日志，书写反思日志的目的、方法、内容及注意事项。要求学生将临床实践中亲身经历或观察到的重要事件、体会和感受记录下来，探索发生的原因，思考解决问题的方法，每周书写1次。书写反思日志应做到知情同意，期间可随时退出，反思日志所记内容没有对与错，一定要记录自己的真实感受；期间教师不能给学生施加压力，对日志内反映的敏感问题教师要保密并慎重对待，使学生能放心真实地书写[11-13]。

反思日志只有按照模式和规范书写，才可以达到促进反思的目的[14]。在书写内容上，反思日志一般采用半结构式访谈提纲的形式进行设计，以便为学生提供写作思路[2，15-16]：①临床学习中发生了什么让你印象深刻且与学习有关的事情？②对这件事你是如何处理的？③通过这件事，反映出什么问题？你学到了什么？有何感想？④你有什么更好的建议？[12，17-18]有学者将其总结为4部分，即我所思( I think)、我所学( I learn)、我所感( I feel)、我建议( I suggest)[19]。

3 反思日志内容的研究方法

对反思日志内容的研究多采用质性研究中Van Manen[20]的诠释现象学研究法(Hermeneutic Phenomenological Method)，也有学者采用文本分析法[12]。为保持客观性和减少潜在的偏倚，反思日志由熟悉护理专业的研究人员进行分析。在匿名保密的原则下，复制学生反思日志，隐去姓名，逐份编号。凡日志中涉及的病人均为匿名，因为书写反思日志是为了评价而非以研究为目的[21]。主题的形成由独立分析和相关分析两个阶段完成，独立分析阶段是将反思日志分别分析两次以无偏倚地再现主题，然后对每个独立的主题进行编码和统计，并再次分析，其中也包括学生在临床环境中取得的进步和明显转变的总结；在相关分析阶段，研究人员一起讨论，并直接引用学生反思日志的表达，制定共同的主题。总的过程概括为：①主题的提炼；②有意义的分类；③有意义的解释和归纳[12，22]。也有学者根据Claizzi现象学资料研究的6个步骤[23]，通过反复阅读，逐字逐句分析含义，直到资料呈现饱和，然后按照一定的顺序和主题进行重构，并穿插研究者自己的反思，使最终形成的主题间具有一定的内在关联性[17，24-26]。

4 对实习护生反思日志内容的分析

4.1 经过自我调适与反思学习，护生的沟通能力得以成长

4.1.1 对护患沟通的反思 初入临床的护生存在不同程度的人际沟通问题，特别是面对病人时感到紧张。虽然护生知道“与人交往其实就是贴心，讨好式的奉承并不利于我们的交流。”然而，他们有时也踌躇、不知所措，如：“要和一个陌生人瞬间建立融洽的关系，谈何容易……”“我与病人沟通时不知道如何回答病人的问题，明明知道的问题却解释不清楚……”“与精神疾病病人打交道很犹豫……”“我很紧张，我必须承认，整个经历让我感到无法招架……能为病人解决小问题，我感到很自豪”[2，24，26]。反映了护生在护患沟通方面存在着不同程度的障碍，当然，护生也在积极探索解决的方法，如：“在给病人解释的时候，一定要大胆，而且声音不能太小，要让病人从主观上看到我们是充满自信的[26]。”

4.1.2 对护患关系的反思 护患关系、医患关系是临床工作中最重要关系，也是目前最敏感的社会话题之一。护生在多篇日志中提到护患关系，特别是在工作中与病人或家属发生不愉快时，多数护生心中虽有委屈，但都能从职业的角度通过移情成功化解。“我是护士，他是病人……他可能是因为当时不舒服、疼痛才那么恼火……”面对少数比较固执的病人，护生大都采取了默默忍受，把委屈埋在心底：“……病人的一切就是我们的一切，我不可以任性，只能承受[24]。”可见，护生对护患关系的建立和巩固非常重视，他们深知良好的护患关系是开展临床护理工作的基础，并且努力尝试去营造一种和谐的护患关系，但鉴于护生尚年轻，涉世未深，沟通交流技巧不足，加上临床环境陌生，故特别需要临床各方的支持和关注，特别是带教老师的关怀和鼓励。

4.2 通过深入反思和总结，护生的学习能力得到提高

4.2.1 对知识储备与学习方法的反思 临床实践中，护生接触到真实的病例和一系列真正的临床问题，特别是面对带教老师提问或病人及家属询问专业问题时，护生认识到基础及临床知识的不足，并感到羞愧，反思平时不注意专业知识的积累，很少有课前预习、课后复习的习惯。“我深深地感到自己的知识积累是多么少……我要努力学习基础知识，真是太惭愧了……[17]”“对于这个病人的治疗，我感觉现在知道了很多，以前我在知识积累方面差距太大了……[27]”“虽然有了前3年的学习储备，但是书到用时方恨少，似乎懂又不完全懂，……发现自己的知识储备太少[28]。”护生在书写反思日志的过程中，也深刻认识到学习方法的重要性，反思如何加强理论与实践之间的联系。“我感到总结式的学习真的是很有好处，能帮助我取得不小的进步。”“在临床工作中，我们要善于发现问题，多问几个为什么，不懂的地方虚心请教，这样可以少走弯路[24]。”

4.2.2 对基础护理操作与技能的反思 基础护理操作是护士的基本功，只有通过反复的练习和用心思考才能真正熟练掌握。初入临床的护生对待基础护理操作的态度非常谨慎小心，如：“……配药，本以为自己可以处理好，可是手忍不住抖了一会，忘了查对，下不为例吧！[26]”“有些基础护理操作，看似简单，但真正自己动手操作起来却有难度。”随着临床实践的深入，护生的基本技能渐显熟练，并尝试运用评判性思维解决临床问题，如：“教科书中静脉穿刺进针的角度为20°，我查阅了相关文献……一般病人穿刺选择45°或接近45°进针……老年人浅表静脉穿刺，可选择35°进针，增大进针角度可减轻疼痛[24]。”可见，反思日志在促进学生自主学习的同时，也培养了学生的科研意识。

4.3 经过不断模仿和调适，护生的职业角色逐步形成

4.3.1 对临床带教老师的反思 对于临床带教老师，护生总是心怀仰慕。优秀的带教老师以其精湛的技术、深厚的临床知识和良好的沟通技能为学生树立起榜样作用。临床环境复杂多变，实际工作中的护士不能照搬书本上的理论，而是要结合病人的实际情况灵活地选择自己的工作方式，并以此向护生展示什么是护理，这是一种以强调从业者的行为反思教学为特征的职业艺术[29-30]。因此，护生对心目中的好老师总是全面关注，并不吝惜笔墨描述自己的带教老师，表达敬仰之情，如：“她很温柔、体贴……我很喜欢她的性格……觉得她挺适合干这一行的，有好的脾气，这样就可以更加包容、体贴病人。”“我的带教老师认真、严肃的工作态度让我敬佩……[24]”护生在关注带教老师的同时，也尤其需要获得带教老师的关注和指导。“今天带教老师带我们看完病人后让我们讨论自学，我就感到无所事事……我希望带教老师能多和我们聊一聊，关注我们多一点……”[17]“临床老师很善良……在临床上得到老师的帮助我感觉很舒服，感觉自己是这个团队中的重要一员[22]”。

4.3.2 对职业和生命的反思 临床实践中护生直面病人生死，体会人情冷暖，接触到作为一名护士每天实实在在的工作，这些引发成长中的他们对职业和生命的反思。“每天的生活节奏相同，细节决定一切，每个人的心态不同，态度决定一切。”“这不是我第一次见这血淋淋的场面，心中百感交集，选择了这份职业，同时也就选择了要面对这些，我准备好了吗?[24]”对于护士的角色，尽管理论课上已经进行了学习，而真正踏入临床后，护生依然感到困惑，并试图找到自己的答案。“有时觉得护士像保姆，有时觉得像老师，有时觉得护士像姐姐……到底护士是什么角色? ……有时候觉得当护士真不容易，似乎什么都要会，病人的一切都要负责……[17]”。

5 反思日志内容的反馈与评价

Kathleen认为反思日志是学生是否进行过反思的证据，并根据反思日志的内容，将其分为无反思、反思和批判性反思[27]。本科护生的反思日志大部分条目处于低水平反思[31]。但无论反思日志书写质量如何，教师都应认真评阅，对日志中反映较集中的问题进行统一反馈，对少数学生较特殊的问题或观点，针对性采取个别反馈和沟通。不将自己的想法强加给学生，而是要鼓励学生在反思日志中发表不同观点与见解[11]。

Valerie[1]通过分析学生反思日志，将其按描述、描述性反思、对话性反思和批判性反思分为4个水平，其中描述是指单纯描述事件，根本没有反思；描述性反思指的是描述事件，并试图基于个人判断或所读的文献对事件进行解释；对话性反思是学生与自己对话的一种形式，以此来探索行为的原理和概念的理解程度；批判性反思涉及行动和决定的明确原理，考虑到更广泛的理论上的、历史的、社会的和政治环境的体验，结果发现30名研究对象中3名学生的反思日志是描述性作品、14名是描述性反思、13名是对话性反思。

6 小结

国内外研究显示反思日志是促进学习的有效手段之一，并以其简便、实用、易被学生掌握而在护理教学中广泛应用。反思日志是促进师生交流，连接理论和临床实践的桥梁，也是学生分享学习经验、巩固所学知识、培养学生综合能力的一种手段。国内的护理教育研究者对反思日志进行了大量相关研究，但是质性研究开展较少，多集中于对反思日志内容的分析，且研究质量和科研设计方面尚待进一步提高。建议今后多方面开展反思日志的质性研究，使其真正成为促进护理教学发展的有力工具。

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(本文编辑李亚琴)

Research progress on analyzing students’ reflective journal contents in nursing clinical teaching

Xu Zhifang

(School of Nursing，Youjiang Medical University for Nationalities，Guangxi 533000 China)

This article reviewed the reflective journal in clinical nursing teaching from design，writing preparation，content analysis methods，and feedback and evaluation.It pointed out that there were few qualitative studies on the reflective journal in clinical nursing teaching，and the research quality and design of scientific research need to be further improved.

reflective journal；nursing education；clinical teaching；qualitative research；journal content

广西高等教育本科教学改革工程一般项目A类，编号：2015JGA315。

徐志芳，副教授，硕士研究生，单位：533000，右江民族医学院护理学院。

G642.0

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.13.003

1009-6493(2017)13-1545-03

2016-05-17；

2017-04-16)

引用信息 徐志芳.护理临床教学中学生反思日志内容分析的研究进展[J].护理研究，2017，31(13)：1545-1547.