老年性股骨转子间骨折的治疗进展

韦仁杰

·综述与讲座·

老年性股骨转子间骨折的治疗进展

韦仁杰

如何有效治疗老年性股骨转子间骨折，以减轻患者的病痛，促进骨折愈合，提高患者生活质量、改善预后是当今骨科领域中一项重要研究课题。笔者对近年来国内外部分专家学者对老年性股骨转子间骨折治疗方法的研究成果进行了归纳总结，结合我国现状对老年性股骨转子间骨折的治疗进展进行研究，旨在分析各种方案的利弊，为老年性股骨转子间骨折的治疗寻求更为科学有效的治疗方法。

老年性；股骨转子间骨折；治疗

老年性股骨转子间骨折是老年人最常见骨折性疾病之一，随着社会老龄化进程的加剧，全球老年人口逐渐上升，老年性骨质疏松症的发生率也呈现上升趋势。而老年性骨质疏松症好发于髋部[1]。据国内相关学者研究报道，该病好发于65岁以上的老年人群，多因骨质疏松症引起[2]。目前临床用于治疗老年性股骨转子间骨折的首选方法为外科手术治疗，因老年患者常合并多系统内科疾病，加之该病患者长期卧床的耐受度差，导致内科保守治疗的病死率较高，因此临床几乎不采用保守治疗[3]。全球骨科学界专家学者对老年性股骨转子间骨折的治疗进行了大量的研究和实践，取得了一系列建设性成就，为老年性股骨转子间骨折患者进行有效的早期治疗及康复训练提供了参考依据。本文对国内外部分学者的研究成果进行了归纳总结。

1 老年性股骨转子间骨折的定义及流行病学特征

老年性股骨转子间骨折，又称为老年人股骨粗隆间骨折，是老年人群高发的骨折类型之一。其定义是指发生于股骨干与股骨颈交界处的薄弱部位因外力作用引起的骨折[4]。据大量文献统计，老年性股骨转子间骨折在65岁以上老年人群中高发，病死率较高，对患者及其家属的心理及经济带来双重负担[5-7]。随着人们生活水平的提高及生活环境的改变，人口老龄化逐渐成为全球性重点关注问题，由此引起的老年性骨质疏松症的发病率也逐年上升。另据陈少明等[8]研究报道，老年性骨质疏松症多发生于髋部，老年人股骨颈的基底部至小粗隆水平线以上的部位常可因外力作用而引起骨折。据Wang等[9]学者报道，老年性股骨转子间骨折全球发病率约为10%左右，而在所有股骨近端骨折类型中，老年性股骨转子间骨折约占50%以上。

2 国内外关于老年性股骨转子间骨折治疗的研究进展及现状

2.1 国内外关于老年性股骨转子间骨折的保守治疗研究进展及现状 老年人股骨转子间骨折发生于股骨干与股骨颈交界处，骨折部位的骨质多为松质骨，加之损伤平面广，周围有肌肉、韧带、关节囊等邻近组织附着，故血运较好，骨折处丰富的血流及营养供应可为骨折的临床愈合提供有利的解剖学条件，以上优势是保守治疗的重要前提[10]。传统的保守治疗方法为卧床牵引，而据报道称，老年人股骨转子间骨折长期卧床牵引治疗易导致患者发生褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、泌尿系统感染等多种并发症，重者可导致患肢出现短缩畸形、髋内翻畸形等残疾风险，严重影响患者骨折恢复及疾病预后，同时对患者家庭生活及社会造成负面影响[11]。据Gallagher等[12]学者的相关报道，老年人股骨转子间骨折的保守治疗原则为：最大程度地减轻髋关节内旋或外旋畸形、患肢短缩畸形。主要保守治疗方法及目的：利用胫骨结节、股骨髁上作骨(或皮)牵引，牵引质量定为10%～14%体重，避免牵引力过大，而影响愈合，牵引过程中通过及时调整牵引质量及角度，或采用垫高床脚以平衡牵引力，保守治疗中应定期复查X线，以检验牵引疗效，并按照X线提示调整髋部位置，及时对颈干角、髋内翻畸形等予以纠正，同时早期鼓励并协助患者于床上进行适当功能锻炼，加强患肢肌肉群的力量训练。最终目的在于帮助患者恢复骨折部位的解剖力线，重塑颈干角[13]。国外学者Shams等[14]报道称，积极有效的治疗可促进患者骨折断端早日愈合，帮助卧床患者早日恢复患肢功能及社会活动。

2.2 国内外关于老年性股骨转子间骨折的外科治疗研究进展及现状 老年性股骨转子间骨折的发病基础是老年性骨质疏松症，而国内外老年性骨质疏松症的发病率随着人口老龄化的进程而增高。因此如何进行有效的治疗对促进患者骨折愈合、改善患者生活质量及预后尤为重要。而作为髋部骨折的重点研究课题，老年性股骨转子间骨折的治疗尤其备受关注[15]。据欧阳龙等[16]学者研究报道，老年性髋部骨折患者中，仅有50%左右患者通过保守治疗恢复独立生活的状态。而超过80%的患者可通过外科手术治疗达到满意疗效。尤其对于年龄超过65岁的高龄患者，手术治疗已成为老年性股骨转子间骨折的首选治疗方法，其目的在于使骨折断端恢复解剖及功能复位，保持良好而稳定的内固定。此外，孙晓华[17]相关研究结果显示，手术治疗可有效降低老年性股骨转子间骨折患者的病死率，加快患者骨折部位临床愈合，降低并发症发生率，帮助患者提前恢复患肢功能，早日重返正常的社会活动，为临床预后提供有力保障。

近年来，国内外诸多学者对其展开了大量研究，均证明对老年性股骨转子间骨折患者及时实施手术治疗及进行早期肢体康复训练能有效减轻患者运动功能障碍，降低术后致残率，改善患者生存质量[18]。在转子间骨折的分型研究方面，国外学者近年来常按照AO/OTA分型，将稳定性骨折定义为2部分骨折，为不稳定性骨折则为2型以上的骨折[19]。另有Li等[20]学者报道称，转子间骨折的不稳定性、复位难度、预后、畸形率与骨折粉碎程度呈正相关，粉碎越程度重，骨折越不稳定，复位难度越大，预后越差，术后畸形率越高。

近年来，世界范围内较常见的手术治疗方法包括以下几种：(1)外固定架：临床主要用于对手术无法耐受者以及严重多发伤的治疗，应用范围局限，效果欠佳，现已少用。(2)内固定：临床较为常用，主要包括以下几种：①髓外固定：a.股骨近端锁定加压钢板(proximal femur locking compression plate，PFLCP)，此法省去了术中塑形环节，完全按解剖学结构设计而成，稳固性较高，可为内固定提供支架作用，减少了操作流程，避免了术中创伤的发生，且对骨折处的血运起到保护作用，有效降低了感染率，加快骨折的愈合，尤其对老年骨质疏松症具有显著效果，是目前国内外用于治疗股骨转子间骨折的主要髓外固定法之一。然而其缺点在于对不稳定的股骨转子间骨折的内固定成功率低，尤其对伴随小转子周围缺损的患者固定效果较差；b.动力髋螺钉(dy namichipscrew，DHS)内固定，它是治疗股骨转子间骨折的又一经典术式，于1951年由波兰研究者Ernst Pohl发明，早期主要用于股骨颈骨折治疗，1964年由美国学者Calwson用于股骨转子间骨折的固定治疗，最终由国际内固定协会改进并命名。20世纪70年代以来，DHS被医学界公认为股骨转子间骨折最经典的固定方法，利用较粗的拉力螺钉和侧方钢板，将股骨上下紧密固定在一起，加之其优良的动+静力加压滑动效应，对骨折复位及愈合具有显著的促进作用。其缺陷主要在于对粉碎性骨折的固定作用较差，常因较长的动力臂而导致脱钉、断钉等风险，且该方法明确禁用于股骨转子下骨折；c.动力髁螺钉(dynamic condylar screw，DCS)，由美国学者Neer于上世纪70年代末期设计并首次应用于股骨远端髁间骨折的固定，经不断创新改善后日趋成熟，并最终发展为DCS，在髋部骨折中应用较广，其优点在于将应力分散至各螺钉，增加了钢板的强度及近端抗弯曲能力，可有效应用于不稳定性骨折，也可作为DHS首次失败后的补救固定方法，应用效果佳。而其缺点在于由于不分左右而易引起钢板前端贴合不良，加重术中创伤，增大出血量。②多根针(或钉)固定：采用局部麻醉，在X线照射的引导下对骨折部位进行闭合复位，若不成功，可改行局部切开复位。骨折断端复位完成后，采用多根加压螺钉或多根斯氏针实施固定术，固定时应严格遵循固定针(或钉)平行于骨小梁分散排列的原则。该治疗方法的优势在于操作简便、麻醉方便、创伤程度低、耗时耗材少，同时治疗过程中无需输血，缺点在于固定不够牢靠，若早期进行康复训练易导致诸多并发症，如多根针(或钉)松动、骨折断端移位、髋内翻畸形等，如今已较少应用于临床骨折治疗。③髓内固定：对不稳定型骨折的固定效果明显，常用方法包括股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)、Gamma钉、PFN-A等内固定治疗，PFN具有干扰性低、解剖学结构恢复快、有效抑制旋转畸形、不易发生弯折或断裂，在临床老年性股骨转子间不稳定型骨折，尤其是粉碎性骨折中的应用范围广。而Gamma钉固定术后发生疲劳性骨折及大腿疼痛的风险可高达8%。PFN-A的应用前景最好，可有效防止医源性股骨干骨折，缺点在于对操作前骨折复位及固定的要求较高，否则易出现骨折断端分离。髓外固定和髓内固定2种方法对稳定性骨折的固定效果差异不明显。(3)人工髋关节置换术：始于20世纪后期欧美国家，用于老年性股骨转子间骨折的治疗，疗效较好。部分老年性股骨转子间骨折患者常合并风湿性关节炎、股骨头坏死、骨关节炎等骨与关节疾病，重者在骨转子间可出现重症粉碎性骨折。人工髋关节置换术可有效弥补内固定失败造成的不足，减轻患者疼痛程度，促进患者骨折早日愈合，缩短卧床时间，降低致残率及并发症的发生率。而一期假体置换术及术中广泛的手术剥离使该法在临床上仍存在一定局限性，须进一步深入研究[21]。据傅鑫[22]相关研究，早期对老年性股骨转子间骨折患者实施手术治疗及综合肢体康复治疗，对改善患者的预后及生活质量具有重要意义，已成为一种有效降低老年性股骨转子间骨折致残率及并发症发生率，提高患者生活质量的重要手段，可有效减轻患者疼痛程度，降低致死率，促进骨骼早日愈合，相较于保守治疗，外科手术临床效果好，愈合更快，可明显改善疾病预后，提高患者生存质量，逐渐广泛应用于全球老年性股骨转子间骨折的治疗中。

老年性股骨转子间骨折，又称为老年人股骨粗隆间骨折，是老年人群高发的骨折类型之一。其定义是指发生于股骨干与股骨颈交界处的薄弱部位因外力作用引起的骨折。据大量文献统计，老年性股骨转子间骨折在65岁以上老年人群中高发，病死率较高，对患者及其家属的心理及经济带来双重负担。本文笔者通过对国内外老年性股骨转子间骨折的治疗进展进行归纳总结，列举了大量学者的研究成果，仔细分析后得出结论，尽早对老年性股骨转子间骨折进行有效的综合治疗为治疗成功的关键，尤其对于年龄超过65岁的高龄患者，手术治疗已成为老年性股骨转子间骨折的首选治疗方法，其目的在于使骨折断端恢复解剖及功能复位，保持良好而稳定的内固定。目前常用的治疗方法多种多种，主要包括髓外固定(PFLCP、 DHS、DCS等)、髓内固定(PFN、Gamma钉、PFN-A等)以及人工髋关节置换术等，而多根针(或钉)固定因其较多缺点而逐渐被临床淘汰。目前外科治疗主要包括早期手术复位、固定、进行早期功能训练等一系列治疗措施，可有效促进患肢骨折部位的愈合，缩短患者卧床时间，极大程度地减轻患者下肢功能障碍。此外，手术治疗可有效降低老年性股骨转子间骨折患者的病死率，减轻其残疾程度，降低并发症发生率，提高患者生活自理能力，改善近远期生活质量，帮助患者提前恢复患肢功能，早日重返正常的社会活动，为临床预后提供有力保障，可适用于绝大多数老年性股骨转子间骨折患者，预测在较长一段时间内均具有较高的临床应用价值。对老年性股骨转子间骨折的治疗进展进行研究可为提供临床参考依据，为我国老年性股骨转子间骨折的治疗及发展奠定理论基础。

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547000 广西壮族自治区河池市人民医院

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A

1002-7386(2017)19-3019-03

2017-02-28)