快速康复外科理念在结直肠围手术期护理中的应用进展

黄雪莲

·综述与讲座·

快速康复外科理念在结直肠围手术期护理中的应用进展

黄雪莲

自快速康复外科护理理念首次被提出以来，快速康复外科护理措施被越来越多地应用于接受结直肠手术的患者中，其主要护理措施包括术前对患者的宣教、饮食管理及营养支持、机械肠道准备、引流管放置及最佳镇痛技术等。但是目前，针对结直肠手术的快速康复外科护理措施目前尚无统一的执行标准，仍需要高质量的随机对照试验的证据来指导临床，使临床能针对结直肠手术患者制定个性化的快速康复护理措施，以促进患者的早期康复。

结直肠手术；快速康复外科护理；围手术期；护理

随着科学的发展和技术的进步，外科技术也在缓慢地发生变革。如疼痛控制措施的改进，抑制围手术期应激反应的新技术的引进，微创手术的应用等，明显降低了接受外科手术的患者的术后并发症发生率，缩短了患者的住院时间和康复时间。在外科技术的缓慢发展过程中， Bardram等[1]于1995年首次提出快速康复外科护理的理念。快速康复外科护理即指对择期手术患者在围手术期联合使用多种技术，主要包括硬膜外或区域麻醉、微创技术、良好的疼痛控制、积极的术后康复(包括早期肠道营养和下床活动等)，以降低患者对手术的应激反应和减少器官功能失调，从而明显缩短完全康复时间。随后，几个随机对照试验和meta分析的研究结果显示，接受快速康复外科护理的患者，与接受传统外科管理的患者相比，肠道运动恢复较快，住院时间缩短，术后并发症发生率降低，提示快速康复外科护理有助于促进患者的早期恢复[2-5]。因此，快速康复外科护理很快被大多数患者和临床工作者所接受，从而被广泛地推广应用于各种外科手术中，包括结直肠切除术。

护理措施是患者管理过程中的重要组成部分，围手术期护理对接受外科手术的患者管理而言更是占据举足轻重的地位。而快速康复外科护理理念也强调了合适的围手术期护理对患者早期恢复的重要性。围手术期护理措施主要包括术前宣教、饮食管理及营养支持、引流管放置及最佳镇痛技术等。虽然快速康复外科护理理念从提出至今，应用范围不断扩大，操作规范不断改善，但其具体措施目前尚未形成统一的标准。本文旨在对快速康复外科护理理念在结直肠癌围手术期护理中的应用进展做一综述。

1 术前宣教

术前宣教是指护理人员在充分了解患者病情及手术方案后，于术前向患者和(或)其家属介绍施行手术的目的及必要性、术中可能遇到的情况、术后可能发生的并发症等，告知术前术后注意事项，如禁食禁饮、保持良好睡眠、手术日不能带金属物品、术后饮食安排等，并训练床上排尿排便等。

术前宣教可以消除患者对即将进行的手术的恐惧、排斥心理，并使患者以最好的身体条件接受手术。由于对麻醉、手术等的不了解，大部分患者在术前会对手术产生恐惧、焦虑心理。文献报道，术前患者的恐惧心理可引起机体神经、内分泌功能失调，从而增加了手术的风险和术后并发症的发生率，严重影响了患者的术后恢复进程，而术前宣教则能减少患者对疼痛缓解药物的依赖[6]。由此可见，负面心理是影响患者术后快速康复的一个重要原因。因此，快速康复外科护理理念提倡护理人员应在术前向患者详细地介绍快速康复外科护理措施的具体实施细节和术后放松小技巧，以及早日出院的最终目的，解决患者心中的疑惑，消除患者的心理压力，以最大限度地降低患者因心理压力而引起的生理应激反应，为手术创造一个良好的生理心理条件。同时，快速康复理念还提到应加强对病区护理人员的教育和管理，使护理人员能熟悉每位患者的具体情况，并充分了解快速康复外科护理的实施原则，做到有的放矢的个性化护理，保证快速康复外科护理的质量。

2 营养保证

围手术期保证患者的饮食营养对手术的顺利进行以及术后的早期恢复具有重大意义。因此，通常护理人员与营养师配合，根据患者的具体情况制定出合理的术前和术后饮食计划，帮助患者为手术应激和术后恢复储备充足的能量。

传统的结直肠手术围手术护理方法中，通常要求患者于术前2～3 d进流食、术前12 h禁食、术前4 h禁水，术后肛门排气后始进流食。然而，这种术前严格饮食控制可引起机体低血糖、脱水等，手术应激进一步加大了对身体的消耗，术后延缓进食则使机体未能及时补充营养，这些因素均会使患者机体处于负氮平衡状态和免疫防御功能减弱，影响术后组织修复和抗感染能力。

因此，快速康复外科护理理念摒弃了传统的术前饮食管理观念，允许结直肠癌手术患者正常饮食至术前6 h，术前2 h进水或碳水化合物以增加患者的舒适度、减少低血糖及脱水的发生，保证患者以良好的身体条件接受手术。而对于术后饮食，快速康复外科护理理念提倡在患者生命体征正常的前提下，胃肠手术后应限制患者的液体入量，以肠内营养代替静脉营养，术后6～12 h即应循序渐进地给予患者肠内营养支持。(1)腹腔胃肠手术后消化道功能麻痹仅限于胃和结肠，未经手术干预的小肠其蠕动和吸收功能在术后4～8 h就已完全恢复[7]。(2)术后早期进食可刺激胃肠道蠕动，有助于维持胃肠黏膜屏障和吸收功能，改善患者营养状态，避免静脉营养的诸多不良反应，增强机体的抗感染能力，减少感染相关并发症的发生，缩短住院时间，节省费用减轻患者经济负担。

3 肠道准备

在快速康复外科护理理念提出之前，机械肠道准备通常被认为能降低术后感染和吻合口瘘的风险，因而成为结直肠手术前的必需步骤。然而，包括大型meta分析在内的数个研究显示，机械肠道准备组和无机械肠道准备组在结直肠术后的感染率或吻合口瘘方面均无差异[8]。此外，还有研究显示机械肠道准备可增加患者脱水和电解质紊乱的发生率[9]。最近针对接受快速康复外科护理的结直肠手术患者的研究显示，快速康复外科护理组(无机械肠道准备)的感染并发症和/或吻合口瘘发生率与常规护理组(采用机械肠道准备)亦无差异[10,11]。上述这些研究的一个缺陷在于所选择的患者样本中未区分结肠手术和直肠手术的患者，而结肠手术和直肠手术因肠道内容物的不同存在不同的感染风险。为此，有学者对未接受机械肠道准备的直肠手术患者的术后并发症和吻合口瘘情况进行了研究，结果显示，无机械肠道准备组的术后总并发症和感染并发症均高于机械肠道准备组，无机械肠道准备组吻合口瘘的发生率也高于机械肠道准备组(虽然这些差异无统计学意义)[12]。

鉴于上述原因，快速康复外科护理理念认为，机械肠道准备对患者而言是一种应激，其引起的不良感受可增加患者的焦虑、恐惧心理。因此，其提倡在结肠手术前不常规施行机械肠道准备，这不仅不会增加术后感染并发症发生和吻合口瘘的风险，还能减少患者应激，减轻患者心理负担，有助于患者以最佳的身体素质和心理状态接受手术。但对直肠手术患者是否需要施行机械肠道准备还有待论证[8]。

4 引流管的放置与拔除

结直肠手术常用的引流管包括胃管和盆腔引流管。在非胃肠手术中，胃管的主要作用为防止术中因食管括约肌在麻醉作用下导致的松弛而引起的消化道内容物返流后误吸入气管；而在结直肠手术中，胃管除了上述作用外，在术中还能减少消化液分泌，术后留置能降低胃肠压力、预防吻合口瘘。结直肠术后放置盆腔引流的目的则为预防血肿和/或脓肿形成，降低吻合口瘘的风险。

对于在结直肠术后留置胃管，虽然调查显示66%的欧洲和41%美国外科医生会执行，但研究显示结直肠术后留置胃管不仅会引起患者不适感，还会增加肺炎的发生率，并推迟早期肠道进食[13]。而早期移除胃管则可以促进早期进食[11]。早期进食有益于患者术后恢复，因为其可维持肠管吸收功能的完整性，形成正氮平衡，降低胰岛素耐受，增加吻合口处的胶原成分，从而有助于伤口愈合，降低脓肿形成的风险[14]。

对于在结直肠术后留置盆腔引流，许多外科医生在直肠术后会习惯性地执行，以预防血性腹水及其对吻合口的不良影响。但是，结直肠术后常规放置盆腔引流仍然存在很大争议。数个研究结果显示，常规放置盆腔引流管并不能降低吻合口漏或总并发症的风险[15]。随机对照试验结果也显示在结肠切除术后留置盆腔引流无明显获益[16]。

因此，快速康复外科护理理论建议合理选用各种引流管，对于择期结直肠手术的患者无需常规留置胃管，除可疑吻合口脆弱等高危患者外不常规留置盆腔引流。

5 术后疼痛控制

术后疼痛可引起患者机体水电解质代谢异常、交感神经兴奋性增加、恶心、呕吐、腹胀等一系列神经内分泌及胃肠道反应，直接影响患者下床活动的意愿和患者的舒适度，延缓术后恢复的进度，因此术后镇痛的效果对患者的恢复至关重要。

目前，术后疼痛控制有多种方式，包括口服镇痛药、肌内注射镇痛药、椎管内镇痛及镇痛泵镇痛等。口服镇痛药适用于局麻下进行的小手术后镇痛。肌内注射镇痛是常规术后镇痛方法，起效快但作用时间短。椎管内镇痛为向椎管内注射药物阻断传递痛觉的神经，镇痛效果确切但技术要求高。最有前途的镇痛方式为患者利用镇痛泵自控镇痛，目前主要包括硬膜外自控镇痛及静脉自控镇痛。对于硬膜外自控镇痛，其优点为能将镇痛剂直接输送至脊髓背角，既能缓解疼痛，又不会引起全身性药物反应，而其缺点为需要侵入性操作，还可能产生皮肤瘙痒、尿潴留、高血压等不良反应[17]。有研究显示硬膜外自控镇痛在结直肠术后患者镇痛中比单纯椎管内镇痛具有明显优势，因此作者认为对行结直肠手术患者术后使用硬膜外自控镇痛可能是一个优先考虑的策略[18]。对于静脉自控镇痛，其优点为不需要像硬膜外镇痛的侵入性操作，感染风险小，缺点为可引起全身性药物反应。研究显示，腹腔镜术后应用连续静脉滴注利多卡因或患者自控阿片类镇痛在术后24 h内也能有效缓解疼痛，并具有与应用持续硬膜外镇痛模式相似的肠功能恢复时间和住院时间[8]。

不同镇痛方式的联合应用—即多模式镇痛是目前常用的临床镇痛策略，它可以发挥各镇痛方式的协同效应，降低单一用药的剂量和不良反应，提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。同时，良好的心理疏导也能减轻患者术后对镇痛药物的依赖。因此，快速康复外科护理理念提倡在加强患者、医生、护士和麻醉师等的合作基础上，对术后患者采取最有效的多模式镇痛手段，以最大限度地减轻患者的负面情绪并促进患者尽早下床活动，从而加快术后康复[19]。

6 前景与展望

目前支持快速康复外科护理措施在结直肠手术中的有效性的最有力的证据几乎均来自有关开腹结肠手术的研究[8]。而快速康复外科护理措施在直肠手术中的应用价值需要来自设计良好的随机对照试验的高水平证据的证实。而且，快速康复外科护理措施目前尚无统一的执行标准，相关的指南也仅是基于快速康复外科护理的基本理念提出的建议[8]。因此，在不断了解围手术期患者的病生理改变的前提下，开展快速康复外科护理措施在结直肠手术中的应用的临床研究，对改进和完善快速康复外科护理措施在接受结直肠手术的患者中的应用，优化结直肠手术的围手术期护理措施显得迫切且必要。我们应该根据每一个患者的具体情况，在快速康复外科护理基本理念的基础上对具体措施进行适当调整，从而开发出更有效、更经济的快速康复外科护理措施，降低术后死亡率，改善患者的总预后。

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