同质化基础上探索具有地域及基地特色的规培道路

刘莉 平智广 俞海洋

(1.郑州大学基础医学院 河南 郑州 450001； 2.郑州大学公共卫生学院 河南 郑州 450001； 3.郑州大学医学科学院 郑州大学临床医学系 河南 郑州 450052)

规培同质化可解决医院自发培训的非同质性问题，提高住院医师的整体素质。为保证规培的同质化，国家卫计委出台了《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》及《住院医师规范化培训考核实施办法(试行)》。然而如何使规范化培训真正规范起来成为目前规培工作的首要任务。目前我国三甲医院诊疗及带教水平的差异客观存在，另外各医院普遍存在超负荷运转，承担带教任务又会分流不充裕的“职业道德高尚、临床经验丰富”医生资源[1]，如何进一步使规培过程真正规范化、内容精细化、考核可操作化将是规培初期的工作重点和难点。本文就此提出几点拙见。

1 结合各地疾病谱尽快完善具有地域特色的规培内容

《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》细则对培训目标、方法进行了详述，甚至对应当轮转的3级科室、轮转时间、病种、病例管理数、技能操作完成数都有具体要求，该文件为保障同质化提供了良好基础。同时文件总则部分提出：“各省(区、市)可根据本地区疾病谱适当调整相关专业培训内容，原则上不得低于相应专业培训细则的要求。”[2]我国各地的地理地貌和生活习惯存在较大差异，造成疾病谱也存在差异，因此，各规培基地应根据情况适当调整及增补病种以使规培内容在与国内其他基地“同质”的基础上更“接地气”，更实用。比如：在某些寄生虫病发病率较高的海岛和牧区应增补相应寄生虫病防治内容；在艾滋病发病率相对较高的某些省份可增补艾滋病的防治内容。

2 结合各培训基地水平进一步细化各病种的培训规范

虽然《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》对各3级学科规培病种进行了详细规定，但现行的标准具体到某种病，不同的基地对其诊疗手段和水平仍存在差异，培训效果也不同。参照2014年9月公布的第一批住院医师规范化培训基地名录[3]，可以看出各基地虽均为三甲医院，但其实际诊疗及带教水平参差不齐。如对某些内科疾病，介入治疗已在省级医院普遍开展，而对某些地市级医院来讲才刚刚起步；某些外科疾病的常用麻醉方式及术式也存在较大差别，造成同一疾病诊疗习惯的差别，而通过标准化培训达到缩小因医疗机构级别差异而导致的医师医疗能力差别的目的也就难以实现。

因此，为保证规培的同质化，应针对各病种制定普适的、最基本的诊疗规范细则，该规范的制定可参考各科主要病种的国际/国内防治指南。而对于具有较高诊治水平的省级三甲医院，在规培细则中则应适当将先进的诊治方法作为了解内容加入。这种普适且具有各基地特色的规培细则在保证规培质量的同时，亦充分利用省级三甲医院的医、教、研优势，满足培训合格医务人员的基本要求，有利于高质量医学人才的产出。

3 迫切需要制定操作性强的结业考核细则

《住院医师规范化培训考核实施办法(试行)》对考核工作的职责分工和考核框架(过程考核和结业考核)进行了介绍，然而并未对具体考核和内容特别是结业考核的形式、内容、人员组成和过程组织进行明确。目前，规培考核尚未在中国大面积进行。各考核基地均无现成经验可循。2017年各考核基地将普遍面临第一次规培结业考核的“试水”。因此，制定合理、操作性强的考核细则至关重要。

根据《住院医师规范化培训考核实施办法(试行)》，结业考核包括临床实践能力考核和专业理论考核两部分[4]。专业理论考核是在体现同质化的原则上，以考核主要疾病的基本诊疗规范为主；而临床实践能力考核划分为各模块，并对各模块的考核标准细化。如：内科学临床实践能力考核需包括接诊(问病史、查体、首次病程书写等)、X线片判读、心电图诊断、技能操作(胸穿、腹穿、腰穿和骨穿等)等模块，对各模块的评分进一步量化。以胸穿为例从开始到操作完毕大致分若干个要点，每个要点量化给分，最后得出总分。而对于考核的人员确定、培训及组织方式，各考核基地需结合自身情况探索出一套可行性强的路径。

4 同一考核基地考核内容及合格证颁发的分级设想

随着近年来中国分级诊疗制度的推行及各级医院疾病诊治谱的不同，各医疗单位的用人要求不同，医学生的就业需求亦不同，因此，部分考核基地可考虑根据情况增考较高级别内容并颁发相应证书。拿到国家统一颁发的规培合格证者有资格申请进入医疗单位就业，而具有较高级别规培合格证者在跻身高层医疗单位方面则更具竞争力。比如《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》心内科部分将心包穿刺术和临时心脏起搏术定位为“较高要求”，仅作了解内容，在基本的规培结业考核中，该两项操作不包括在临床实践考核行列，但考核基地可根据情况将其作为“较高级考核内容”进行增考，是否参加增考依照考生自愿。

规培考核的分级制度一方面考虑到培训合格住院医师的最基本要求，又对部分学有余力者提供证明实力的机会，有利于因才就业及才能的充分发挥，对用人之风及就业观念也将起到较好的引导作用。对于基本考核细则尚未完全成形的规培初期，分级考核确属不成熟的远期设想，尚需反复论证、调研及长期探索实践。

住院医师规范化培训是培养合格医学人才的必由之路，是与国际医学教育接轨的重要举措。随着规培制度全面、快速的推进，在保证同质化基础上，探索具有地域及基地特色的规培道路将是一项长期而艰巨的任务。

[1] 解伟.“规培”同质化与医生“精英化”[J].中国卫生, 2014 ,(11): 68-69.

[2] 国家卫生计生委办公厅.国家卫生计生委办公厅关于印发住院医师规范化培训基地认定标准(试行)和住院医师规范化培训内容与标准(试行)的通知[EB/OL].北京:国家卫生计生委办公厅,2014[2017-04-16].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201408/946b17f463fa4e5dbcfb4f7c68834c41.shtml

[3] 国家卫生计生委办公厅.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,国家卫生计生委办公厅关于公布第一批住院医师规范化培训基地名录的通知[EB/OL].北京:国家卫生计生委办公厅,2014[2017-04-16].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201510/e9edb9ed82224b28bc935188f9f1ff38.shtml.

[4] 国家卫生计生委办公厅.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,国家卫生计生委办公厅关于印发住院医师规范化培训招收实施办法(试行)和住院医师规范化培训考核实施办法(试行)的通知[EB/OL].北京:国家卫生计生委办公厅,2014[2017-04-16].http://www.nhfpc.gov.cn/qjjys/s3593/201510/e9edb9ed82224b28bc935188f9f1ff38.shtml.