胡作为教授临床思想总结及验案一则

贾婧茹，胡作为

1.湖北中医药大学(湖北 武汉 430000)2.武汉市中西医结合医院(湖北 武汉 430000)

胡作为教授临床思想总结及验案一则

贾婧茹1，胡作为2

1.湖北中医药大学(湖北 武汉 430000)2.武汉市中西医结合医院(湖北 武汉 430000)

胡作为教授擅长各种常见恶性肿瘤(肺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌等)的放化疗等综合治疗以及中西医结合治疗，尤其擅长放化疗的同时，配合中医药治疗，提高治疗效率，延长生存期，提高生活质量。

胡作为；肿瘤；临床思想

胡作为教授师承著名中西医结合专家沈自尹院士，长期从事肿瘤的中西医防治工作，临床见解独到，辩证精准，效如浮鼓，余有幸跟诊，特将胡师临床思想总结如下。

1 强调情志致病，重视心理疏导

胡师认为百病起于气，情志又是影响气机运行的重要原因之一，祖国医学亦十分重视情志因素在肿瘤发病及发展过程中所起作用。七情过度，内伤脏腑，肝郁则失于条达，既可致气机不畅而致瘀血，又可郁而化火，灼伤津液，炼液为痰；内伤心脾一则气血生化乏源，二则水湿运化失司，或聚而为痰，或留而为饮；病久及肾，如此五脏皆伤。血瘀、痰湿等病理因素搏结成块，正气无力祛邪，久而盘结坚牢，形成岩瘤。各时期医家对肿瘤成因的描述也多涉及情志因素，如《外科正宗》中对乳腺癌病因描述为“忧郁伤肝,思虑伤脾,积想在心,所愿不得,致经络痞涩,聚结成核”，张景岳更是在《类经》中明确指出“噎膈一证，必以忧愁思虑，积郁而成。” 随着现代医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，大量流行病学调查也证实社会心理因素在发病中的重要作用，研究显示大部分肿瘤患者在发病之前都曾经历不良生活事件的刺激，其中忧虑、紧张、悲观等慢性心理应激为乳腺癌、食管癌、妇科肿瘤等多种恶性肿瘤危险因素之一。

因此胡师在临床接诊患者时，除外常规治疗手段外，还特别关注患者的精神状态和心理健康，通过医患双方良性的语言心理互动以及对患者的人文关怀，从而做到对患者的心理建设及疏导。通常语言劝导是最为常见的方式，正如《内经》所言：“人之情，莫不恶死而乐生，告知以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，即通过沟通，加强患者对相关常识的了解,端正对肿瘤的认识，减轻心理负担，提高抗癌信心，主动配合治疗。除外医生语言上的劝导外，患者亲属、病友之间的沟通交流对患者的心理疏导也十分重要。在语言疏导的同时配合疏肝解郁理气调之品，如柴胡、郁金、青陈皮、香附、枳壳、川楝子等，可起到事半功倍的作用。

2 整体观指导，扶正祛邪兼顾

胡师认为肿瘤是因虚得病，由虚致实的全身性疾病，肿块只是其在局部的表现，治疗时应以整体观为指导，不能只着眼于肿块局部而肆意攻伐，还应依据患者脏腑气血的亏虚予以补益，此外在进行西医手术、放化疗等综合治疗的同时，中医药需积极介入，既利于患者术后全身及创口恢复，还可改善某些术后并发症，缓解放化疗的毒副反应。初期邪盛正虚尚不明显，当先攻之，适当兼以补虚；中期宜攻补兼施；晚期正气大伤，不耐攻伐，当以补为主，扶正培本以抗邪，临证时需做到治实当顾虚，补虚勿忘实，同时应时时顾护胃气，调理脾胃应当贯穿治疗始终。

胡师临床治疗肿瘤，不仅根据局部肿块病邪的性质，选用理气化滞、活血化瘀、化痰散结、清热解毒、以毒攻毒等法，还针对患者本身存在的脏腑阴阳气血的亏虚，以及手术、放化疗打击所致的正气的亏损辩证选方，使用养阴生津、补气养血、健脾益肾等方药，同时还考虑肿瘤原发部位的不同，结合药物归经以及现代药理研究针对性用药，辨病辩证相结合。现以临床常见肿瘤为例，将胡师常用治法及方药详述其下：

2.1 乳腺肿瘤 多用疏肝理气、活血化瘀、化痰散结之法，常用药物为：柴胡、郁金、赤白芍、丹皮、莪术、夏枯草、炮甲等，对于乳腺癌术后所致患肢水肿多用茯苓皮、泽泻、桑枝、桂枝、威灵仙、水蛭等逐瘀通经，活血利水[1]。

2.2 肺部肿瘤 多用清热解毒、益气养阴之法[2]，常用药物为：沙参、麦冬、石斛、芦根、石上柏、石见穿；此外针对放疗所致肺损伤患者，还可酌情加用紫菀、枇杷叶、杏仁、百部、当归改善患者临床症状，还有一定防治肺纤维化的作用[3]。

2.3 胃肠肿瘤 临证喜用四君子汤、八珍汤、参苓白术散之类加减[4]；湿热蕴毒较重者，还可加用败酱草、白头翁、地榆、槐花、仙鹤草等；兼见纳食欠佳者，酌情加用鸡内金、焦山楂、炒二芽；伴有腹胀、腹泻或者便秘者，予以木香、砂仁、厚朴、枳壳、白扁豆、山药、火麻仁随证加减。

2.4 肝恶性肿瘤 对于晚期无法切除且伴有黄疸者，多选用软坚散结、利湿退黄、疏肝理气之法，临证多用茵陈、栀子、郁金、姜黄、鳖甲、莪术、蜈蚣、全蝎等，同时予以鸡内金、焦山楂等顾护脾胃，防治攻邪太过损伤脾胃之气。

2.5 头面部肿瘤 头为诸阳之会，同气相求，阳邪上行，加之头面部肿瘤放疗多见，故头面部多夹风、痰、火热之邪，治疗上可重用祛风化痰散结、滋阴清热解毒之药，如羌活、白芷、地龙、天龙、浙贝、半夏、胆南星、天麻、玄参、天花粉、芦根、生地、白花蛇舌草等；头面部肿瘤放化疗后多见口腔溃疡及口唇干燥，应加用清热泻火、滋阴生津之药，如生地、玄参、芦根、天花粉、银花、连翘、菊花等。

3 巧用中医外治法

中医外治源远流长，早在春秋战国《五十二病方》即有记载， 此后历代均有发展，清代吴师机在《理瀹骈文》中提出“外治之理亦即内治之理[5]，外治之药亦即内治之药，所异着法尔，医理药性无二”的论述，胡师认为外治法在治疗肿瘤相关并发症方面具有简、便、廉、验之优点，在临床中十分推崇，并巧用外治法缓解患者在肿瘤治疗过程中出现的种种不适。肿瘤患者运用加减黄芪桂枝五物汤熏洗防治相关性手足综合征取得较为满意的疗效，临床选取50例以希罗达化疗为主的肿瘤患者，随机分为两组，其中对照组常规化疗，治疗组在化疗开始时即给予加味黄芪桂枝五物汤熏洗浸浴双手、双足直至停用希罗达后7 d，评价标准选用HFS分级标准，结果显示治疗组26例患者只有3例患者发生HFS，且均为Ⅰ级，对照组24例患者HFS发生率为45.8%，其中Ⅲ级3例，两组数据有统计学差异[6]。此外，运用自拟浴足方(地龙10 g，土鳖虫10 g，全蝎10 g，制川乌6 g，烫水蛭6 g，红花6 g，附片10 g，桂枝6 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，海风藤10 g，黄芪15 g)熏洗防治奥沙利铂所致的周围神经炎亦得到患者广泛的认可。对于放化疗常见的消化道症状如恶心、呕吐、便秘等，采用常规止吐对症治疗的同时，以全息论为指导，选取耳穴压豆贴压，能有效缓解患者放化疗过程中出现的消化道副反应，且此法无痛苦、操作简便，易于被患者接受，若同时加贴交感、皮质下等止痛耳穴联合强阿片类药物[7]，既可在保证止痛效果的前提下减少止痛药用量，又可预防和减轻使用过程中所致消化道反应，一举两得。癌痛常困扰肿瘤患者及其家属，临床上除却常规止痛方案选择外，胡师根据肿瘤患者多为不通而致痛的病机立法选方，并结合多年临床实践制成癌痛贴(制川乌，细辛，蚤休，莪术，乳香，没药，龙血竭，蟾酥，冰片，薄荷脑)巴布贴剂[8]，同时依据经络腧穴理论，辩证选穴，一方面透皮吸收直达病所，另一方面以腧穴为作用点，经络为枢纽，调节全身脏腑气血发挥作用，正如明代医家徐大春所述：汤药不足尽病，用膏贴之，闭塞其气，使药性由毛孔而入腠理，通经贯络，或托而出之，或攻而散之，较胚药尤为有力。临床上除外上述治疗方法外，选用滋阴清热生津等中药含漱治疗头颈部化疗所致的口腔溃疡、缓解口干等症状在门诊及病房中亦为常用。

4 验案一则

曹某，男，62岁，因上腹部不适，厌油2月就诊于当地医院，门诊行上腹部MRI提示：肝右叶占位性病变，肝癌可疑，建议行肝穿刺活检明确诊断，患者因经济原因拒绝，要求中药保守治疗，求诊于胡师门诊。刻下见患者精神可，全身皮肤及巩膜黄染，纳差，小便黄，大便正常，舌淡，苔膩，脉弦细，治以健脾祛湿，利胆退黄，逐瘀散结，处方如下：党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，藿香10 g，青皮6 g，陈皮6 g，当归15 g，生地15 g，熟地15 g，丹皮15 g，赤芍15 g，白芍15 g，柴胡10 g，郁金15 g，莪术10 g，浙贝15 g，茵陈30 g，栀子10 g，车前子15 g，藤梨根30 g，鸡内金15 g，焦楂15 g，芦根30 g，甘草6 g，5付。5剂后，患者未诉特殊不适，守原方，加蜈蚣2条，水蛭6 g，增强攻逐散结之效，继续服药1周，嘱患者服药后当地医院复查监测病情。1月后当地医院复查上腹部MRI示：原肝右叶肿瘤，考虑肝癌，经治疗后复查肝右叶病灶大小较前片有所变小，最大层面径(8.5 cm×7.5 cm×6.2 cm)守上方乳香30 g 没药30 g 蜂房30 g。服药1月，患者来电诉饮食增加、大小便正常，嘱患者原方续服，半年后我院复查磁共振示：肝右叶后段见非均质信号肿块(约6.7 cm×5.4 cm×6.4 cm)，复查结果提示肿块较前缩小，效不更方，守上方加土贝母加强散结之功。服药1月，患者未诉不适，继续服药，1年后我院门诊，患者诉体力增加，纳食可，二便可，此时患者正气渐渐复，可耐攻伐，遂上方加三棱30 g，增加破血行气、消积散结之力。1年半后患者于我院门诊复查腹部磁共振示：肝右叶后段可见非均质肿块，病灶范围较前缩小(大小约3.7 cm×2.7 cm×2.4 cm)，患者病灶较前明显缩小，守上方服药至今。

[1] 程三珍，胡作为.胡作为治疗乳腺癌术后患侧上肢水肿的经验[J].湖北中医杂志，2014,36(10)：24-25

[2] 胡作为.不同治法中药对肺腺癌干细胞的干预及其机制探讨[J].湖北民族学院学报·医学版，2008,25(3)：70-72

[3] 胡作为，李林，熊汉香，等.中药肺纤方防治放射性肺损伤的临床研究[J].中医药导报，2011,17(6)：12-15

[4] 瞿娇，胡作为.胡作为辩证治疗胃癌经验[J].湖北中医杂志，2015，37(12)：29-30

[5] 许琦丽．77例中药外敷治疗癌性腹水的临床探讨[J]．时珍国医国药，2013,24(2)：421

[6] 黄琳，李彬，胡作为.加味黄芪桂枝五物汤熏洗防治希罗达相关性手足综合征的疗效观察[J].中西医结合研究，2012,6(1)：26-27

[7] 钟敏钰，胡作为，黄琳，等.耳穴压贴联合强阿片类药物治疗中、重度癌痛50例疗效观察[J].中医杂志，2012，53(13)：1 123-1 125

[8] 胡作为，陈赛里.癌痛贴镇痛作用的实验研究[J].湖北中医杂志，2012，34(8)：28-29

责任编辑：牟冬生

贾婧茹，女，在读硕士研究生，研究方向：中西医结合防治肿瘤。

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1008-8164(2017)02-0069-02

2017-03-16