系统化护理干预在重型颅脑损伤患者气管切开中的效果观察

刘福玲

河南新密市第一人民医院 新密 452730

系统化护理干预在重型颅脑损伤患者气管切开中的效果观察

刘福玲

河南新密市第一人民医院 新密 452730

目的 探讨重型颅脑损伤患者气管切开的护理方法。方法 对46例重型颅脑损伤气管切开术患者给予系统化护理措施，回顾性分析患者的临床资料。结果 采用GOS预后评估标准,本组46例患者经系统治疗及精心护理，22例痊愈，15例好转，4例植物状态，死亡5例。其中3例为多器官损伤，2例为肺部感染后并发呼吸衰竭。 术后出现肺部感染3例，气管食管瘘1例。结论 积极做好重型颅脑损伤气管切开术患者的心理疏导，严密病情观察，规范实施吸痰、气道湿化、口腔操作等系统化护理措施，对有效保持呼吸道通畅, 降低肺部感染发生率和提高抢救成功率具有重要意义。

重型颅脑损伤；气管切开；护理

重型颅脑损伤患者常存在不同程度呼吸中枢功能障碍，导致咳嗽反射减弱或丧失，吞咽反射抑制，呼吸道分泌物排除障碍，引发气道阻塞，通气、换气功能障碍，加重脑缺氧，形成恶性循环，增加患者死亡率。及时实施气管切开能迅速解除急性呼吸道阻塞，改善脑缺氧, 减轻脑水肿[1]。2014-12—2016-03间, 我科对收治的46例重型颅脑损伤气管切开术后患者，实施系统化护理措施, 现对其临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例重型颅脑损伤患者均符合气管切开术适应证。其中男29例，女17例；年龄34～67岁，平均48.8岁。交通事故伤28例，坠落伤11例，暴力斗殴伤7例。其中GCS 5～7分36例，GCS 3～5分10例。患者均于入院24 h内由同一组医生实施气管切开术。

1.2护理方法

1.2.1 心理护理 气管切开前对家属简要介绍气管切开的必要性及注意事项。语言和蔼，态度恳切，取得患者和家属的信任和配合。气管切开后，患者暂时无法用语言表达诉求，易引起急躁心理。护理人员及时给予安慰，仔细观察患者情绪变化，耐心指导患者通过简单手势和纸笔表达各种诉求。告知积极配合治疗可早期康复，缓解患者焦虑、紧张情绪[2]。

1.2.2 环境护理 气管切开后，患者吸入的气体未经呼吸道过滤、湿化，致使气管黏膜干燥,气管内分泌物结痂，堵塞呼吸道，同时易造成交叉感染。护理人员应保持室内清洁，定时通风。将室温控制在18℃～22℃，湿度60%～70%。严格控制探视时间和陪护及探视人数。陪护和探视人员戴口罩，穿隔离衣，帽子进入。谢绝有呼吸道感染者入内。对室内空气应用紫外线消毒，2次/d。拖把应用0.05%含氯消毒液浸泡后拖洗地面及擦拭室内用品。以降低空气中细菌密度和肺部感染概率。

1.2.3 病情观察 严密监测患者意识、瞳孔、心率、血压、血氧饱和度生命体征变化及呼吸频率、深度和面色等。如出现SpO2下降、紫绀、呼吸困难等异常,应立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫。注意观察切口有无渗血，术后24 h内出现少渗血或少量出血可给予局部压迫止血。如出血量增多应及时报告医生处理。吸痰时应仔细观察痰液的颜色、量、气味，如有异常及时报告医生并留取标本送化验。拔管后最易引起窒息危及生命。观察有无套管脱出、术后出血、皮下气肿、纵隔气肿、支气管肺炎、气管食管瘘等并发症。如有应立即报告医生并协助及时处理。如患者病情稳定，呼吸平稳，咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少，能自行咳痰，血氧饱和度维持在正常水平时可遵医嘱先试行堵管。掌握拔管时机和规范操作，先堵内套管1/3，完后再堵1/2，观察24 h无呼吸困难时可全堵。继续观察24～48 h，呼吸平稳无不适可拔管，拔管后以无菌凡士林纱布覆盖切口，外敷无菌敷料包扎。

1.2.4 吸痰护理 气管切开术后4～8 h取平卧位,将患者床头抬高15°～30°。定期翻身、叩背以促进痰液排出。拍背时手掌呈杯状自上而下，自边缘到中间扣拍。严格掌握吸痰的时机、方法和技巧。严密观察患者痰鸣音、咳嗽和血氧饱和度情况。吸痰管径不超过气管导管内径的1/2，吸痰时应快速、准确、轻柔，并遵循“先气道后口腔”的原则。吸痰管每次吸痰后更换,吸痰时间≤15 s/次,连续吸痰次数≤3次,每次吸痰前后均给高流量氧气吸入,以增加肺泡毛细血管氧浓度，提高患者氧合。

1.2.5 套管护理 严格执行操作规程，妥善固定套管。根据患者颈部肿胀及消退情况随时调整松紧度，避免套管固定太紧导致颈部血管受压而影响局部血液循环及套管过松而易脱出。以固定带和皮肤之间容纳一指为宜。气管套管口应覆盖1～2层生理盐水湿纱布，纱布干燥后可以用一次性注射器抽取无菌湿化液均匀地洒在纱布上，以保持持续湿润状态。气囊压力测量表定期监测，保持气囊始终处于正常压力。搬动患者时，动作要轻柔，保持头、颈、躯干在同一轴线上。防止脱管而发生呼吸困难。对于烦躁者, 为防止计划外拔管，应加强约束上肢等措施。

1.2.6 保持气道湿化 人工气道自身的湿化作用明显降低甚至消失，套管局部刺激呼吸道分泌物增多而黏稠，易使分泌物干燥黏结，堵塞管腔。均可影响气管黏膜的纤毛运动。使肺的顺应性下降，增高肺部感染发生概率。是引起肺部感染的常见危险因素。而气道湿化后痰液稀簿，有助于痰液咳出及吸引，改善肺交换功能。因此气管切开术后患者，可以用地塞米松5mg+庆大霉素4万U+生理盐水20mL+加α-糜蛋白酶4 000 U做成湿化液，间歇滴入气管内， 20 mL/次， 1 h/ 次，3次/d。应在呼气末转吸气时沿气管内壁缓慢匀速滴入。同时常规雾化吸入稀释痰液。可用α-糜蛋白酶4 000U+生理盐水20 mL+庆大霉素8 U+地塞米松5 mg配置雾化液。经气管套管口给予超声雾化吸入，15～30 min/ 次,3～4次/d。

1.2.7 口腔护理 重型颅脑损伤患者由于昏迷、禁食、中枢性高热等原因，易发生黏膜糜烂，加之抗生素应用，易发生真菌感染。护理人员应指导患者及时应用抗菌止溃含漱液漱口,也可采用生理盐水行口腔冲洗。昏迷患者口腔冲洗4次/d，清醒患者口腔冲洗应≥2次/d次，以减少口腔细菌繁殖，降低感染发生率。对于张口呼吸患者，可以1～2层湿纱布覆盖在嘴上保持湿润，防止口腔和咽部黏膜干燥。定时做好痰、咽拭子培养及药敏试验并根据结果合理选用敏感抗生素[3]。

2 结果

根据GOS预后评估标准,本组46例患者中22例痊愈，15例好转， 4例植物状态。死亡5例中3例因合并多器官损伤，2例为肺部感染后并发呼吸衰竭。 术后出现肺部感染3例，气管食管瘘1例。

3 讨论

系统化护理是以患者为中心，强调全面、规范地解决患者遇到的各种问题，并使患者得到更主动更有效的一种护理模式[4]。我们对46例重型颅脑损伤气管切开患者的护理工作中，严密观察病情变化，加强患者的心理疏导干预，做好环境消毒和隔离工作，掌握合理的吸痰时机，规范进行吸痰、气道湿化、口腔操作等系统化护理干预。有效减少患者气管切开后肺部、切口等感染的发生率，明显改善其通气状况和降低颅内压，在降低病死率的同时，提高了患者的治愈率。

[1] 朱桂彩,王贲芬.重型颅脑损伤患者气管切开76例临床护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2010, 16(6):28-29.

[2] 张松,程敏.重型颅脑损伤病人气管切开后的护理体会[J].局解手术学杂志,2009, 18(6):440-441.

[3] 张卓娅.重型颅脑损伤患者39例气管切开的护理体会[J].中国社区医师:医学专业, 2012, 14(11):296-297.

[4] 高菲.喉癌患者气管切开术后的舒适护理[J].光明中医，2012，8(6)：137-138.

(收稿 2016-12-03)

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1077-8991(2017)02-0114-02