两种内固定方法治疗肱骨髁间C型骨折的疗效分析

吴靖宇 张向慧 蒋振营 袁义伦 许飞 杜娟 鲁维丽

河南郑州市第一人民医院关节骨科 郑州 450000

两种内固定方法治疗肱骨髁间C型骨折的疗效分析

吴靖宇 张向慧 蒋振营 袁义伦 许飞 杜娟 鲁维丽

河南郑州市第一人民医院关节骨科 郑州 450000

目的 比较Y型钢板与双钢板内固定术治疗肱骨髁间C型骨折的临床效果。方法 随机将59例肱骨髁间C型骨折患者分为2组，A组(n=28例)采用Y型钢板内固定术，B组(n=31例)实施双钢板内固定术。对术后肘关节功能恢复情况进行比较分析。结果 2组患者术后均随访12～36个月。末次随访依照Mayo肘关节评分标准，A组优良率为64.30%，B组为87.10%，2组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 双钢板固定术治疗肱骨髁间C型骨折，能提供持久坚强的内固定，有利于肘关节功能恢复，效果优于Y型钢板内固定术。

肱骨髁间骨折；尺骨鹰嘴截骨入路；Y型钢板；双钢板

肱骨髁间C型骨折多因高能量、直接暴力所致的复杂关节内骨折，目前手术是主要的治疗方法。2013-01—2016-01间，我院对59例肱骨髁间C型骨折患者分别实施Y型钢板内固定术和双钢板内固定术，现对患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组59例患者，按AO/ASIF分型：C1型19例，C2型25例，C3型15例。随机分为2组，其中A组(n=28例)：男16例，女12例；年龄(38.46±2.27)岁。伤后至手术时间(6.75±0.50)h。B组(n=31例)：男17例，女14例；年龄(37.90±1.97)岁。伤后至手术时间(5.77±0.36)h。2组患者的年龄、性别、伤后至手术时间、骨折类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 臂丛麻醉或全麻，仰卧位患肢屈肘90°。上臂近端放置气压止血带。在尺骨鹰嘴处取肘后正中偏向内呈S形切口，切开皮肤及筋膜，逐层游离至内、外侧髁。沿尺神经沟探查游离尺神经，用橡皮条牵开保护。距尺骨鹰嘴2.5 cm处“V”型截骨，避免损伤肱骨远端及尺骨近端关节面。将带鹰嘴骨块的肱三头肌向近端翻转，充分暴露骨折断端、肱骨内外髁及髁间窝。先用多枚克氏针临时复位固定肱骨髁部骨折。肱骨远端小头及滑车关节面尽量解剖复位。若髁间粉碎有骨缺损，可取自体髂骨填充，保证肱骨髁原有宽度。用1～2枚4.0 mm全螺纹松质骨螺钉固定重建的肱骨小头及滑车，将关节内骨折变为关节外骨折，再用两枚克氏针复位固定肱骨干及髁部。C臂透视骨折复位满意后，A组将Y型钢板塑形后沿肱骨下段后正中放置，钢板两翼附着于内外髁嵴上，保证两髁至少有2枚锁钉固定。B组在外髁后外侧放置重建钢板，将1/3管型钢板塑形后放置于内髁嵴上，两髁钢板垂直固定。退出所有临时固定克氏针，再次C臂透视保证螺钉不穿透滑车关节鹰嘴窝及冠状窝。用克氏针张力带复位固定尺骨鹰嘴，患者均常规行尺神经前移，术区放置引流管。

1.2.2 术后处理 术后24 h拔引流管，预防使用抗生素2～3 d。口服塞来昔布止痛、预防骨化性肌炎[1]。根据骨折粉碎程度及内固定稳定情况酌情患肢屈肘90°颈腕吊带悬吊抬高。术后2～7 d开始功能锻炼，肘关节屈伸以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，动作轻柔，避免暴力。术后10 d左右视切口愈合情况拆线。

1.3 疗效评价标准 按照Mayo肘关节评分标准[2]对患者术后疼痛、关节活动范围、关节稳定性及关节活动能力进行评估：满分100分；优：95～100分；良：80～94分；一般：60～79分；差：0～59分。

2 结果

59例患者术后获12～36个月随访，平均22个月。A组1例患者术后4周出现钢板松动内固定失败，二次手术采用双钢板固定后16周骨折愈合。B组1例患者术后6个月出现骨化性肌炎，肘关节活动明显受限，行肌肉骨化部分切除术后，肘关节功能恢复良好。患者术后11～17周(平均14周)均达到骨折临床愈合标准。肘关节功能：A组优11例，良7例，一般6例，差4例；优良率为64.30%。B组优16例，良11例，一般3例，差1例；优良率为87.10%。2组差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

肱骨远端的解剖学形态为前后扁薄，遭受暴力后易造成严重损伤。肱骨内外髁分别有屈伸肌群附着，肱骨髁间C型骨折保守治疗无法使肱骨远端关节面解剖复位，需长时间外固定，限制了肘关节早期功能锻炼，从而导致骨不连、肘关节内翻及外翻畸形、肘关节僵硬等一系列并发症,故一旦确诊应予以手术治疗[3]。

肱骨髁间C型骨折手术入路有多种，Wilkinson[4]通过尸解发现，尺骨鹰嘴截骨入路显露关节面达57%，肱三头肌舌形瓣入路及肱三头肌劈开入路仅显露关节面的46%和35%。此外尺骨鹰嘴截骨入路对伸肘装置影响小，术后肘关节粘连少，可有效降低肘关节僵硬风险[5]。我们采用尺骨鹰嘴截骨入路，可充分显露肘关节内及前方术野，尤其对于复杂的C3型骨折更能充分显露肱骨远端关节面，优于其他入路。

对肱骨髁间C型骨折目前主要采用Y型钢板及双钢板固定术等。Y型钢板依据肱骨远端解剖形态设计，可依据肱骨远端前倾弧度随意塑形。钢板放置于肱骨下段，两翼固定角度分叉分别贴于内、外侧髁上。手术操作相对简单，可避开鹰嘴窝，对于肱骨髁间粉碎性骨折，需要复位植骨的同时能够提供模板，有效维持髁间距离及形状。但Y型钢板由于固定平面单一，对两翼把持力差，对于肱骨髁间严重粉碎性骨折及骨质疏松患者，因螺钉无着力点，可导致内固定失败率高。本文Y型钢板组1例骨质疏松患者，术后4周内固定失败。提示Y型钢板适用于肱骨髁间C1型和简单的C2型骨折，对于复杂的C2型和C3型骨折以及两翼不能保证远端有2枚锁定螺钉固定的患者，或有明显的骨质疏松患者，不宜使用Y型钢板[6]。“双柱理论”指导下的双钢板内固定术，是将一块钢板置于肱骨外侧柱后面，一块置于内侧柱内缘，使两块钢板互成90°垂直固定。根据骨折具体情况，适当调整钢板位置，避免螺钉穿透滑车关节鹰嘴窝及冠状窝。立体平面固定增加了螺钉对骨块的把持力，也降低了因应力集中出现断板、退钉等内固定失败的风险。生物力学实验[7]证实，双钢板垂直固定肱骨远端骨折，固定刚度和抗疲劳作用最强，符合肱骨远端双柱理论的生物力学要求。文献[8]报道，对于肱骨髁间C3型骨折及骨质疏松骨折病例，双钢板依然能坚强固定，降低内固定失败发生率，有利于早期功能锻炼，优于Y型钢板固定。

[1] 陈锐，郭珊成.塞来昔布联合局部放疗预防肘关节骨化性肌炎的早期效果观察[J].第三军医大学学报，2015,37(24)：2 468-2 471.

[2] 刘杰，杨舒，刘宁. 骨科疾病诊断分类与功能评价[M].北京：人民军医出版社，2012：212.

[3] 张长青.用三种不同的内固定方法对肱骨髁间粉碎性骨折患者进行治疗的效果对比[J].当代医药论丛,2016, 14(7):183-184.

[4] Wilkinson JM, Stanley D. Posterior surgical approaches to the elbow: a comparative anatomic study[J]. J shoulder Elbow Surg,2001,10(4):380-392.

[5] 荣卫华.尺骨鹰嘴截骨入路双钢板固定治疗肱骨远端C型骨折临床分析[J]. 河南外科学杂志,2015，21(1):53.

[6] 谢志新，吴迪等，Y型钢板与双钢板经不同置入途径治疗肱骨髁间骨折的比较[J] 中国组织工程研究与临床康复，2011,15(17):3 103-3 108.

[7] 卓万强，万永鲜，鲁晓波. 锁定钢板和普通钢板置入老年复杂肱骨髁间骨折的生物力学比较[J] 中国组织工程研究与临床康复，2012,16(4):618-620.

[8] 沈小军.双锁定钢板与Y型钢板治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较[J].新乡医学院学报,2015,32(4):347-349.

(收稿 2017-01-12)

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1077-8991(2017)02-0032-02