输尿管软镜碎石术治疗高龄患者输尿管皮肤造口术后继发上尿路结石六例

桂志明，苏劲，田焕书，柳建军，吴宏，李建昌，唐媛，张康妹

（广东医科大学附属医院泌尿外科，广东 湛江 524001）

输尿管软镜碎石术治疗高龄患者输尿管皮肤造口术后继发上尿路结石六例

桂志明，苏劲，田焕书，柳建军，吴宏，李建昌，唐媛，张康妹

（广东医科大学附属医院泌尿外科，广东 湛江 524001）

目的 探讨输尿管软镜碎石术治疗高龄患者输尿管皮肤造口术后继发上尿路结石的安全性及疗效。方法回顾性分析2014年6月至2016年3月我院泌尿外科采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗的6例高龄患者输尿管皮肤造口术后继发上尿路结石的临床资料。结果6例患者均一期施行输尿管软镜钬激光碎石术成功。手术时间56～125 min，平均84 min。术后1个月复查，结石清除率为83.3%(5/6)。术后1例出现发热，余无并发症。结论输尿管软镜碎石术治疗高龄患者输尿管皮肤造口术后继发的上尿路结石具有安全、创伤小、疗效确切等优点，是治疗此种特殊患者的一种良好选择。

输尿管软镜碎石术；上尿路结石；输尿管皮肤造口

输尿管皮肤造口术是膀胱癌根治术后尿流改道的重要术式之一，尤其适用于年龄大、手术耐受性差的患者，具有不干扰肠道、创伤少及操作简单等优点[1-2]。由于输尿管迂曲，且易并发输尿管口狭窄、尿路感染等，输尿管皮肤造口术后常容易继发上尿路结石。输尿管皮肤造口术后继发上尿路结石常因解剖结构改变，且多数患者一般情况较差、基础疾病多，导致临床上治疗困难。输尿管软镜钬激光碎石术具有创伤小、可逆行处理肾结石等特点，是近年来发展最快的一种腔内术式。随着经验的增加，输尿管软镜钬激光碎石术适应证获得了极大的延伸，但目前尚未见其用于治疗输尿管皮肤造口术后继发上尿路结石的相关报道。我院自2014年6月至2016年3月采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗6例输尿管皮肤造口术后继发上尿路结石的患者，均取得成功，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例患者均为男性，平均年龄81.4岁(75～86岁)。6例患者均因膀胱癌行膀胱癌根治术+双侧输尿管皮肤造口术，造口位于右侧下腹部。输尿管皮肤造口术前均无上尿路结石病史；输尿管皮肤造口术后就诊时间平均5.2年(2～13年)；临床症状主要表现为3例腰痛，1例腰痛并发热，2例无症状。术前均由B超、IVP及CT诊断，其中3例左侧肾盂结石，1例左侧输尿管上段结石，1例右侧肾盂结石，1例右侧输尿管上段结石。5例阳性结石，1例阴性结石。结石直径1.1～2.6 cm，平均1.6 cm。对造口周围消毒后，将无菌4F输尿管导管经造口处插入输尿管内取尿行尿培养，3例术前尿培养阳性，其中2例为大肠埃希氏菌，1例为肺炎克雷伯菌，均予敏感抗生素治疗，体温正常后行手术治疗。

1.2 手术方法 患者取平卧位，常规行气管插管全身麻醉。取8/9.8F输尿管硬镜进入输尿管皮肤造口，直视下将斑马导丝插入患侧输尿管。如患者输尿管口狭窄，则在斑马导丝指引下用8～14F筋膜扩张器逐步扩张输尿管口后再进镜。X光下确认斑马导丝位置后退出输尿管硬镜，在斑马导丝引导下缓慢置入12/14F输尿管鞘。X光下见输尿管鞘到达理想位置后(结石下方或输尿管上段)取纤维输尿管软镜(OLYMPUS)沿输尿管鞘进入输尿管内，并上行找到结石，采用普东光电钬激光碎石机、200 μm钬激光光纤进行碎石，设定激光能量为0.8～1.0 J，频率为10～15 Hz。采用粉末化碎石方法进行碎石，如有稍大的颗粒状碎石，则用套石篮取出碎石。见碎石均小于2 mm后，在斑马导丝引导下留置5F单J管，单J管末端位于体外。收集结石标本，用红外光谱结石分析仪进行结石成分分析。2～4周后拔除单J管。

2 结果

6例患者均一期施行输尿管软镜钬激光碎石术成功，手术时间56～125 min，平均84 min。术后1 d复查腹平片，结果提示5例阳性结石已完全击碎，结石影较前明显变小、变淡。阴性结石行B超复查，结果提示肾内结石均呈泥沙样。术后1个月再次采用腹平片及B超复查，1例阳性结石仍可见一大小约4 mm残石位于肾下盏，余5例患者未见结石残留。术后1个月的总结石清除率为83.3%(5/6)。术中未见肾、输尿管损伤等严重并发症。术后1例出现发热，予抗生素等对症处理后体温降至正常。术后均无明显血尿。术后结石成分分析结石显示3例磷酸镁铵结石、2例草酸钙结石、1例尿酸结石。

3 讨 论

输尿管皮肤造口术是一种常见的不可控尿流改道术式，在输尿管长度充足、血运良好的情况下可达到回肠膀胱术类似效果[2]。尿路结石是肠代膀胱尿流改道术的一个常见的长期并发症，发生率为3～43%[3]，但输尿管皮肤造口术后继发上尿路结石的发生率未见报道。输尿管皮肤造口术后常易出现输尿管口狭窄、输尿管迂曲及逆行感染，这些因素会增加输尿管皮肤造口术后形成上尿路结石的风险。输尿管皮肤造口术后继发上尿路结石多位于造口对侧，本研究中6例患者的造口均位于右侧，其中4例患者的结石位于左侧，这可能与造口位于右侧时，左侧输尿管多经腹膜后到达右侧下腹部造口处，容易受肠道等压迫致输尿管引流不畅等有关[4]。由于术后反复感染，输尿管皮肤造口术后继发上尿路结石的结石成分多为感染性结石，本研究中3例(50%)患者的结石成分为磷酸镁铵结石，而采用肠代膀胱的患者术后合并的上尿路结石多为草酸钙结石[5]。

由于选择输尿管皮肤造口术作为膀胱癌根治术后尿流改道方案的患者多具有体质差、基础疾病多、年龄大等特征，故继发上尿路结石时选择适当的治疗方式十分重要。开放手术由于创伤大、恢复慢，已逐步被微创手术代替。在经历了膀胱癌根治术+尿流改道术这种大手术后，多数患者希望能采用创伤最小的方法处理尿路结石。体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)因其表面无创伤、无需住院、无需麻醉而成为了患者的主要选择。Deliveliotis等[6]报道采用ESWL治疗11例尿流改道术后并发的上尿路结石，一期ESWL结石清除率达到63.7%，一期结石未排干净的患者再行二期ESWL，最终结石清除率达到81.8%，笔者认为此结果与ESWL治疗非尿流改道术后的结石患者结果相似。由于输尿管皮肤造口术后输尿管狭窄并发率高，故需在排除输尿管狭窄的前提下方能选择ESWL治疗上尿路结石。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是目前治疗上尿路结石的主要手段之一，国内外均有将其用于治疗尿流改道术后继发上尿路结石的报道。钟文等[7]报道采用微创方法治疗20例尿流改道术后尿路结石，其中11例上尿路结石采用PCNL治疗，术中无严重并发症，术后1例肾结石残留，1例出现胸腔积液，留置胸管引流1 d后胸腔积液消失，总体效果良好。Hertzig等[8]采用PCNL、ESWL及输尿管镜碎石术(ureteroscopy lithotripsy，URL)三种微创手术治疗77例尿流改道术后并发的上尿路结石，其中PCNL组的结石体积不但较另两组更大，且结石清除率最高，并发症、重复治疗率与另两组无明显差别。虽然PCNL治疗尿流改道术后继发上尿路结石效果良好，且并发症少，但PCNL仍然存在较大的出血风险，大部分情况下需采用俯卧位，对于基础疾病较多、耐受性差的患者仍需慎重采用。因输尿管迂曲成角，输尿管硬镜一般较难到达输尿管皮肤造口术后的输尿管中上段，故较少被用于治疗输尿管皮肤造口术后继发的上尿路结石。

输尿管软镜可弯曲逆行进入输尿管上段及肾内，具有创伤较小、出血风险低等特点，目前已被广泛用于治疗输尿管上段及肾内结石，尤其适用于直径＜2 cm的肾结石[9]。随着输尿管软镜的使用经验增加，输尿管软镜的手术适应证亦在逐步的扩大，但目前未见将其应用于输尿管皮肤造口术后继发上尿路结石的报道。由于输尿管皮肤造口术后，输尿管走行较正常输尿管迂曲，输尿管硬镜与经皮肾镜均受到解剖条件的限制，多数难以同时处理输尿管皮肤造口术后继发的肾输尿管结石，而输尿管软镜具有可弯曲的特点，能一次同时处理同侧肾输尿管结石。本研究首次报道了采用输尿管软镜治疗高龄患者输尿管皮肤造口术后并发的上尿路结石，术后1个月结石清除率达83.3%，除发热外，无其他并发症，效果良好。我们认为输尿管软镜处理此种结石需注意以下几个方面：①大部分患者合并输尿管口狭窄，需先行输尿管口扩张，解除狭窄，否则难以置入输尿管鞘。②患者输尿管多迂曲、成角，且输尿管壁常因反复感染而致水肿，置入输尿管鞘过程中，需轻柔，切忌暴力，否则容易造成输尿管损伤，严重时输尿管断裂。输尿管鞘多难以置入足够深度，可剪短输尿管鞘或在导丝引导下直接入镜。本研究中1例双侧输尿管结石患者在处理右侧输尿管结石时，则未使用输尿管鞘，直接在导丝引导下入镜。③因患者输尿管皮肤造口长期暴露在体外，容易并发感染，术中需控制手术时间、灌注液压力及量，避免造成严重的血行感染。④因大部分患者输尿管长期扩张，蠕动功能较差，术中应尽量用套石篮取干净较大碎石。⑤输尿管皮肤造口侧输尿管或肾结石常较对侧难处理，术中可采取头低脚高位减少输尿管在下段的成角，利于输尿管软镜上行。待输尿管软镜上行至输尿管中上段后再改为头高脚低位，利于输尿管软镜进入肾盂。

输尿管软镜具有安全系数高、创伤小等优点，且在治疗输尿管皮肤造口术后继发上尿路结石时获得了肯定的疗效，因此我们认为，输尿管软镜是治疗此种结石的一种新的良好选择，适合在输尿管软镜技术成熟的医院逐步推广应用。

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[8]Hertzig LL,Iwaszko MR,Rangel L,et al.Urolithiasis after ileal conduit urinary diversion:a comparison of minimally invasive therapies [J].J Urol,2013,189(6):2152-2157.

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R693+.4

B

1003—6350（2017）03—0480—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.044

2016-07-05)

桂志明。E-mail：11416742@qq.com