影响小脑幕裂孔疝患者预后的因素分析

顾庆丰

（海门市人民医院神经外科，江苏 海门 226100）

颅脑外伤是神经外科常见的疾病，近年来，随着交通运输和各项社会经济建设的日益发展，颅脑损伤患者日趋增多，严重颅脑外伤合并脑疝形成，是神经外科的危重急症，其病情变化快，致死致残率高。临床常见的脑疝类型有小脑幕裂孔疝（又称颞叶沟回疝）及枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）。如何积极有效的处理脑疝患者，这是神经外科临床医生面临的重要问题。本文重点讨论小脑幕裂孔疝的临床特点。通过分析研究影响重型颅脑外伤合并小脑幕裂孔疝的预后因素，评估患者的预后，进一步改善患者的治疗措施，提高患者的救治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取海门市人民医院2011-01—2015-12间收治的患者150例，其中男性98例，女性52例，年龄18～84岁，平均年龄52.2岁。多由于交通事故、高处坠落、摔倒等致伤，其中交通事故120例，高处坠落16例，摔倒14例；受伤至入院时间半小时至14小时，平均2.1小时，其中合并肋骨骨折24例，血气胸8例，四肢骨折36例，脊椎骨折9例，脾破裂3例，伴有高血压21例，冠心病18例，糖尿病9例，肝炎3例。

1.2 临床表现

所有患者入院时均有不同程度的意识障碍，其中嗜睡8例，模糊10例，浅昏迷28例，中昏迷32例，深昏迷72例，按GCS评分，3～5分为特重型颅脑外伤69例，6～8分为重型颅脑外伤40例，9～14分41例，入院时一侧瞳孔散大84例，双侧瞳孔散大46例，瞳孔正常大小20例。

1.3 影像学检查

所有患者均行CT检查，其中单纯硬膜外血肿18例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤24例，硬膜下血肿伴脑挫伤性血肿18例，脑内血肿26例，颅内多发血肿64例，血肿量40～180 mL，中线轻度移位63例，明显移位大于1.0cm者87例。

1.4 治疗方法

全部病例均手术治疗，根据血肿部位采用标准外伤大骨瓣或相应部位骨瓣，术中清除颅内血肿及失活脑组织，取人工硬脑膜行减张缝合，去除骨瓣减压，对于部分病例脑膨出严重，不能关颅者行内减压术，切除部分额极及颞极，术后予以脱水、抗炎补液、神经营养药物应用，维持水电解质平衡，其中32例考虑昏迷时间长，短期内不能清醒，为便于气道管理，予行气管切开术。有18例行亚低温治疗，34例患者待病情平稳后予进一步行高压氧治疗。

2 结果

按GOS评分，其中恢复良好39例，中度残疾13例，重度残疾20例，植物样生存10例，死亡68例。

3 讨论

重型颅脑外伤合并脑疝是神经外科的危重急症。小脑幕裂孔疝又称颞叶沟回疝，由于病灶侧的颞叶沟回部分脑组织被挤入小脑幕裂孔形成，可使环池和中脑导水管闭塞引起脑脊液循环通路受阻导致进一步颅内压升高，大脑后动脉受压可致枕叶外伤性脑梗塞，脑干受压变形向对侧移位，其实质内血管受牵拉甚至断裂，随着病情加重，脑干缺血水肿，直至脑干功能衰竭[1]。瞳孔散大为颅脑损伤严重程度的显著标志。小脑幕裂孔疝发生后首先由于动眼神经受刺激患侧瞳孔较前缩小，但是因为维持时间较短，不易被发现，以后患侧瞳孔出现逐渐散大，对光反射消失，晚期由于动眼神经核受压出现瞳孔双侧散大，对光反射消失。有研究发现，双侧瞳孔散大持续1.5 h是意识不可恢复的极限，双侧瞳孔散大持续3 h可致呼吸功能不可恢复[2]。

研究发现，患者的年龄、术前意识、GCS评分、颅内血肿的类型及出血量、脑疝持续时间是影响患者预后的重要因素。许多文献都提出年龄是影响重型颅脑损伤患者的预后的重要因素之一[3]，其与重型颅脑外伤患者的预后有显著相关性[4]，Schann研究[5]表明颅脑损伤患者的死亡率与年龄成正相关。老年人由于各脏器生理机能减退，体质及代偿能力较差，且常合并冠心病、糖尿病等基础疾病，机体受到创伤后，尤其是重型颅脑外伤，可使原有疾病加重或诱发其他病理生理过程，由于年龄越大，心肺肝肾等脏器功能衰退越明显，其并发症对术后脑功能的影响非常大，患者伤后往往意识障碍程度较重，术后出现心肺功能不全及肺部感染的概率明显增多，这些都使患者的致死及致残率升高。而年轻人及中年人的机体有较强的恢复代偿能力，预后相对较好，本组数据较好的说明了这点。GCS评分是目前临床工作中神志障碍评分的标准。从患者的睁眼反应、语言反应及肢体刺痛三方面来反映患者的意识状态。GCS 3～8分为重型颅脑外伤，GCS 9～12分为中型颅脑外伤，GCS 13～15分为轻型颅脑外伤。伤后意识障碍程度及GCS评分是判断颅脑损伤严重程度的重要指标之一。伤后部分患者出现一度意识情况较前好转，典型的如中间清醒期，经过一段时间后又再次出现昏迷，说明患者原发伤相对较轻，因继发颅内出血增多、脑水肿引起颅内压增高致患者再次出现意识障碍，此种情况经手术治疗预后相对较好。患者受伤后即出现持续昏迷状态，说明原发性颅脑损伤较重，予手术治疗预后相对较差。本组资料表明，患者伤后意识障碍程度越重，GCS评分越低，患者预后越差。外伤性颅内血肿可见硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤及脑内血肿。单纯硬膜外血肿以机械压迫为主，原发脑损伤较轻，早期及时手术可挽救大部分患者的生命。硬膜外血肿清除手术相对简单，及时清除血肿解除对脑组织的压迫，一般预后良好。本组18例患者，预后良好，无死亡病例，2例因出血量大，脑疝持续时间较长而呈植物样生存状态。单纯硬膜下血肿，其出血原因由脑表面血管损伤破裂引起，无脑组织损伤，其情况类似硬膜外血肿。对于急性硬膜下血肿伴严重脑挫裂伤的患者，尤其是短时间内出现脑疝者，死亡率可高达50%以上[6]，出血量越多，预后越差。对于颅内多发散在血肿或伴有弥漫性脑肿胀的患者，常由严重的暴力所致，受伤机制复杂，短期内可出现脑疝，严重时短期内出现双侧瞳孔散大，弥漫性脑肿胀是在严重脑挫裂伤或广泛脑损伤后发生的继发性损害，常于伤后2～4 h内出现脑组织广泛水肿，病情迅速恶化，处理困难，致死率高，手术效果极差。患者在颅脑受伤后短时间内形成脑疝，说明原发性颅脑损伤严重，或短时间内颅内出血快，出血量大，对脑组织压迫严重，致颅内压迅速上升，严重压迫脑干，患者预后差。脑疝持续时间越长，致颅内压升高时间越长，继发性脑干缺血水肿，甚至坏死，直至脑干功能衰竭。因此争取在脑疝前期或一侧瞳孔散大时手术，双侧瞳孔散大时手术疗效较差。Sakas等[7]研究发现，脑疝持续时间大于6 h，患者基本全部死亡。救治时间越短，患者预后越好，因此受伤后1 h内能得到的救治时间被称为“黄金时间”[8]。Bullock等[9]报道颅脑外伤后手术时间越短者预后相对越好。本组资料表明，患者脑疝形成时间越短，脑疝持续时间越长，其预后越差。

影像学特点对预后的影响：小脑幕裂孔疝患者除了有明显的临床表现及体征，CT检查亦有显著特征，具体如下：（1）一侧颅内血肿有明显占位效应，中线向对侧移位，同侧侧脑室受压变窄，脑沟受压消失；（2）环池受压变窄或消失；（3）脑干受压变形[10]，蒋海清等[11]研究认为，中脑移位≥3.15mm，大脑镰移位≥6.21mm，三脑室移位≥9.32mm，透明隔移位≥12.25mm，与脑疝发生率高度相关，当脑中线结构小于上述数据时，则相关性较弱或无相关。本组资料表明，单纯硬膜外血肿，中线轻度移位，患者一般术后预后较好。对于脑挫裂伤或脑内血肿伴硬膜下血肿的患者，颅内血肿量越大，中线移位越明显，环池基底池消失，患者预后越差。颅内多发散在血肿或伴有弥漫性脑肿胀的患者，CT可见中线无明显移位，环池基底池消失，术中变化大，患者预后一般极差。部分患者一侧手术减压后，因术中压力填塞效应减轻或消失后，出现对侧血肿增多，术中出现急性脑膨出，需再次行对侧手术。对于CT表现为急性硬膜下薄层血肿伴脑肿胀为主的患者，术中出现脑膨出或术后出现脑梗塞的概率较大，对于术中出现脑肿胀，目前考虑多由于外伤使脑血管自动调节功能受损，当硬膜剪开血肿清除后，引起脑血管扩张，脑组织呈高灌注状态，使脑组织肿胀，部分病例需切除额极颞极行内减压术。大面积脑梗塞一方面其脑组织功能丧失，另一方面可导致脑缺血脑水肿，压迫颅内正常脑组织，致颅内压再次明显升高，脑灌注压下降，进一步损害脑功能，是患者死亡的一个重要因素。

严重的合并伤对脑疝预后的影响：部分重型颅脑损伤患者常合并四肢伤、胸腹部损伤、脊椎骨折、骨盆骨折等，可引起创伤性休克、失血性休克。重型颅脑外伤合并小脑幕裂孔疝患者颅内压增高，此时脑组织较正常情况下对缺氧的敏感性增加，合并低血压时，脑的灌注压下降，脑血流量减少，影响脑的能量代谢，可加重脑缺血缺氧性病变[12]。严重的胸部损伤，如多发肋骨骨折、血气胸可影响血氧交换，也可加重脑组织缺氧，引起脑水肿，进一步加重患者的病情。部分患者需采取头颅及胸腹部联合手术，抢救成功率低。王勇等[13]报道重型颅脑外伤合并低血压组死亡率为79.2%，无低血压组死亡率为36.4%。潘明远等[14]报道重型颅脑外伤合并有低氧血症者预后明显差于无并发低氧血症者。

综上所述，患者的年龄、术前意识、GCS评分、颅内血肿的类型及出血量、脑疝持续时间是影响患者预后的重要因素。对于脑疝患者，术前应争取时间行开颅手术，应用甘露醇及速尿脱水，保持气道通畅，必要时气管插管，术中可先头皮切开颅骨钻孔，硬膜切开一小孔，释放硬膜下血肿减压，再行大骨瓣减压，必要时切开天幕，使脑疝组织复位，术后对于短期内不能清醒的患者，尽早行气管切开，积极控制肺部感染，早期应用纳洛酮醒脑，待生命体征稳定后尽早行高压氧康复治疗。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2004:488-489.

[2]张旭伟.颅脑损伤脑疝患者瞳孔散大与转归的临床分析[J].江苏医药杂志，2003（29）：870.

[3]王建莉，金国良，郭京.639例重型颅脑损伤患者生存预测分析[J].中华时间外科杂志，2008,24（2）：95-97.

[4]刘佰运，江基尧，张赛.急性颅脑损伤手术指南[M].北京:北京科学技术出版社，2007：43.

[5]SCHAAN M,JAKSCHE H,BOSZCZYK B,Predictors of outcome I head injury:proposal of a new scaling system[J].J Tyauma,2002，52:92-94.

[6]沈宏，杨小锋，刘伟国，等.急性硬膜下血肿近期预后因素分析[J].中华神经外科杂志，2002,18：402-404.

[7]SAKAS D,BULLOCK TEASDALE G.One-year outcome following craniotomy for traumatic hematoma in patients with fixed dilated pupils[J].J Neurosury,1995,82:961-965.

[8]杨映波，王正国，林水金，等.交通事故伤流行病学调查中若干要素分析[J].中华创伤杂志，1993,9(2):79-81.

[9]BULLOCK M R,CHAJA J.Surgical management of acute subdural hematomas[J].Neurasurgery，2006,58（S3）：16-24.

[10] 卢春燕，邓开鸿.脑疝 CT、MRI诊断[J].华西医学，2008，23（2）：253-254.

[11]蒋海清，雷剑，王肇平，等.CT测量脑中线移位预测急性脑疝的临床应用[J].中国临床医生杂志，2007，35（1）：63-64.

[12]SALLUH J I,MARTINS G A,SANTINO M S,et al.Early use of terlipressin in catecholamine-resistant shock improves cerebral perfusion pressure in severe traumatic bran injury[J].Acta Anasethesiol Scand,2007,51(4):505-508.

[13]王勇，徐伟，张志杰.重型颅脑外伤合并低血压276例原因及预后分析[J].南通大学学报，2007，27（5）：435-436.

[14]潘明远，王光绿，罗大山，等.防治低氧血症在抢救重型颅脑外伤患者中的临床意义[J].淮海医药,2008,26(4):327-328.