“缺医少护”的中国式养老

符遥

11月4日，北京市朝阳区双井街道，一名老人正在恭和苑内接受康复疗养。摄影/本刊记者 董洁旭

今年83岁的老人程玉琴患有弥漫性脑血栓多年，常年靠吃药控制，状态一直不错。可这几年，女儿徐鸿渐渐发现，虽然母亲的言语、行动都还如常，却变得越来越健忘：比如做完饭总是忘记关煤气，哪怕她再三叮嘱母亲不要自己做饭，哪怕她在煤气灶上贴上提示的小纸条，母亲还是转个身的工夫就又忘了。

无数次类似的事情发生后，徐鸿从医生那里领回了“以后别离开人了，怕出危险”的指示，连忙请来保姆全天照护，可没过几个月就发现行不通：保姆除了能为母亲做做家务，平时根本“看不住她”。再加上两人的脾气合不来，母亲常常为些琐事置气，情绪一不好，身体也开始出问题。

自2005年父亲去世后，徐鸿的母亲一直独居。唯一的哥哥常年在国外，照顧母亲的重任就落在了她一个人身上。作为一名影视服装设计师，她时常需要跟着各种剧组辗转四处拍戏，一走就是几个月。这些年为了照顾母亲，她推掉了不少工作。可如今，眼看着母亲的年纪越来越大，也越来越离不开人照护，她终于不得不承认：“我不行了，真的是心有余而力不足。”

徐鸿的困境正是当前中国千千万万个家庭正在或即将面临的困境。作为世界上老年人口最多的国家，中国早已进入老龄社会。民政部公布的数据显示，截至2016年底，全国60岁及以上的老人已超过2.3亿，占总人口的16.7%。而据联合国测算，到本世纪中期，中国超过60岁的老人将有近5亿人，这个数字将超过美国人口的总数。

2015年6月，国家卫计委发布《中国家庭发展报告2015》，调查显示，当前老年人养老主要依靠家庭成员和自己，超过1/4不能完全自理的老年人没有得到相应的照料。身体病痛多、生活难自理、生病时无人照顾，是老年人面对的最大的三个困难，而医疗则是老年人养老最强烈的需求。

今天的中国正以惊人的速度跑向一个愈发老龄的社会，然而面对庞大的老年人口和他们急迫的医疗、护理需求，整个社会都像徐鸿一样，还没有做好准备。

老有所“医”之困

若是放在几年前，徐鸿无论如何也想不到，自己会要给母亲找养老院。如果说日常照护还可以找保姆来做的话，真正让她下定决心的，是两次带母亲看病的经历。

程玉琴年轻时是舞蹈演员，落下了腰腿的老伤。有一次，她的腰伤突然发作，动弹不得。徐鸿找到社区医院，可大夫们一听病人的年龄，纷纷表示“不敢接”，让她直接往大医院送。这让她犯了难：母亲的症状够不上急救车出诊的程度，但因为无法坐立，也不能打车，该怎么去呢？

无奈之下，徐鸿背着母亲一步步挪上了公交车，前往离家最近的三甲医院中日友好医院。公交司机看母女俩实在狼狈，破例在没到站时就给她们停在了医院门口。可好不容易挪到了急诊，因为没有住院床位，徐鸿只得又一步步背着母亲搭公交车回了家。第二天，她几经周折才在家附近找到了一家有床位的中医医院，母亲入院卧床两周后，恢复了健康。

还有一次，程玉琴突然胃痛，呕吐不止。急诊医生进行了止痛、止吐的处理后，建议徐鸿带母亲到门诊进一步检查。徐鸿通过114预约到的号已经是一两周之后，等到去检查时，母亲已经没有任何症状了。

后来，经过一系列检查，程玉琴被确诊为慢性萎缩性胃炎，这是老年人中的常见病。这样的结果让徐鸿大舒一口气，但也连连后怕：“幸亏是没什么大事，不然要等这么久可怎么办？”

在医疗资源紧缺的中国，“看病难”早已不是什么新鲜事，但对于本已体弱多病、折腾不起的老年人来说，这样的体会显然会更深刻。按照我国“9073”的养老格局——即约有90%的老人选择居家养老，7%的老人在社区养老，3%的老年人在养老机构中养老——像程玉琴这样居家养老的老年人占绝大多数，但事实上，无论选择怎样的形式，基本医疗、照护服务的不足，是他们共同的困境。

2016年，中国的人均预期寿命已经从1981年的67.9岁提高到了76.5岁。人均寿命的延长，也让老年人的医护需求迅速上升。2016年3月，中国人民大学公布的《中国老年社会追踪调查》显示，中国老年人口低龄老龄化特征逐渐显现，超过75%的老年人自报患有高血压、心脏病等慢性疾病;10.54%的老年人为轻度和中度失能;23.8%的老年人存在明显认知衰退的问题。

有数据显示，中国老年人疾病负担占GDP的比例从1993年的2.1%增至2013年的3.4%，卫生总费用占比近50%。而根据世界银行的预测，到2030年，人口老龄化将使中国的慢病负担增长40%。

与老年医护需求日益增长相对应的，是传统家庭照料功能的大幅减弱。实施了长达几十年的“计划生育”政策，使得如今中国人口的年龄结构呈现出倒金字塔形。人口普查的数据显示，自改革开放起，中国平均家庭人口规模不断下降：自1982年每户家庭人数4.41人减少至2012年的3.02人。

家庭规模的缩小和家庭结构的简化，意味着能够承担老年人照料服务的成员在减少。而可以预见的是，未来随着50后、60后们渐渐步入老年，他们的独生子女后代面临的将会是更加艰难的局面。

错位的养老市场        

今年上半年，徐鸿将母亲送入了位于北京市朝阳区的寸草春晖养老院——作为一家专业护理型养老机构，这里招收失能、半失能、失智老人。养老院内设有一间具备医保资质的医务室，可以满足入住老人们基本的医疗、护理需求。住进寸草春晖半年多来，母女俩都非常满意：有护工照顾日常生活，有医护人员24小时值班，还有很多“老伙伴”。虽然有时还是免不了要往医院跑，但和以前比起来，徐鸿已经可以松口气了。

但并非所有老人都这么幸运。北京大学医养结合养老产业研究中心主任、全国卫生产业企业管理协会医养结合产业分会会长李鹰举了这样一个例子：自己的一位同学高位截瘫多年，出于医疗照护的考虑，入住了北京一家高端的养老机构。然而，高额的收费并没有为她带来想象中的服务。就在不久前，她身上一处伤口感染需要换药，养老院的医护人员却无法完成，还是需要在家人的陪同下，每天奔波数十公里，往返于养老院与定点医保医院之间。

“这么高端的养老机构尚且如此，其他小的机构呢？”提起同学的遭遇，李鹰很无奈，然而，这正是许多养老机构医护水平的真实写照。

2011年，由北京市政协等单位组成的课题组，针对全市医疗服务体系建设问题进行过一次大规模调研。调查发现，全市共有养老服务机构386家，仅有103家内设医务室，73%的养老机构医疗服务短缺。其中，38%的养老机构既无内设医务室，也没有同周边医疗机构签订书面协议。36%的养老机构（138家）虽然与医疗机构签订了合作协议，但由于服务标准和要求不明确，缺乏监管等原因，医疗服务难以持续。而在设有医务室的养老机构中，只有52家内设医务室经过卫生部门批准，有医保定点资质的仅为21家。

根据联合国的标准，若一个地区 65岁以上人口达到总人口的7%，该地区即被视为进入“老龄化社会”。若这一比例进一步升至14%则为“高龄社會”;若超过21%以上，则为“超高龄社会”。

2017年4月，渣打银行发布的一项研究报告显示，亚洲经济体尤其是东亚，人口高龄化速度比其他地区更快。报告援引联合国的推算称，中国只用了25年的时间从老龄化社会发展成高龄社会——同样的转变，英国花了45年，美国花了69年，法国更是花了115年。他们还预测：中国将于2035年进入超高龄社会。

在这份报告中，渣打银行用“前所未有”来形容中国社会老龄化的速度，而这样的速度显然给传统的养老体系带来了巨大的挑战。其中，受影响最大的是失能、半失能的老年人群体。

“过去养老机构不喜欢收高龄、失能的老人，而愿意收‘活力老人，因为照顾‘活力老人简单。所以我们国家整体的养老院床位数现在达到670万，但照顾刚需的失能、失智老人的就非常少，大概不到20%。”民政部养老服务业专家委员会委员、中国医促会健康养老分会会长乌丹星向《中国新闻周刊》指出，出于节省成本、规避风险等考虑，多年来，最需要入住养老机构的失能、失智老人大多被排斥在市场之外，“这就跟整个市场的需求形成了一个错位。”

《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》的结果显示，截至2016年，我国失能、半失能老年人大致4063万人，占老年人口18.3%。而民政部有关负责人表示，我国各类养老机构达4万多家，但真正具备医疗服务能力的只有20%。

中投顾问最新发布的一份研究报告则指出，目前，绝大多数老年人都处于带病生存的状态，生活不能自理者高达1877万，这一数字到2020年将超过2000万。然而，当前老年医疗养老服务满足率仅为15.9%，有84.1%的老年人没有得到相应的医疗养老服务。

这样的现状也进一步加重了医疗体系的负担：由于许多养老机构无法提供专业的康复护理服务，许多人因此将医院当成了“养老院”。2015年，《南方都市报》就曾报道过这样一则新闻：广州一位患有阿尔兹海默症的老人因患有高血压、糖尿病被家人送入医院治疗，一住就是12年。家属每月交来2000元基本的“托管费”，却一直拒绝将老人接回。

医养结合出台

一面是医护水平不足的养老机构，一面是不均衡的医疗资源，日渐庞大的老年群体对医疗照护和生活照料的需求，让养老中的医疗服务短缺问题日益突出。

2013年9月，国务院相继出台35号和40号文件，鼓励医疗机构和养老机构合作，加快发展健康养老服务。2015年11月，国家卫计委、民政部等九部委联合发文，给出了“医养结合”的时间表——到2020年，所有医疗机构都要开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道;所有养老机构能以不同形式为入住老人提供医疗卫生服务。

在北京大学医养结合养老产业研究中心主任李鹰看来，医养结合是个有中国特色的问题，政策的出台是为了解决一些根本性矛盾对养老需求造成的影响。她举例说，“医改让医疗服务的发展具有市场经济特色，在这种情况下，各级医院从设备到人才配备都是往高走，不往低走，这就造成了大众医疗和高精尖医疗之间的矛盾。而养老是一个保民生的问题，老年病和临终关怀不需要消耗更多的高精尖技术和人才资源，无论是日间照护、养老机构，还是家庭、社区、医养结合服务，全科医生和管理型护士应该是主导者。”

按照顶层规划，所谓“医养结合”，指的是通过医疗资源与养老资源的有效结合，实现社会资源利用的最大化。其中，“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等;“养”则包括生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。

国家卫计委家庭发展司副司长何炤华在接受媒体采访时表示，发展医养结合，一方面可以优化医疗资源的使用效率，将集中在大医院或者长期在大医院住院的老年人逐步引导到康复医院、护理院或是有医疗服务能力的医养结合机构，从一定程度上缓解大型综合性医疗机构的压力;另一方面，通过支持养老机构设立医疗机构等措施，提高养老机构提供基本医疗服务的能力，可以让一些有医疗护理需求的老人根据健康情况和自身条件在医养结合机构中接受服务。同时，加强对居家养老、社区养老的老年人提供所需的基本健康管理服务，逐步建立起“治疗在大医院，康复和护理在医养结合机构或养老机构”的综合连续的服务模式，尽最大努力解决数亿老年人的健康养老问题。

中国人民大学老年学研究所所长杜鹏指出，国家推动医养结合的目的，是为了使医疗和护理之间更好衔接，同时也是为了更有效地提供服务，让老人能够花更少的钱，享受更高质量的养老服务。

而对于养老机构来说，引入医疗资源能够弥补原先医疗护理方面的不足，为老人提供更多照料、康复的选择，形成新的盈利点;与此同时，医疗机构也能在一定程度上缓解“压床”的现象，提高病床周转率，使医疗资源得到更合理的利用。

乌丹星指出，国家提出医养结合的政策路线，并非只针对老人“看病难”的困境，核心要解决的其实是失能、失智老人的养老问题。一来是希望医疗机构能够重视治病的后端，对老年人慢性病，尤其是因病失能之后的生活、康复状态，给予必要的关注和支持。同时，也是对养老机构提出要求，在资源配置方面对高龄、空巢、失能、半失能、失智等老人的医疗、照护需求给予更多的关怀。

显而易见，医养结合已经成为政府决策部门及专家学者们共同关注的热点问题。随着中国人口老龄化的不断加剧，政策出台以来，越来越多的地方政府、养老服务机构和医疗机构已经开始了有关医养结合的各种尝试与探索，希望能够为解决老龄化进程中最迫切的医疗服务需求，找到一个有效的解决之道。