兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白治疗肝移植术后难治性排斥反应的护理

2017-02-24岑罗旭何江娟万鹏夏

护理与康复 2017年10期

关键词：兔抗人胸腺肝移植

岑罗旭，何江娟，万鹏夏

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

·药物与护理·

兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白治疗肝移植术后难治性排斥反应的护理

岑罗旭，何江娟，万鹏夏

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

总结2例肝移植术后难治性排斥反应患者采用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白治疗的护理。治疗期间，做好患者用药评估，重视给药护理，加强药物不良反应的观察与护理，同时做好隔离工作预防感染。2例患者都出现发热反应，其中1例出现低血压反应，经对症处理后症状缓解，2例患者均完成兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白治疗且预后良好。

肝移植；排斥反应；兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白；护理

兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)是一种选择性免疫抑制剂，作用于T淋巴细胞，使淋巴细胞衰竭，可识别器官排斥反应时出现在绝大多数T细胞表面的活性物质[1]，预防和治疗器官排异反应。急性排斥反应为同种异体肝移植术后最为常见的并发症之一[2]，一旦确诊临床治疗方案为大剂量静脉注射甲基强的松龙，若治疗结束后排斥反应仍未见明显的缓解，则属于难治性排斥反应[3]。2014年2月至2016年4月，本院移植中心收治2例行同种异体肝移植术后出现难治性排斥反应的患者，应用ATG治疗后肝功能好转，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组2例，其中男1例、女1例，年龄为48岁及62岁，肝移植术前诊断分别为乙肝重型肝炎及肝癌，在肝移植术后1月及4年出现排斥反应，主要症状为皮肤巩膜黄染，实验室检查肝功能指标：谷丙转氨酶126 U/L、889 U/L，谷草转氨酶203 U/L、650 U/L，总胆红素12.2 U/L、249 U/L，直接胆红素4 U/L、186 U/L。

1.2 治疗及转归入院后，常规予大剂量静脉注射甲基强的松龙冲击抗排斥治疗，首剂500 mg用药1 d后减至120 mg/d，之后以每日20 mg递减至40 mg/ d，用药疗程分别为8 d、12 d。2例患者激素冲击治疗结束后肝功能均无明显改善，肝脏穿刺活检病理报告为肝移植术后中度排斥反应。提示激素冲击治疗效果不佳，确诊为肝移植术后难治性排斥反应。立即使用ATG，剂量50 mg/d，静脉给药连用7 d。2例患者应用ATG治疗第1天出现发热反应，1例患者在用药第6天时出现低血压反应，予减慢输注速度或暂停输注后缓解；ATG治疗7 d后，2例患者肝功能指标逐渐好转，临床症状较前减轻。随访至2016年6月，2例患者肝功能指标稳定未见明显异常。

2 护理

2.1 用药前患者评估 ATG用药后可诱发肺水肿及加重感染，威胁患者生命[4]。因此，用药前首先评估患者有无水肿、胸片有无异常及有无严重的活动性感染，当患者为高容量负荷者时，按医嘱予一定剂量的利尿剂或透析以减少体内水分[4]。本组2例患者无水肿表现，肺部CT检查显示未见明显异常，无活动性感染表现。

2.2 给药护理 ATG剂量根据患者的肝功能、体质量情况而定[5]，用专用的稀释液溶解ATG粉剂后，加入等渗盐水现配现用；为避免与其他药物相混，选大静脉单独一路输注，在输注ATG前后用等渗盐水冲管；为减少变态反应的发生，输注ATG前，使用皮质醇类和抗组胺类药物，可减少变态反应的发生，并需输注止吐护胃药[6]；输注时严格控制滴注速度，使用输液泵或可调试静脉输液器匀速输注，速度为15～50 ml/h，避光静脉输注。

2.3 不良反应的观察与护理

2.3.1 寒战及高热 ATG使用后出现高热占93.9%，寒战占45.5%[7]。一般在首次输注ATG后就出现，属于正常反应，此不良反应发生可能与滴注速度有关，应用皮质醇和抗组胺制剂进行预防治疗并减慢滴注速度或增加稀释液量(等渗盐水或5%葡萄糖溶液)可降低或减轻不良反应的发生。给药前向患者做好解释，以免不良反应发生时患者过度焦虑和紧张；患者畏寒时予加盖棉被，注意保暖，出现发热时使用冰袋或控温毯物理降温，体温过高时遵医嘱使用降温药物治疗；同时，嘱咐患者多饮温开水，寒战后换衣裤时注意保暖，防止受凉。本组2例患者在第1天使用ATG时出现发热症状，最高体温为38.1℃，予减慢输注速度，物理降温处理后体温即恢复正常，严密观察患者体温变化做好相关记录，在随后的治疗期间，2例患者未再发生寒战及高热症状。

2.3.2 心动过速及低血压输注ATG期间可引起患者心动加速、血压下降、胸闷气促等不良反应[4]。本组1例在输注ATG第6天时出现心动过速、低血压反应，予减慢输注速度效果不佳后暂停输注，安置患者卧床休息、抬高床头，行心电监护严密监测生命体征变化，做好抢救准备，开始时10～15 min测1次血压，并根据患者病情变化及时测量，在血压稳定后每2 h测量1次；给予患者双鼻塞吸氧，吸氧后患者仍感胸闷不适，立即更换为面罩高流量吸氧，并监测脉搏氧饱和度指标，同时遵医嘱予强心等治疗，8 h后患者上述症状缓解，各项生命体征趋于稳定。

2.3.3 胃肠道反应部分患者在输注ATG后会出现恶心、呕吐等胃肠道症状[6]。告知患者及家属在ATG治疗期间饮食以清淡易消化为宜，忌油腻、辛辣、煎炸等食物，避免有刺激性气味食物及产气饮料、果汁等的摄入；同时，遵医嘱在使用ATG前常规应用止吐药物，如果患者发生恶心、呕吐，护士协助其头偏向一侧以免窒息，并及时处理呕吐物和污染的衣物、床单等，协助患者漱口保持口腔清洁，安慰患者放松心情，让其通过听音乐或看电视等方式分散注意力。本组患者无1例出现胃肠道反应。

2.3.4 血清病样反应血清病是指因输注异种血清导致的Ⅲ型变态反应。由于ATG是异种动物免疫血清，人体使用后能刺激机体产生变态反应[7]。常在初次使用7～15 d后发生，临床症状主要表现为发热、瘙痒、皮疹伴有关节和肌肉痛等。在使用ATG期间及用后密切监测患者生命体征变化，注意查看患者皮肤情况，尤其是足掌、手掌、腹股沟、颈部、会阴等处，如有异常及时向医生报告并做出相应处理；同时，协助患者做好个人卫生，勤换衣裤、修剪指甲，勿抓挠皮肤，以免破损诱发感染，用温水洗浴，避免刺激性物品接触皮肤，多吃新鲜蔬菜瓜果等。本组患者无1例出现血清病样反应。

2.4 做好隔离以预防感染 ATG治疗期间，患者的抗感染能力降低易发生感染[7]。患者在治疗期间尽量入住单间病房，限制探视人数，采取保护性隔离；病房内每日2次用1∶100施康擦拭床单位、地面等，患者的生活用品单人单用；医护人员接触患者前或操作前均严格按六部洗手法洗手，并穿戴隔离衣帽、口罩、手套等，各项护理操作严格遵守无菌原则；医护人员指导患者做好个人的清洁卫生，每日用温开水擦身或沐浴，进餐后用复方氯己定含漱液或4%碳酸氢钠溶液漱口，每日早晚用软毛牙刷或口腔护理棒刷牙；每日检测血白细胞、淋巴细胞、超敏C反应蛋白、FK506血清药物浓度、肝功能等实验室指标。本组患者均入住单间病房，在治疗期间无1例出现严重的感染。