多元化手卫生监测体系提高医护人员手卫生依从性的实践体会

同俏静，周彩萍，赵 晋，陈冬容，魏晓霞，叶志弘

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)



·护理管理·

多元化手卫生监测体系提高医护人员手卫生依从性的实践体会

同俏静，周彩萍，赵 晋，陈冬容，魏晓霞，叶志弘

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016)

总结多元化手卫生监测体系提高医护人员手卫生依从性的实践体会。对手卫生观察员进行培训，通过培训和考核的观察员在医护人员不知情状况下采用手卫生依从性直接观察法、手卫生正确性的调查进行监测，同时进行手卫生产品消耗量监测及手卫生相关设施的定期巡查来侧面了解手卫生执行情况，并分析观察结果和数据，进行手卫生质量改进，以落实提高手卫生依从性。

手卫生；监测体系；依从性；实践

手卫生是有效预防和降低医院感染的重要措施之一[1]，研究显示医护人员的手卫生依从性介于40%～60%之间[2]，如何改进医护人员手卫生低依从性一直是医疗机构面临的严峻挑战。传统的手卫生依从性评价方法主要通过单一的直接观察法来实施监测，由于霍桑效应或观察员所受训练方式缺乏标准化，可能导致手卫生依从性数据的准确性受到限制或出现偏差，而不能客观反映医疗机构医护人员的手卫生执行情况。因此，创建科学全面的手卫生监测体系，可客观、有效地了解手卫生实施的真实情况，且多元化措施的实施能有效提高医护人员手卫生依从性[3]。因此，从2015年1月至12月，本院将多元化手卫生监测体系应用于临床实践中，效果较好，现报告如下。

1 方 法

1.1 手卫生观察员的培训方法 护理部安排30名护生作为手卫生观察员，由医院感染管理科负责对其进行培训，使其使用唯一的标准对手卫生执行情况进行测评。教程分为理论与实践两部分，理论课程由医院感染管理科专职人员负责，包括普通洗手、卫生洗手、外科洗手的基础知识及六步洗手方法；世界卫生组织(WHO)提出的手卫生五时机概念(接触患者前、无菌/清洁操作前、有体液暴露风险的操作后、接触患者后、接触患者周围环境后)；手卫生的监测方法(包括手卫生依从性监测和六步洗手法正确率监测)；依从性计算方法。实践操作指观察员采用直接观察法监测医护人员手卫生执行情况至少30个以上样本量，并由医院感染管理科专职人员评价其对手卫生监测法的正确掌握后方可正式上岗执行手卫生观察员一职。

1.2 多元化手卫生监测方法

1.2.1 手卫生依从性直接观察法

1.2.1.1 确定监测对象 凡医疗活动均伴有感染相关的风险，因此，手卫生依从性监测覆盖至每个与医疗活动相关的部门和人员。通过按群体和部门进行分类，群体包括医生(含医技人员)、护士，部门包括一些感染高风险的科室，如所有病区、重症监护病房、手术室、介入科、门诊、急诊、血液透析室、内镜室、口腔科、新生儿室、产科、检验科等重点部门。

1.2.1.2 样本量的确定 每次每个部门观察医生护士至少20个左右样本量。

1.2.1.3 监测方法及频率 为避免霍桑效应，参照WHO的建议每次监测的时间为20 min,以不超过30 min为准[4]；同时，根据培训内容，观察员通过暗访，在医护人员不知情状态下观察其手卫生情况，尤其在接触患者前、无菌/清洁操作前、有体液暴露风险的操作后、接触患者后、接触患者周围环境后手卫生执行情况。考虑到监测的结果只能反映某日某时当值工作人员的手卫生情况，并不能代表整个部门人员手卫生的依从性，所以监测的频率以每个部门每月至少1次，连续的监测使数据具有客观性和代表性。

1.2.1.4 监测结果统计 观察员观察并记录手卫生五时机状态下数据，根据手卫生依从性计算方法(实际执行手部卫生次数/应执行手部卫生时机的次数×100%)计算手卫生依从性。

1.2.2 开展手卫生方法正确率调查 观察员在观察医护人员手卫生依从性的同时也要监测手卫生方法的正确性。正确的手卫生方法包括了三层含义：是否使用皂液，时间是否大于15 s，是否执行六步洗手法。观察员记录手卫生方法正确数据，根据手卫生方法正确率计算法(执行正确手卫生方法次数/观察到的手卫生次数×100%)计算手卫生方法正确率。

1.2.3 手卫生产品消耗量监测 计算方法是某一时段所有免洗手消剂和皂液的使用量(ml)/床位占用日，得出每日每床的消耗量。考虑到有些部门在某个月领取量较大而实际使用量不大导致下1个月不需领取，因此，监测的频率以每半年统计分析1次。

1.2.4 手卫生相关设施定期巡查 医院感染科专职人员每季度1次对各部门手卫生产品及相关设施进行现场巡查。巡查内容：医疗区域是否配非手触式水龙头，洗手槽是否配一次性擦手纸巾、皂液、洗手宣教图，免洗手消剂是否覆盖部门各个区域，包括病房、治疗室、换药室、治疗车、各区域入口处等人员进出较频繁的地方，免洗手消剂和皂液的效期及其是否因温度变化而变质等。

1.3 手卫生持续质量改进 医院感染科专职人员每月将医护人员手卫生依从性数据反馈至科主任与护士长，要求将该数据在科室科会上反馈讨论及提出改进对策。医院感染科专职人员每季度对各项数据及监测结果进行统计分析，同时查找原因，并将结果汇报至护理部与质量管理办公室，同时根据分析总结的结果对手卫生依从性较低的科室就依从性数据、存在的问题及改进建议进行针对性培训。

2 效果评价

2014年1月至12月(2014年观察员也是由受过相关知识培训护生担任)，监测医生手卫生场景1 503次，实际洗手897次，手卫生依从性59.7%；监测护士手卫生场景6 891次，实际洗手4 988次，手卫生依从性72.4%。2015年1月起实施多元化手卫生监测体系，1月至12月，监测医生手卫生场景15 110次，实际洗手11 513次，手卫生依从性为76.2%，高于2014年数据；监测护士手卫生场景18 089次，实际洗手14 663次，手卫生依从性为81.1%，高于2014年数据。

3 体 会

3.1 开展多元化手卫生监测体系的必然性 手卫生是控制医院感染最基本、最有效的方法之一，切实的执行手卫生是保护患者安全的一项重要措施，如何促进手卫生的执行已成为全球医疗机构关注的热点。虽然在我国提高手卫生依从性的运动已开展多年，但基于客观的监测结果而进行的手卫生依从性改进的循证实践却明显不足，究其原因主要为传统的单一直接观察法由于霍桑效应造成的数据偏倚已不能为临床提供全面客观的依据，因此，建立可供量化的多元化手卫生监测指标，以进一步了解和完善提高手卫生依从性最需改善的部分已成趋势。

3.2 多元化手卫生监测体系的实施下能提高医护人员手卫生依从性 依从性是人按一定规定进行操作的行为。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》制定了医护人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等，其目的是提高医护人员手卫生依从性。本院为提高医护人员手卫生依从性，在临床实施多元化手卫生监测体系后，依从性数据由具有医学背景知识且通过培训的护生作为观察员获取，并且临床医护人员并不熟悉他们，使收集到的数据更具客观性；对于样本量的选择，如果过小不能反映手卫生的真实情况，样本量过大又耗时耗力，不仅人事成本增高，也会因观察时间过久而产生霍桑效应，因此，参考WHO的监测指南，将每次每个部门的样本量控制在20个左右，并通过暗访的形式确保获得的数据比较可靠；其次，正确的手卫生方法是确保手卫生有效性的关键，而对手卫生产品消耗量的监测也可以客观反映手卫生的执行情况，并可作为手卫生依从性评价方法的有利补充；另外，提供充足、方便、高质量的手卫生产品和相关设施，是确保医护人员执行手卫生的基础条件，因此，本研究将此3项内容纳入手卫生监测体系。并且，本院也将手卫生作为全院的质量改进项目，医院感染管理科通过每季将数据的统计分析反馈至部门主管、护理部、质量管理办公室，并与他们共同讨论改进对策并督促落实，通过培训等方法强化医护人员手卫生意识，使更多的临床一线人员及管理层均参与至手卫生改进的项目中，从而切实提高医护人员的手卫生依从性。本研究结果显示，手卫生依从性医生从2014年的59.7%提升到2015年的76.2%；护士从2014年的72.4%提升到2015年的81.1%。

[1] 王绫忆,李文生,林春梅,等.神秘客在推广手部卫生扮演之角色[J].院内感染控制杂志,2015,25(3):105.

[2] Erasmus V,Daha TJ,Brug H,et al.Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care[J].Infect Control Hosp Epidemtol ,2010,31(3):283-294.

[3] 同俏静,周丽萍,黄丽敏,等.综合性干预措施提升ICU医护人员手卫生依从性[J].护理与康复,2014,13(12):1180-1182.

[4] World Health Organization.WHO guidelines on hand hygiene in health care[S].Geneva:World Health Organization,2009.

同俏静(1972-)，女，硕士，副主任护师.

2016-11-17

叶志弘，浙江大学医学院附属邵逸夫医院

R192

C

1671-9875(2017)07-0774-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.026