胰腺假性囊肿患儿内镜下治疗的围手术期护理

楼奇峰，楼立兰，蒋 祯，沈绚丽，马文聪

(浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006)



胰腺假性囊肿患儿内镜下治疗的围手术期护理

楼奇峰，楼立兰，蒋 祯，沈绚丽，马文聪

(浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006)

总结6例胰腺假性囊肿患儿内镜下治疗的围手术期护理。护理重点为术前做好患儿和家长的宣教和沟通，充分完善术前的各项检查，予以特殊准备；术后做好患儿生命体征的监测和外引流的护理，对并发症能早期发现、早期处理。6例患儿均治愈出院，随访6个月，复诊时未见囊肿复发。

胰腺假性囊肿；内镜下治疗；儿童；围手术期;护理

胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)是指由各种原因(急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰管梗阻及胰腺创伤等)导致的胰腺内或者胰腺周围的异常物质(外漏的胰液、血液、坏死组织等)存留形成的囊腔[1]。儿童PPC相对少见，多继发于胰腺外伤，外伤导致胰管破裂，胰周渗出形成纤维结蒂组织包裹形成假性囊肿[2]，临床症状主要取决于囊肿的大小、位置、进展速度，可有不同程度腹痛、恶心、血尿淀粉酶增高。对无症状PPC不急于干预，可选保守观察，对症状明显和不能消退的PPC需进行治疗[3]，外科手术引流曾是PPC的唯一治疗手段，但随着逆行性胆胰管造影术(ERCP)和超声内镜的临床应用，内镜介入已成为重要的治疗手段，并获得较好疗效，其复发率及病死率均较外科手术低[4]。2013年2月至2014年12月，本院消化内科收治6例PPC患儿，采用内镜下治疗，取得了良好的疗效，现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例，男4例，女2例；年龄6～9岁；有外伤史5例，原因不明1例；临床主要表现为不同程度的腹痛、呕吐、血尿淀粉酶升高，均行B超和CT检查明确诊断为PPC；囊肿位于胰头1例，胰体尾5例；囊肿直径最大7.8 cm、最小为3.6 cm。

1.2 治疗与转归 6例患儿均予全麻下行ERCP术，若囊肿与主胰管相通行鼻胰管引流或胰管支架植入术，以促进囊液经胰管引流，若PPC与主胰管不相通，经超声内镜下穿刺引流作为首选治疗方法[5]。本组2例患儿主胰管与PPC相通，予留置胰管支架和鼻胰管外引流；4例患儿主胰管与PPC不相通，且PPC压迫胃形成明显隆起，遂予超声内镜下经胃穿刺，留置双猪尾支架和鼻囊肿引流管外引流。5例患儿经鼻胰管或鼻囊肿引流管引流7～10 d后，引流量减少，复查B超和CT囊肿直径较前明显减小，予拔出鼻胰管或鼻囊肿引流管，保留胰管支架或双猪尾支架；3个月后行腹部B超和CT显示囊肿明显减小有的已经消失予拔除胰管支架或双猪尾支架。1例留置鼻囊肿引流管患儿，继发囊肿内感染，出现持续发热，引流出脓性物质，予抗毒素持续冲洗后，体温逐渐下降，B超显示囊肿腔明显变小，1月后予拔出鼻囊肿引流管，置入第2根双猪尾支架；3个月后CT显示囊肿消失，予拔除双猪尾支架。6例患儿随访6个月，复诊时未见囊肿复发。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于6～9岁患儿存在认知不足，而家长情绪的好坏对患儿有直接影响。由于家长对内镜下手术操作的相关知识缺乏了解，常表现出焦虑与无助，有些家长显得十分自责，而有些家长之间因不明疾病原因，互相责怪。因此，首先做好对家长的宣教。对引起小儿PPC的原因，形成的过程及相应的表现症状，采取内镜下手术的方式、过程，且术后可能留置的相应引流管，向家长说明，以减少因知识缺乏带来不必要的焦虑和猜测；沟通时充分听取家长及患儿的意见，了解其心理状态的需求，为术中的治疗方案作参考。本组1例7岁男性患儿，通过沟通时患儿表现和家长反映，判断此患儿较为娇气和躁动难于耐受胰胆管或鼻囊肿引流管带来的不适，因此，术中给予放置双支架引流。

2.1.2 特殊准备 充分完善术前的各项检查外，询问患儿的口腔牙齿情况也很有必要，因患儿刚好处于更换牙齿的年龄，如果牙齿处于松动状态，气管插管时容易脱落甚至有掉入气道的危险。因此，检查患儿有无牙齿的松动，以便让口腔科医生尽早处理。另外让患儿试用内镜手术时咬口的型号，有的患儿口张的很小，连最小尺寸的咬口都不能使用，为此，本科提前用一次性注射器的外套制作咬口，避免手术时的忙乱。本组1例患儿手术气管插管时，发现有2颗门齿松动明显，遂请口腔科医生急诊处理。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测与护理 术后12 h内生命体征监测非常重要，随着麻醉的苏醒，如果存在手术并发症，也会早期从生命体征显现出来。密切观察患儿意识、体温、脉搏、血压变化，对腹部定时触诊，尤其警惕是否出现穿孔，穿孔后一般表现为持续腹痛和腹膜刺激症，麻醉清醒后就会显现出来，持续腹痛难以用药物来控制，注意与术后一般的腹痛腹胀相区别，但并不是每例穿孔患儿都有明显的腹膜刺激症，一旦出现板状腹应该引起警惕，记录板状腹出现的时间及相应症状[6]。本组6例患儿术后未出现穿孔的相应症状；1例8岁女性患儿术后6 h出现面色苍白、出冷汗、脉搏速弱、血压下降，怀疑存在出血，但鼻囊肿引流管只引出少量褐色囊性液体，用注射器回抽时有明显负压，提示引流管某个部位弯折，透视下检查见导管鼻腔内弯折，透视下将弯折处拉直后立即引出150 ml血性褐色囊液,予加快补液、胶体输入，加强观察鼻囊肿引流液的颜色以及引出量，并予凝血酶粉和冰去甲肾上腺素盐水定时交替从引流管注入止血,24 h后患儿生命体征逐渐平稳，出血止。

2.2.2 做好外引流的护理 根据内镜下手术的情况告知患儿家长患儿是否留置了胰管支架或双猪尾支架作内引流，以及鼻胰管和鼻囊肿引流管作外引流，并解释各种内、外引流的重要性和必要性。术后尽快完成外引流管接引流袋，保持引流通畅，做好床旁交接, 一般在30 min后外引流透明引流管中能够看到胰液或囊液，如果看不到引流液应及时查明原因，确认问题是否出在外引流管上,如果术后1 h外引流管内仍无胰液或囊液，可用注射器回抽而不是推注，了解是否存在明显的负压，感觉有负压说明外引流管某处弯折，及时查找原因，如果露出鼻外的引流管一处或几处打折，可以将其理顺，如果是鼻腔内或体内打折则只能在透视下处理。经常检查并妥善固定引流管,引流管在体外要做到有效固定，即固定在鼻翼侧、颊部和衣领处，不要固定在床旁，患儿熟睡时会无意识的去拔，在加强巡视的同时告知家长控制患儿情绪的重要性，必要时可使用约束带[7]。引流袋的位置要低于鼻腔60 cm以防止逆行感染，保持外引流管的有效引流，观察并记录引流液的性状、量以助于判断病情。本组1例经胃穿刺PPC外引流患儿，术后4 d出现持续发热，引流出脓性物质，考虑继发术后囊内感染，予抗毒素持续冲洗后，体温逐渐下降，2周后B超显示囊肿腔明显变小，1月后予拔出鼻囊肿引流管，置入第2根双猪尾支架。

2.2.3 促进舒适护理 外引流管要固定妥当，否则可导致管壁过分压迫鼻腔黏膜和会厌部位，使患儿明显感到牵拉感，导致颈部活动受限，影响患儿休息和睡眠。外引流管可引起咽喉部不适、红肿和咽喉疼痛，很多患儿都存在这种情况，为提高患儿舒适，用利多卡因加地塞米松在咽喉部进行喷雾，或在颈部外做湿热敷，能够有效缓解咽喉黏膜的不适程度。很多家长都存在这样一个误区，以为口咽部有引流管，进食肯定会很难过，其实进食比禁食对咽喉的感觉要舒服[8]，因为患儿在术后禁食期间鼻腔、咽喉部和口腔干燥，黏稠的黏液附着在管壁上，增加管道与黏膜的摩擦力，尤其是秋冬季节气候干燥，患儿咽喉不适，频繁咽口水刺激神经反射，有些患儿就开始哭闹，而进食尤其是流质时可以缓解咽喉的不适。本组患儿手术次日血尿淀粉酶正常后，即给予流质饮食，患儿未见明显的咽部不适感。

2.3 出院指导 嘱患儿及家长注意出院后饮食护理，宜进消化饮食，每餐不宜过饱，否则影响消化的同时增加了囊内感染的机会，忌粗纤维食物，因粗纤维饮食会使支架移位或堵塞支架。定期复查B超，了解囊肿消退情况及有无复发。在随访期间，如果出现腹痛、发热等症状，或CT显示囊肿减小不明显甚至增大，应明确是否发生支架堵塞或移位，及时更换支架。本组6例患儿定期随访时未出现腹痛、发热等症状，6个月复诊时未见囊肿复发。

3 小 结

儿童PPC较少发生，一旦发生，常采用ERCP进行治疗。由于手术对象为小儿，存在心智不成熟情况，因此术前做好患儿及家长心理护理，同时针对患儿特点，做好牙齿检查和选择适宜的咬口型号，以保证手术开展。术后重视生命体征监测与护理，以及时发现及处理并发症；做好外引流的护理，保证引流通畅；为提高患儿舒适，给予方方面面舒适护理。同时，做好出院指导，以提高患儿手术成功率，促进早日康复。

[1] 余磊,黄强.胰腺假性囊肿的治疗进展[J]．肝胆外科杂志,2013, 21(5):396-398.

[2] 孙小刚，殿国,徐加龙.儿童胰腺假性囊肿9例治疗分析[J].山东医药，2013,53(46):70-72.

[3] Russell KW,Barnhart DC，Madden J,et a1.Non operative treatment venuspercutan eousdrainage of pancreatic pseudocysts in children[J].Pediatr SurgInt，2013，29(3)：305-310.

[4] 李兆申.我国胰腺囊性肿瘤共识意见[J].中华胰腺病杂志,2014,13(2)：79-89.

[5] 蒋丽蓉.内镜下逆行胰胆管造影技术的应用[J].中国实用儿科杂志，2009，24(8)：590-592.

[6] 楼奇峰,蒋祯,钟芳群.内镜下逆行胰胆管造影穿孔致后腹膜腔感染患者12例行介入治疗的护理[J].护理与康复,2012,l1(10):958-959.

[7] 楼奇峰,蒋祯,徐鸿.保守治疗内镜下逆行胰胆管造影术致十二指肠穿孔的护理[J].护士进修杂志,2012,27(10):944-945.

[8] 吴茜,周姝,万文洁.留置鼻胆管对患者生理舒适度的影响和相关因素分析[J].中华护理杂志,2012,47(11):1017-1019.

楼奇峰(1981-)，男，本科，硕士在读，主管护师，副护 士长.

2017-01-23

R473.72

B

1671-9875(2017)07-0739-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.011