脑卒中后睡眠障碍的中西医结合护理研究进展

谭小雪，徐 敏

(1.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州 310005)



脑卒中后睡眠障碍的中西医结合护理研究进展

谭小雪1，徐 敏2

(1.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州 310005)

脑卒中；睡眠障碍；中医；西医；护理

脑卒中是全球第二大疾病杀手，而睡眠障碍是脑卒中后常见的并发症，相关文献报道脑卒中伴有睡眠障碍患者达20%～78%[1-2]。严重的睡眠障碍不仅影响患者的病情恢复及康复训练,还使患者原有的脑血管疾病加重,甚至可能诱发脑卒中的再次发生[3-5]。脑卒中后睡眠障碍的药物干预疗法及行为认知心理疗法等西医干预在长期治疗中效果不佳[6]。大量研究[7-9]表明，采用中西医结合的干预相较于单一的西医干预而言，在长期治疗中对于改善患者睡眠质量、提高生存质量有着更好的临床效果。笔者就目前中西医结合护理干预脑卒中后睡眠障碍的研究进展综述如下。

1 概 述

脑卒中是一种脑血流循环障碍性疾病，包括出血性卒中和缺血性卒中[10]，属中医学“中风”范畴[11]，是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主症的病症。睡眠障碍在西医学是指睡眠的质量、数量、节律的紊乱及睡眠行为的异常，而在中医学属“不寐”或“多寐”范畴[12]，与《内经》中论述的“目不瞑”“不得眠”“不得卧”类似[13]。睡眠障碍按睡眠时间分为过度睡眠和失眠，按睡眠觉醒周期分为睡眠期的觉醒障碍、睡眠觉醒转换障碍和快速眼动睡眠相关性睡眠障碍[14]。脑卒中后睡眠障碍在西医学是指脑卒中后睡眠发生质量、数量或时间上的紊乱[15]，其中包括睡眠持续时间异常、睡眠结构的紊乱及异态睡眠等，这些睡眠障碍均可导致脑卒中患者神经缺损症状及血压、血糖控制和恢复不佳，住院时间延长及造成脑卒中急性期、短期恢复或长期恢复的预后不良，并增加二次脑卒中的风险[16]。中医学认为脑卒中后不寐其基本病机为气血逆乱，上犯于脑[17]。

2 睡眠障碍的评估

目前，临床上对于睡眠障碍的诊断量表包括主观评估量表和客观评估量表。其中匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)是国内评价睡眠质量较为常用的主观评估工具，主要用于器质性或非器质性睡眠障碍患者的睡眠质量评估[18],评定内容包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍,PSQI得分越高表明睡眠质量越差。睡眠障碍评定量表(SDRS)[19]是用于评估非器质性睡眠障碍失眠严重程度的评估量表，属于国内自编量表，符合本国国情，并已得到临床广泛应用[20-21]。但Julio等[22]的研究显示自我评估量表与多导睡眠图(PSG)检测差异有显著性，不建议单独使用主观评估量表。因此，建议临床应用PSG对脑卒中患者进行集监测、记录及分析全夜(监测时间>7 h)睡眠过程为一体的睡眠监测，使睡眠状况量化，并结合主观评估量表，做到精确评估失眠程度,确定失眠类型。

3 脑卒中后睡眠障碍的影响因素

现代医学认为精神因素、环境因素、肢体疼痛是导致脑卒中后睡眠障碍的最主要因素。脑卒中患者初期都有不同程度的肢体瘫痪、失语、自理能力缺乏等症状，使患者心理负担加重，出现焦虑、恐惧、悲观等消极情绪，从而引起睡眠障碍[23]；肢体疼痛也是影响睡眠质量的一个重要因素[24]，由于偏瘫肢体过分静止引起血液循环不良以及早期缺乏运动引起关节囊、肌肉、肌腱及韧带的挛缩。Passos等[25]、Dauvilliers等[26]认为,睡眠障碍与心理因素之间互为因果，相互作用；还有研究表明，长时间卧床，持续的灯光和声音刺激等住院治疗相关的环境因素均直接导致患者的睡眠质量下降[27-28]。祖国医学中《灵枢大惑论》论述：“阴阳失交”为中医对于病后失眠的主要认识和解释，《景岳全书不寐》对不寐的病机概括为瘀血是脑卒中后失眠的重要原因之一[29]。

4 脑卒中后睡眠障碍的护理干预措施

4.1 中医传统技术护理 中医护理是在整体观念的指导下强调辨证施护，对于不寐者着重调治脏腑阴阳、调畅气血[30]，以改善睡眠状况，同时不引起药物依赖，更不会引起医源性疾患[31]。

4.1.1 中药外治疗法 足部穴位丰富，通过浴足可使足部气血运行加快，达到安神宁心的作用。马新梅等[32]采用党参、白术、酸枣仁等配成的安神足浴配方浸泡双足30 min，并配合按摩足部涌泉穴、心、脾、肾等反射区，从而达到促进血液循环，通经络，调节神经系统，改善睡眠的目的。唐旭丽等[33]通过中药浴足联合隔姜灸进行中医外治护理干预，运用隔姜灸热辐射刺激人体相关的穴位的原理，达到祛风散寒、温通经络的目的[34]，经研究比较患者干预前后的PSQI评分、脑卒中患者专用生活量表(SS-QOL)评分，发现其能有效改善患者的睡眠情况和生活质量。穴位贴敷是中医治疗常用的方法之一，阴蹻脉、阳蹻脉主阳动阴静，司眼睑开合而调节睡眠[35]。黎丽银等[36]采取穴位贴敷的方法对50例不寐患者于夜间睡眠时进行穴位贴敷，研究发现该方法可有效缩短入睡时间，减少觉醒次数，提高患者睡眠质量，且无副作用。

4.1.2 耳穴疗法 根据《灵枢口问》记载：“耳者宗脉之所聚也”[35]，耳是全身经络集中分布的部位。Kalavapalli等[6]和赵柳容等[37]的研究均发现予针灸和耳穴压豆干预脑卒中后睡眠障碍患者，患者睡眠时间及觉醒次数较前都有显著改善。在经络理论指导下,桑丽清[38]运用心包经拍打治疗配合耳穴压豆的方法,对40例脑卒中后睡眠障碍患者进行干预,结果显示患者睡眠质量明显改善。根据《灵枢本神》记载：“肝藏魂”“血舍魂”，气血违和则影响魂之所舍，而目难瞑。通过耳尖放血疗法，可以去瘀生新，多用于瘀血证、实热证和急症。刘婉玲[29]采用耳尖放血结合电针的研究，对改善中风后失眠有一定的效果，并且能够不同程度的改善患者情绪、提高肢体功能。

4.1.3 针灸及推拿疗法 Lee等[39]的研究显示针灸取穴于神门、内关两处能提高脑卒中后患者的阿森斯失眠量表(ASI)评分，显著改善患者睡眠质量。周艳等[40]采用左右涌泉穴艾灸后，加味吴茱萸散敷贴涌泉穴，PSQI评分显示该干预措施显著改善心脑血管疾病的睡眠质量。田超[41]运用揉拨枕后安神法、捏拿揉颤五经法、蝴蝶双飞晕听法、循经辨证取穴法等治疗方法对100例不寐患者进行循经按摩，总有效率达95%。

4.2 中西医结合护理 将内外兼护、养生保健的中医护理，与现代护理相结合来指导临床，中西合参，优势互补，通过多系统、多靶点的作用，有效调节内分泌环境，并有助于降低远期并发症。

4.2.1 针灸联合音乐疗法 王云等[42]、范寒院等[43]研究均发现,针灸结合音乐疗法治疗脑卒中后睡眠障碍比单纯针灸效果更佳，取“百会”“神门”等安神意志的穴位，配合音乐有旋律、节奏的声波振动，作用于人体后转化为生物能，刺激躯体运动植物神经大脑皮质功能从而达到影响醒觉和注意力的作用。Chang等[44]的研究在此基础上进一步提出针刺结合音乐疗法中的音乐宜选择简单和谐、音色和谐、旋律跳跃较小、缓慢安静的乐曲，患者睡眠障碍情况较前有所改善。

4.2.2 心理干预联合针灸疗法 近年来，心理因素影响疾病的认识得到广大医务工作者的重视。伍秀珍[45]应用心理干预联合针刺百会穴对6例脑卒中后失眠的患者进行干预，认知行为疗法作为心理干预的重要方法，能够提高患者心理调适能力，消除产生失眠的心理因素，同时配合传统的针灸疗法，经研究发现干预前后，患者入睡时间、睡眠质量等指标均有明显改善。许向荣[46]的研究发现，舒适护理配合穴位针刺治疗脑卒中后睡眠障碍疗效显著，说明穴位针灸疗法配合舒适护理能消除患者的不良情绪，减轻睡眠障碍给患者的压力，从根源上有效治疗睡眠障碍。

4.2.3 五音疗法联合西医常规护理 《黄帝内经》提出“五音疗疾”理论，将宫、商、角、徵、羽五音分别对应五行、五脏、五志来调节身心。丘艳红等[47]研究发现，在常规护理的基础上采用五行音乐特色护理疗法干预脑卒中后睡眠障碍治疗效果明显。

4.2.4 其他 马湘玉等[9]研究发现通过穴位按摩配合脑电仿生刺激仪治疗脑卒中后睡眠障碍可改善患者的睡眠质量、提高治疗效果。王梦娥等[48]采用温水足浴配合渐进式放松训练方法，促使患者的自律性神经活动朝着利于睡眠的方向转化，从而诱导患者睡眠的发生。

5 结 语

中西医护理干预脑卒中后睡眠障碍将中医辨证与西医辨病有机结合，在中医基本理论指导下，以整体观念为特点，采用内外兼护、养生保健等综合护理方法，在积极治疗原发病的同时，充分发挥中医特色，配合针灸治疗、耳穴压豆等中医疗法并加强情志护理。相较于西医护理措施，中西医结合护理优势互补，中西合参，为脑卒中后睡眠障碍患者提供更安全、更长效的护理方案。但目前中西医结合护理干预也存在一定局限性，穴位及经络的选择多凭经验，没有科学阐明穴位经络配伍效应，以及中西医护理干预相结合产生的混杂因素、协同或抑制作用，重复验证难度较大。而且大量研究只停留在简单的临床经验总结和疗效观察上，缺少以循证护理为基础的大样本临床中心实验研究，可靠性无从检验。最终期望在未来能有多中心大样本的干预研究，进一步提高中西医结合护理干预的可靠性及科学性。

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谭小雪(1990-),女,本科,硕士在读,学生.

2017-04-11

徐敏,浙江中医药大学附属第二医院

R473.74

A

1671-9875(2017)07-0730-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.008