老年患者吞咽障碍误吸干预的研究进展

张华芳，冯志仙，黄丽华，邵荣雅，潘慧云，吕天英

(1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310006；2.浙江大学国际医院，浙江杭州 310022)



·综 述·

老年患者吞咽障碍误吸干预的研究进展

张华芳1，冯志仙2，黄丽华1，邵荣雅1，潘慧云1，吕天英1

(1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310006；2.浙江大学国际医院，浙江杭州 310022)

老年患者；吞咽障碍；误吸

随着平均预期寿命的提高以及生育率的持续下降，我国人口持续老龄化。据统计，中国60周岁以上老龄人口已达到2.1亿，有近1/3的老年人存在吞咽障碍情况[1]，社区老人发病率为14%～35%[2]，而在老年照护机构有50%～75%老人存在吞咽障碍。有1/2患者发生误吸，1/3患者发生吸入性肺炎[3]。吞咽障碍可导致脱水、营养不良、体质量减轻[4]，吸入性肺炎具有高发病率、高病死率的特点，同时导致住院时间延长及住院费用增加[5]。有数据表明，高龄患者误吸导致的病死率最高可达70%[6]。由此可见吞咽障碍引发的误吸给老年人带来了致命的危险，加重了家庭的照护负担，同时也增加了国家医疗成本的支出。本文对老年患者吞咽障碍的评估方法、误吸风险评估与筛查、误吸预防措施等相关研究进行综述，旨在为进一步探索与建立老年吞咽障碍患者误吸标准预防策略提供研究基础，降低误吸发生率、病死率，提高老年人生活质量，并为国家节约医疗成本支出。现报告如下。

1 老年患者吞咽障碍及误吸原因分析

1.1 吞咽障碍 老年人可出现吞咽的众多显著的变化,如食团咽下缓慢、吞咽触发延迟、吞咽运动减慢[7]。吞咽困难随着年龄的增长而变得越来越普遍，因为大多数的吞咽障碍与年龄相关,主要是神经系统和/或神经退化疾病[2]。另外，随着患者年龄的增长，喉-食管上段括约肌的收缩反射减弱，唾液腺功能恶化引起的口腔干燥,导致吞咽困难。

1.2 误吸 老年人口咽和食管吞咽困难,常与脑卒中、阿尔茨海默症、口腔卫生不良,或多种慢性疾病共存等相关,增加了发生误吸的危险[8]。老年人误吸的发生与年龄、意识状态、体位、喂食方法、疾病、服用药物、气管切开、机械通气、鼻饲等密切相关[9]，而意识程度下降(Glasgow评分≤8分)是误吸的主要危险因素之一[10]。意识程度下降导致气道反应的保护作用减少，在老年人中是很常见的。影响老年人意识改变的因素包括痴呆、使用镇静药、代谢紊乱、脑卒中等。其他增加老年人误吸风险的因素还包括依赖于喂养监护、依赖口腔护理、牙齿腐烂、胃管喂食、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、服用多种药物、吸烟等[11]。

2 吞咽障碍评估

2.1 常用的评估方法 目前，国内外吞咽障碍评估方法主要包括影像学评估和床旁临床评估两大类，前者虽可以明确诊断患者，但却是侵入性检查；而后者为非侵入性、成本低，但灵敏度不高。Cichero等[12]将38名护士与3名语言治疗师使用床旁临床评估方法来筛查吞咽障碍进行了比较，一致率为85%。Cohen等[13]认为吞咽障碍的筛查除了床旁临床评估外，还可以采用问卷评估，常用的评估量表为Mchorney等设计的SWAL-QOL量表,共93条目。国内邹敏等[14]将安德森吞咽障碍量表进行汉化，并用于头颈部肿瘤吞咽障碍患者的生活质量评估，Cronbach’sa系数为0.90，重测信度为0.66～0.86。

2.2 新的评估方法 在吞咽障碍评估方法上，研究者们积极探索，不断创新。2009年意大利专家通过声学分析判断患者的吞咽障碍的情况，其敏感度与特异度分别为0.67与1.00[15]。肌电图检查可以了解在吞咽过程中与吞咽有关肌肉的肌电活动，为吞咽功能障碍的诊断提供依据。也有研究者将闪烁摄影技术用于吞咽功能检查中，操作方法：将标有核素(锝Tc)的物质摄入后，使用闪烁描迹仪观察食物的移动、咽食管的传送及蠕动，定量评估被误吸的食物和残留在口腔或咽部的食物百分比。另外，自动化综合阻抗测压法被认为是一种新型的很有发展前景的口咽部吞咽障碍评价工具[16]。

3 误吸风险评估与筛查

误吸是指异物经声门进入呼吸道的过程，这些异物包括分泌物、血液、细菌、食物、胃内容物等[17-18]。X线透视吞咽功能检查时应用Rosenbek渗透-误吸量表[19]进行定性定量诊断，能确切反映误吸的方式和程度，误吸患者钡剂进入喉前庭到达声襞以下，Rosenbek分级为6～8级。Jang等[20]将放射核素唾液图与金标准透视下吞咽试验 (videof1uoroscopic swallow study，VFSS )进行对照研究，认为其可能是一个评估老年人误吸风险的有效方法，而两者结合使用可以提高误吸风险的判断准确率。国内有研究者结合误吸风险因子，自制误吸/窒息因子评估表对阿尔茨海默症患者进行风险评估，但其信度、效度未经过验证。文献回顾发现，到目前为止，仍没有合适的量表对老年吞咽困难患者进行误吸风险评估。

4 误吸预防措施

吞咽障碍可导致脱水、营养不良、体质量减轻[3]，极易导致误吸。误吸的预防措施包括饮食修正策略、吞咽康复练习、口腔照护与牙科治疗、药物预防、照顾者的培训与教育等。

4.1 饮食修正策略 楼巍敏等[21]研究发现，饮食干预结合吞咽训练能降低脑卒中吞咽障碍患者的误吸发生率。有研究证明进食体位与误吸有较大的相关性。一般情况下，卧位至少取躯干30°仰卧位，头部垫软枕以稳定头部且颈部前驱以防止误吸。Sakuma等[22]通过肌电图监测吞咽状况发现，吞咽的难易程度与体位、头部姿势相关，一般倾斜位置较易吞咽，但不同的个体之间其最佳体位存在着较大的差异。多数研究表明，食物的粘稠度与吞咽障碍患者的误吸发生率直接相关。Karagiannis等[23]对吞咽障碍患者进行摄食研究，摄入粘稠液体组吸入性肺炎的发生率明显低于摄入水组。Ebihara等[24]使用密集型逐步口服摄入的方法，利用瞬态感受器电位刺激和嗅觉刺激，可以降低老年吞咽障碍患者肺炎的发生率。

4.2 吞咽康复练习 O'Rourke等[2]认为通过口腔周围肌肉的运动锻炼、努力吞咽法、寒冷刺激、电刺激、门德尔松手法等康复训练改变吞咽的生理学状态，使患者的吞咽功能得到最大程度的恢复，能降低老年脑卒中患者误吸的发生率，而对由于生理机能退化引起的老年吞咽障碍患者的作用尚缺乏有利的佐证。因此，老年吞咽障碍患者的有效的康复锻炼方法仍需要进一步探索。而吞咽障碍的康复是个长期的过程，陈兴连等[25]认为家属能在吞咽障碍的康复锻炼中起积极作用，并用德尔菲法构建了吞咽障碍患者家属参与康复护理方案。

4.3 口腔照护与牙科治疗 口腔卫生对于老年吞咽障碍患者预防误吸的发生非常重要,加强口腔护理可以通过提高咳嗽反射敏感性，来减少老年患者误吸的发生率[26-27]。Coker等[28]使用沃克和阿帆特的概念分析法来构建老年患者口腔卫生概念框架体系，研究提出口腔卫生保健方法包括了解患者、检查口腔、清除菌斑、清洁口腔组织、口腔消毒、使用氟化产品和保持口腔湿润等。Kikutani等[29]发明了一种快速口腔细菌探测仪，并对其有效性与实用性进行了研究，研究表明此仪器可以有效地评估老年人的口腔卫生，以预防吸入性肺炎的发生。Inoue[30]认为龋齿、牙周疾病等牙科治疗在吞咽障碍的管理中也同等重要。

4.4 药物预防 P物质是一种神经递质，对吞咽和咳嗽反射起原动力作用[31]。Shinohara等[32]研究表明血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)能通过减少P物质的分解代谢，从而减少误吸及吸入性肺炎的发生。有研究[33]认为莫沙必利及多潘立酮通过促进肠胃蠕动，减少胃反流的发生而降低误吸发生率。镇静剂可增加误吸的风险，抗组胺剂和抗胆碱药物均抑制唾液分泌，使吞咽更加困难，应尽量避免使用。

4.5 照顾者的培训与教育 对于老年患者陪护者而言，他们对鼻饲、胃管护理及误吸相关知识的了解和掌握情况，直接影响着老年患者的康复和生活质量。意大利Benati等[34]对照研究发现，对养老院的一组员工进行包括吞咽障碍的筛查与管理等在内的吞咽障碍照护的特别培训后，发现该组照护的患者其吸入性肺炎发生率、体质量减轻的发生率均显著低于对照组。英国Santos等[35]将医院护士与护理院护士进行对照研究发现，医院内老年患者的误吸发生率明显低于护理院，认为与护士接受的吞咽障碍相关知识与技能的培训相关。Sandhaus等[36]参照渥太华研究模型(Ottawa Model of Research Use，OMRU)，对社区护士进行培训教育，来提高他们对吞咽障碍评估与管理的能力，并取得初步成效。

4.6 其他预防措施 Jomori等[37]的研究发现，患者在音乐播放期间其吞咽的速度显著加快，由此推断音乐治疗能有效促进老年失能患者不由自主地吞下食物,而预防吸入性肺炎的发生。Ebihara等[38]的随机对照研究显示，不管患者的意识水平、身体和精神状态如何，通过闻黑胡椒油,都可以刺激大脑皮层改善吞咽反射,让老年吞咽困难患者受益。

5 结 语

中国已经进入了老龄化社会，预计近7 000万的老年人可能存在吞咽障碍，至少3 000多万老年人可能发生误吸，而部分误吸是可以预防甚至避免的。但目前国内对老年人吞咽障碍的研究与国外存在一定的差距，尚缺乏可靠的老年患者吞咽障碍误吸预防标准策略。同时因各国文化背景不同，养老模式也有较大的差异，如何从中国国情出发，基于循证与德尔菲法构建老年患者吞咽障碍误吸预防策略，以适应当前“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的医养结合模式，是个值得深入研究的课题。

[1] García PP,Velasco C,Frías SL.Role of the nutritional support team in the management of dysphagia[J].Pub Med,2014,29(2):13-21.

[2] O’Rourke F,Vickers K,Upton C,et al.Swallowing and oropharyngeal dysphagia[J].Clin Med,2014,14(2):196-199.

[3] Gallagher R.Swallowing difficulties:a prognostic signpost[J].Can Fam Physician,2011,57(12):1407-1409.

[4] Ettinger RL.The role of the dentist in geriatric palliative care[J].J Am Geriatr Soc,2012,60(2):367-368.

[5] Echevarria IM,Schwoebel A.Development of an intervention model for the prevention of aspiration pneumonia in high-risk patients on a medical-surgical unit[J].Medsurg Nurs,2012,21(5):303-308.

[6] Tanner DC.Lessons from nursing home dysphagia malpractice litigation[J].J Gerontol Nurs,2010,36(3):41-46.

[7] Logemann JA,Curro FA,Pauloski B,et al.Aging effects on oropharyngeal swallow and the role of dental care in oropharyngeal dysphagia[J].Oral Diseases,2013,19:733-737.

[8] Eisenstadt SE.Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults[J].Journal of the American Academy of Nurse Practitioners,2010,22:17-22.

[9] Murray J,Milich A,Ormerod D.Screening for dysphagia[J].Aust Nurs J,2011,18(11):44-46.

[10] Brownlee IA,Aseeri A,Ward C,et al.From gastric aspiration to airway inflammation[J].Monaldi Arch Chest Dis,2010,73(2):54-63.

[11] 茅菲菲,朱群,施小燕.脑卒中后伴发沉默性误吸的危险因素分析及护理对策[J].护理与康复,2014,13(2):111-113.

[12] Cichero JA,Heaton S,Bassett L.Triaging dysphagia:nurse screening for dysphagia in an acute hospital[J].J Clin Nurs,2009,18(11):1649-1659.

[13] Cohen JT,Manor Y.Swallowing disturbance questionnaire for detecting dysphagia[J].Laryngoscope,2011,121(7):1383-1387.

[14] 邹敏,席淑新,吴沛霞.中文版安德森吞咽困难量表的信效度研究[J].中华护理杂志,2013,48(11):1003-1007.

[15] Santamato A,Panza F,Solfrizzi V,et al.Acoustic analysis of swallowing sounds:a new technique for assessing dysphagia[J].J Rehabil Med,2009,41(8):639-645.

[16] Kaindlstorfer A,Pointner R.An appraisal of current dysphagia diagnosis and treatment strategies[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2016,10(8):929-942.

[17] Guo WA,Davidson BA,Ottosen J,et al.Effect of high advanced glycation end-product diet on pulmonary inflammatory response and pulmonary function following gastric aspiration[J].Shock,2012,38(6):677-684.

[18] Davidson BA,Vethanayagam RR,Grimm MJ,et al.NADPH oxidase and Nrf2 regulate gastric aspiration-induced inflammation and acute lung injury[J].J Immunol,2013,190(4):1714-1724.

[19] Troche MS,Sapienza CM,Rosenbek JC.Effects of bolus consistency on timing and safety of swallow in patients with Parkinson's disease[J].Dysphagia,2008,23(1):26-32.

[20] Jang DH,Choi KH,Kim DH,et al.Comparison between the radionuclide salivagram and videofluoroscopic swallowing study methods for evaluating patients with aspiration pneumonia[J].Ann Nucl Med,2013,27:247-252.

[21] 楼巍敏,邢欢,林坚.饮食干预结合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍患者康复的对照研究[J].护理与康复,2016,15(5):413-418.

[22] Sakuma T,Kida I.Relationship between ease of swallowing and deglutition-related muscle activity in various postures[J].J Oral Rehabil,2010,37(8):583-589.

[23] Karagiannis MJ,Chivers L,Karagiannis TC.Effects of oral intake of water in patients with oropharyngeal dysphagia[J].BMC Geriatr,2011,11:9.

[24] Ebihara T,Ebihara S,Yamazaki M,et al.Intensive stepwise method for oral intakeusing a combination of transient receptor potential stimulation and potential stimulation and olfactory stimulation inhibits the incidence of pneumonia in dysphagia older adults[J].The American Geriatrics Society,2010,58(1):196-199.

[25] 陈兴连,温梦玲,李春霞,等.吞咽障碍患者家属参与康复护理方案的研究[J].中华护理杂志,2015,50(11):1308-1312.

[26] Pace CC,McCullough GH.The association between oral microorgansims and aspiration pneumonia in the institutionalized elderly:review and recommendations[J].Dysphagia,2010,25(4):307-322.

[27] Yakiwchuk CA,Bertone M,Ghiabi E,et al.Suction toothbrush use for dependent adults with dysphagia:a pilot examiner blind randomized clinical trial[J].Can J Den Hygiene, 2013,47(1):15-23.

[28] Coker E,Ploeg J,Kaasalainen S,et al.A concept analysis of oral hygiene care in dependent older adults[J].J Adv Nurs,2013,69(10):2360-2371.

[29] Kikutani T,Tamura F,Takahashi Y,et al.A novel rapid oral bacteria detection apparatus for effective oral care to prevent pneumonia[J].Gerodontology,2012,29(2):560-565.

[30] Inoue M.Dysphagia rehabilitation in Japan[J].J Nutr Sci Vitaminol,2015,61(1):72-73.

[31] Nakashima T,Hattori N,Okimoto M,et al.Nicergoline improves dysphagia by upregulating substance P in the elderly[J].Medicine,2011,90(4):279-283.

[32] Shinohara Y,Origasa H.Post-stroke pneumonia prevention by angiotensin-converting enzyme inhibitors:results of a meta-analysis of five studies in Asians[J].Adv Ther,2012,29(10):900-912.

[33] Takatori K,Yoshida R,Horai A,et al.Therapeutic effects of mosapride citrate and lansoprazole for prevention of aspiration pneumonia in patients receiving gastrostomy feeding[J].J Gastroenterol,2013,48(10):1105-1110.

[34] Benati G,Coppola D,Delvecchio S.Staff training effect on the management of patients with dysphagia and dementia in a nursing home[J].Nutritional Therapy&Metabolism,2009,27(2):95-99.

[35] Santos JM,Poland F,Wright D,et al.Medicines administration for residents with dysphagia in care homes:a small scale observational study to improve practice[J].Int J Pharm,2016,512(2):416-421.

[36] Sandhaus S,Zalon ML,Valenti D,et al.Promoting evidence-based dysphagia assessment and management by nurses[J].J Gerontol Nurs,2009,35(6):20-27.

[37] Jomori I,Hoshiyama M.Effects of music therapy on involuntary swallowing[J].Nordic Journal of Music Therapy,2010,19(1):51-62.

[38] Ebihara T,Ebihara S,Maruyama M,et al.A randomized trial of olfactory stimulation using black pepper oil in older people with swallowing dysfunction[J].The American Geriatrics Society,2006,54:1401-1406.

张华芳(1980-)，女，硕士，主管护师，护士长.

2016-12-13

冯志仙，浙江大学国际医院

浙江省医药卫生一般研究计划A类项目基金资助，编号：

R473.59

A

1671-9875(2017)07-0727-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.007

2015KYA098