简析《正体类要》对湖湘张氏正骨学术思想的影响

彭 亮，黄会保，司马雄翼，张 伟，何清湖*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208;2.岳阳市中医医院，湖南 岳阳414000)

简析《正体类要》对湖湘张氏正骨学术思想的影响

彭 亮1，2，黄会保2，司马雄翼2，张 伟2，何清湖1*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208;2.岳阳市中医医院，湖南 岳阳414000)

《正体类要》是我国明代骨科一部卓有成就的重要专著，它对中医骨科学体系的发展有着不可磨灭的贡献，特别是对于骨科辨证用药的内治之法有诸多阐述，对后世伤科的内治有深远的影响。湖湘岳阳张氏正骨学术流派在发展过程中，较多地吸收并结合了《正体类要》重视伤科内治的精髓，并在传承中创新。本文分析《正体类要》对张氏正骨相关学术思想和应用的影响，认为张氏正骨流派在伤科辨证、内用方药等方面继承了《正体类要》重要的理念，逐步形成了张氏正骨气血为先，肝脾肾并重；理术结合，完善骨科体系；辨证论治，创新方药应用；针砭辅助，以达托补之功的学术思想。

《正体类要》；中医骨伤；岳阳张氏正骨

湖湘岳阳张氏正骨流派的发端最早可追溯到湖南岳阳县西塘村张氏家族第十八代族人张元初。张元初，子伯升，清代光绪元年生（1875年），自幼聪慧好学，熟读家传医书，跟随父亲张汉卿行医，深得要领，并传于其子张瑞林，张氏正骨流派传承由此而生。张氏正骨虽形成于民间，但其理论源于《内经》和《难经》经典，形成发展过程中吸收了《外科正宗》《正体类要》《医宗金鉴·正骨心法要旨》等明清时期重要的骨伤相关专著的学术思想和方法，历经五代人的不断完善，形成了独特的以“和”为核心的中医骨伤学术体系[1]。明·薛己《正体类要》论正体主治大法，强调突出气血辨证论治，用药主张以补益气血、注重肝脾肾为主，记载治伤验案之多为骨伤科医案之最[2]。现就《正体类要》对岳阳张氏正骨学术思想的影响作简要分析。

1 气血为先，肝脾肾并重

薛己《正体类要》在骨伤科的学术思想以气血理论为基础，在其临床实践中进一步发挥与运用，具有以下主要见解：主张“气血俱伤以气为先，内伤脏腑以肝为主，次壮脾胃，后补肾命”。

从气血而言，首重气滞血瘀说，薛己认为伤后“肌肉间作痛”者乃“营卫之气滞也”，当行气为先，“用复元通气散”。若“胸腹胀痛，大便不通”，乃“瘀血停滞也，用当归导滞散通之”。

瘀血主肝说是薛己调理脏腑内伤所主推的。跌仆损伤，恶血流内，不分何经，皆以肝为主。强调“肝藏血，属木，生火侮土，肝火既炽，肝血必伤，脾气必虚”，薛己用“清肝养血法”，“则瘀血不致凝滞，肌肉不致遍溃[3]”。

健壮脾胃方面，善用八珍、茯苓以壮脾胃。“因脾胃乃气血生化之源，……外而滋养皮肉筋骨”，“内伤下血作痛，脾胃之气虚也，用补中益气汤。外伤出血作痛，脾肺之气虚也，用八珍汤。……调补脾胃，则无此患矣”。这种强调伤后及时调补脾胃，生肌长肉，益气血生化之源，对损伤修复是非常重要的。

滋补肾命在骨伤病证后期备受薛己推崇。如“跌腰作痛，……气血口衰，面耳黧色”。薛己认为，肾命乃先天之本，且主骨生髓，肾命与筋骨易患伤病和康复关系极其密切，“腰为肾之府，虽曰闪伤，实肾经弱所致”，“若骨骱接而复脱，肝肾虚也，用地黄丸[4]”。

张氏正骨认为，内伤轻者，经络损，内伤重者，脏腑伤，均不离气血，所以气血是内伤的总纲，围绕气血物质基础，强调“气血相和”，通过调理“肝脾肾”三脏气机、补益气血、促进伤愈的作用。肢体通过经络与脏腑相联，尤其与脾胃关系密切，经调理脾胃，充益气血，促进患者恢复，从而达到消除肢体肿痛的目的[5]。故而在治疗上既重视局部施治，又重视脾胃的调理。如临床所见患者四肢乏力、气血虚弱者，尤其注重以健脾养胃汤之类方剂。此外张氏治疗伤科疾病提倡“补益肝肾”，寓补于通，代表方有张氏通痹4号方、张氏接骨3号汤，实现筋骨同治，促进功能恢复，创伤后期，尤重视补益肝肾。张氏正骨根据骨折分期，辨证施治，基本原则可概括为：初期活血化瘀、消肿止痛，中期健脾生新、接骨续筋，后期补益肝肾、强壮筋骨。然而临床实践中，三期治疗需因人而异，并不拘泥。

另外，值得一提的是，从经络系统分析，对损伤所致的经脉损伤，在疗伤恢复期间，张氏正骨尤其注重从“足三阴经”着手进行调理。足三阴经即足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经，正是符合内伤辨证重点。张氏正骨在后期康复和手法推拿上都着重足三阴经的经脉腧穴、经筋皮部的功能促进，汤方药物也注重引经药的配伍使用。足三阴经所连属的肝脾肾也正是张氏正骨辨证施治的重点脏腑所在。

2 “理”“术”结合，完善骨科体系

中医骨伤科的发展存在许多其他中医学科没有的特殊问题[6]，其中很大一方面，是因为在临床应用中，中医学正统辨证论治思想体系与骨折脱位的诊断和整复固定的治疗的指导作用并不像其他科目显著。过去许多的中医骨伤医生过于依赖手法治疗技术，而现代也有许多的中医院中的骨伤医生过于依赖手术接骨，在很多时候忽视了内外相和的整体观念。

薛己在肢体伤于外，则气血伤于内，荣卫及脏腑有所不和等思想指导下，提倡不可单纯依靠手法，认为应当求脉理，审虚实，因症施治。《正体类要》多以治疗软组织损伤的遣方用药经验汇集为主，故在症状的记述和治疗方法上，都与其他骨伤科专书有较为显著的不同，并不归纳描述正骨手法，而是主要讨论内治法，强调辨证论治、理法方药在骨伤病中的正确运用。

从另一个角度，也有人妄加推测，认为薛己对整复骨折脱位者持轻视态度，认为其是粗工之事，从某种程度上反映了封建士大夫对“术”的歧视，同时也反映出中医发展过程中，往往注重看不见的“理”，而相对轻视看得见的“术”。然而大多数学者认为薛己的本意并非如此。

张氏正骨认为薛己在《正体类要》里是意图强调“理”与“术”必须相互为用的。故在张氏正骨发展过程中，以“和”为核心的学术思想，将中医整体观念，辨证论治之“理”与手法技术、内治方药之“术”有机地结合起来，应用于临床治疗中，取得了传统骨伤学科思维方法上的创新，大幅地提升伤科疾病治疗和康复效果。并且手法技术与内治方药，一动一静，动静结合，相得益彰，也很好地体现了张氏正骨“和”的学术思想。

3 辨证论治，创新方药应用

薛己在《正体类要》中提出了“伤诸外必损诸内”的见解，虽似与《内经》“有诸内必形诸外”的观点有别，但都说明了“内”与“外”的密切联系。即《正体类要》序中所言：“肢体损于外，则气血伤于内...脏腑由之不和”。对《正体类要》遣方用药特点进行分析，不难发现薛己在书中所列的损伤内症以虚证居多。在其医案中，用补法者27条，攻补兼施者10条，施用攻法者12条，而观其所用方剂，以平补之剂为多。并且在“攻”的同时，清肝注意养血，下瘀不忘健脾，并提出了“预补脾胃”的观点，具有驱邪不忘扶正的特点。目前，骨伤科临床中多用的“行气活血法、攻下逐瘀法”都十分注重体质、气血、脾胃的强弱，且有慎用、禁用的顾忌，这与薛氏重视正气的观点是一脉相承的[7]。

受《正体类要》的影响，岳阳张氏正骨张瑞林先生对内服药剂的辨证使用极为重视，一直教导其传人：外损的同时应该认识到内伤的存在。例如撞击受伤而致肋骨骨折的患者，有可能伴发气胸等肺系受损的症状；从高空坠落，骶尾骨骨折或脊柱压缩性骨折的患者，常常会伴有消化系统功能紊乱等内脏问题；即使轻度的软组织扭挫伤，也常由于气血耗伤，而出现气虚血亏的全身不适。所以张氏骨伤认为外伤骨折这不仅是运动系统的损伤，多数患者会有脏腑受损、气滞血瘀的内伤存在，所以必须依托中医整体观念和辨证论治来全面地考虑患者的救治。这不但是来源于中医经典的理论，同时也符合现代中医骨伤基础研究，与现代医学认为创伤可引起重要器官的功能变化，严重创伤可引起多系统、多脏器功能衰竭相一致[8]。

张氏正骨在临床一直坚持辨证地应用骨科经典汤方，如《正体类要》中的八珍汤、复元通气散等，总体以补益气血、顾护肝脾肾为先。并基于流派传人们经验不断积累总结，创制了张氏补肾壮骨方、张氏镇痛丸、张氏接骨丸、张氏通痹方及张氏补肾壮骨酒。如张氏补肾壮骨方，方中用鹿角胶、淫羊藿、菟丝子、补骨脂、肉苁蓉补肾填精，熟地黄、山茱萸滋肾益肝，山药、茯苓健脾渗湿，当归、续断、三七、牛膝、桃仁活血祛瘀通经，并佐以附子助阳，常用于肾虚骨萎、骨质疏松、老年骨折、腰腿疼痛、儿童发育迟缓等症，是以补益肾气为主，调理肝脾为辅，活血通经以壮骨的特色方药。另外还有张氏镇痛丸，益气养血、疏风通络、散寒止痛，主要用于颈椎病、肩周炎等痹症中证见风寒为甚者；张氏通痹方，益气补血、祛风除湿、通经活络，主要用于骨性关节炎、腰突症等痹症中证见气虚湿盛者。

4 针砭辅助，以达托补之功

薛己不但善用汤药，并且重视针砭。《正体类要》记载砭治案十八则，运用上多有独到之处，贯穿了针砭、托补相结合的原则。创伤瘀而成脓，先以针砭以通其经络，而后以药物调补。这种针砭、托补相结合的治法，是疡科消托补原则的发展运用[9]。张氏正骨在实践运用中一直将针灸推拿技术作为其学术体系的重要部分，在探讨将针灸推拿技术应用到骨伤疾病的治疗和康复中做了大量的尝试。针灸法能消除紧张痉挛的软组织，活血化瘀，减轻软组织炎症，使得软组织水肿得以消除，减少多种因素对神经的激惹，增大动脉血流量和速度[10]。例如岳阳张氏正骨流派将针灸缪刺之法、推拿点穴、踩跷技术等应用于骨科，并发展出张氏筋膜松解针、筋膜松解锤。这些技术对创伤愈合及功能康复具有显著疗效。

当代中医各个骨伤学术流派大约形成于明清以后，大部分继承了以蔺道人、薛己为代表的医家的学术思想，总结凝练了明清以来的几千年的中医骨伤诊治经验，并以此为基础，结合民间技术发展地方特色，不断发展充实，接受临床检验，虽有些流派并不十分完善，但基本上形成了具有各家传承特色的中医骨伤科学术流派[11]。通过分析，不难发现古典医籍对现代中医流派的影响至深。经典专著对于流派的发展起到了奠基作用，可以被看成各大流派发生发展的重要依据，分析古医籍对中医学术流派的影响有重要意义。正体者，正身体失当之部位，是中医骨伤的别称，薛己的《正体类要》是继唐代蔺道人《仙授理伤继断秘方》中医骨伤科的又一重要著作，也是一本相对比较特殊的伤科专著，集中体现了明代在骨伤治疗思想上的又一进展，被称为是我国第一部内伤专著。因为它有别于其他以手法技术为重点的伤科典籍，而注重内伤辨治，且有论有治，其辨证施治之法为后世推崇。在辨证上，薛己求脉理，审虚实；在脏腑上，尤重肝脾肾三脏。于是总结有理肝化痛、壮脾健胃、滋补肾命的要点[12]。秉承《正体类要》之旨，湖湘张氏正骨认为：伤科病证必然引起体内经络、气血的运行紊乱，从而使脏腑功能失调。以此观念为指导，张氏在发展过程中一直以“气血”为先，注重调理肝脾肾三脏，强调足三阴经并重；以“辨证论治”为要，结合现代中医经验应用汤方并创新；将针推相关技术作为其体系的重要部分，结合应用“理”与“术”，推进完善张氏正骨以“和”为核心的骨伤学术体系。

[1]张 伟,彭 亮,黄会保.试论岳阳张氏正骨学术思想的“和”文化内涵[J].湖南中医杂志,2015,31（11）：8-9.

[2]明·薛己.正体类要[M].北京：人民卫生出版社,2006.

[3]杨友发.《正体类要》脏腑内治特色探讨[J].中医正骨,1994,6(4);40.

[4]石 瑛,詹红生.从《正体类要》看石印玉教授治伤思路[J].同济大学学报(医学版),2012,33（2）：122-124.

[5]黄会保,陈辉明,彭 亮.岳阳张氏正骨气血理论之以气为先.湖南中医药大学学报,2016,36(1);47-48.

[6]夏 铂.中医骨伤科技术发展史论[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学,2010.

[7]李 禾,黄 枫.从《正体类要》看薛己的治伤用药特点[J].广州中医药大学学报,1996,13（3）：94-96.

[8]司马雄翼,黄会保,张婉妮.张氏正骨精粹[M].北京：华夏出版社,2015：5-8.

[9]杨义靖,斑秀文,韦贵康,等.从《正体类要》看薛己的伤科学术思想[J].中医正骨,1992（1）：31.

[10]王 健,孙 胜,杨传东,等.保守治疗颈性眩晕的研究进展[J].现代生物医学进展,2016,16（7）：1354-1357.

[11]黎 立.当代中医骨伤科流派研究[D].济南：山东中医药大学,2009.

[12]杨友发.《正体类要》脏腑内治特色探讨[J].中医正骨,1994,6（4）：40.

（本文编辑 贺慧娥）

Brief Analysis of Classification and Treatment of Traumatic Diseases on Hunan Zhang's Orthopedic Academic School

PENG Liang1,2,HUANG Huibao2,SIMA Xiongyi2,ZHANG Wei2,HE Qinhu1*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Yueyang City Hospital of TCM,Yueyang,Hunan 414000,China)

The"Zheng Ti Lei Yao",Classification and Treatment of Traumatic Diseases,is an important representative book of orthopedics in Ming Dynasty.It has an indelible contribution to promote the development of the Chinese orthopedics system,especially in the aspect of medicine using for orthopedics diseases.Hunan Zhang's Orthopedic Academic School constantly absorbed and combined the essences ofClassification and TreatmentofTraumatic Diseases in the process of development,and on its basis of inheriting embodies the innovation.This article analyzed the impacts of Classification and Treatment of Traumatic Diseases on the Hunan Zhang's Orthopedic Academic School about related academic ideas and practical application.Gradually,Zhang's Orthopedic Academic School inherited the important academic thought of the Classification and Treatment of Traumatic Diseases mainly in the aspects of diagnoses and the internal using of the prescriptions.

Classification and Treatment of Traumatic Diseases;orthopedics of Chinese medicine;Yueyang Zhang's Orthopedic Academic School;academic thoughts

R274

A

doi：10.3969/j.issn.1674－070X.2017.06.010

本文引用：彭 亮，黄会保，司马雄翼，张 伟，何清湖.简析《正体类要》对湖湘张氏正骨学术思想的影响[J].湖南中医药大学学报，2017,37（6）：618-620.

2016-09-09

国家中医药管理局“岳阳张氏正骨学术流派传承工作室”建设项目（LP0118052）。

彭 亮，男，副教授，主要从事针灸、推拿、康复及岳阳张氏正骨学术流派传承工作。

* 何清湖,男，教授，博士研究生导师，E-mail：hqh1111@tom.com。